血液透析与腹膜透析患者的血清钙、磷与全段甲状旁腺激素水平比较

冯韵霖,陈瑾，杨帆,李贵森,陈秀玲

(1.四川省人民医院肾内科，四川成都610072；2.电子科技大学附属医学院，四川成都610072；3.广元市第一人民医院，四川广元628000)

血液透析与腹膜透析患者的血清钙、磷与全段甲状旁腺激素水平比较

冯韵霖1,2,陈瑾1,2，杨帆3,李贵森1,2,陈秀玲1,2

(1.四川省人民医院肾内科，四川成都610072；2.电子科技大学附属医学院，四川成都610072；3.广元市第一人民医院，四川广元628000)

目的慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD患者的常见并发症。关于CKD-MBD的现有数据重点关注血液透析（HD）患者。关于中国腹膜透析（PD）患者中CKD-MBD的研究极少，尤其缺乏大样本对比性研究。我们希望比较HD和PD的CKD-MBD相关参数。方法收集本单位定期HD和PD患者的人口统计学资料。对于PD患者，采集空腹血标本及前1天全部尿液和透析液。对于HD患者，采集1周第1次透析前后血标本。测定标本的生化全套。计算CKD-MBD各相关指标达到KDIGO指南目标的患者百分数。比较两组间各变量差异。结果入选499例患者，包括140例PD患者和359例HD患者。PD组血清磷（P）显著更低，血清钙（Ca）及全段甲状旁腺激素（iPTH）水平与HD组类似。PD组中P达标患者更多（HD组44.2%，PD组50.3%，P＜0.01）。相比之下，HD组中透析充分性达标患者更多（HD组88.5%，PD组58.7%，P＜0.01）。结论本研究结果表明PD患者血清P控制优于HD患者，而HD患者的透析充分性优于PD患者。

钙；磷；全段甲状旁腺激素；血液透析；腹膜透析

慢性肾脏病（CKD）已成为社会医疗体系的沉重负担。中国流行病学数据表明成年人CKD患病率达10.8%[1]。慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD患者的常见并发症，随肾功能恶化逐渐加重。这也是终末期肾病（ESRD）患者不良结局的主要原因之一，极大影响该人群的生活质量[2-3]。如何提高CKD-MBD诊治是医务人员与患者共同关心的问题。

现有CKD-MBD数据主要关注血液透析（HD）患者。理论上，由于腹膜透析（PD）相比HD的优势，PD患者中CKD-MBD患病率应不同于HD患者。这些优势包括持续清除尿毒症毒素、对残余肾功能保护更好等。一些小样本研究显示PD患者血清钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平相对稳定[4-5]。但目前关于中国PD患者中CKD-MBD的研究极少，尤其缺乏同时研究PD与HD患者中CKD-MBD相关参数的大样本研究。我们希望通过本研究比较HD与PD的CKD-MBD相关参数，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料入选2014年7月～2014年12月期间在本机构进行规律PD或HD治疗达3个月以上患者。PD组患者每天进行3～5次治疗，每次使用2 000 mL 1.5%或25%低钙透析液（Baxter）。这些患者每个月就诊1次，根据透析充分性适当调整PD方案。HD组患者每周进行3次治疗，每次4小时，使用低分子肝素抗凝。血流量设定为250～300 mL/min。排除标准包括该期间影响患者健康状态或治疗的疾病情况，例如感染、血管通路障碍等。所有入组受试者均提供书面知情同意。方案已经过本单位伦理委员会批准。

1.2 临床与生化评价人口统计学数据包括参加研究时年龄（岁）、性别、原发肾脏病诊断与透析时间（月）。对于PD患者，采集空腹血标本及前24小时内全部尿液和全部透析。测量尿量以及24小时尿液与透析液中尿素氮(BUN，mmol/L)肌酐(Cr，umol/L)浓度，测定血清标本生化全套。对于HD患者，在1周第1次HD治疗前后采集血清标本。测量透析前血清标本的生化全套与透析后血清标本BUN。所有标本均在采样后30 min内储存在-80℃直至测量。生化全套在本机构中心实验室测定，包括BUN、Cr、白蛋白(ALB，g/L)、总蛋白(TP，g/L)、钙(Ca，mmol/L)、磷(P，mmol/L)、碱性磷酸酶(ALP，mmol/L)和iPTH(iPTH，pg/mL)。计算校正钙浓度(cCa，mmol/L)7,8。计算根据KDIGO指南3Ca、P、iPTH和Kt/V达标的患者百分数。

1.3 统计学方法对所有变量进行描述性统计（对正态连续变量为“x±s”，对非正态连续变量为中位数值与范围，对分类变量为频率）。比较两组间变量，连续变量采用Studentt检验，二分变量采用卡方检验。3组或以上分组的变量比较采用ANOVA检验。之后利用Logistical回归模型识别危险因素。所有数据均采用SPSS 17.0版(SPSS,Chicago, IL,USA)完成。绘图采用GraphPad Prism 5.0版(Graph-Pad Software,La Jolla,CA,USA)。所有统计检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学数据与实验室检查共入选499例患者，其中140例PD患者和359例HD患者。HD患者年龄显著大于PD患者（P＜0.05），透析时间也更长（P＜0.05）。两组性别组成比较差异无统计学意义。PD组患者的BUN、Cr、ALB、TP和P水平更低（P＜0.05）。两组cCa和iPTH水平比较差异无统计学意义。见表1。

表1 人口统计学数据与实验室检查结果Table 1 Demographic and lab investigation results

2.2 治疗效果PD组中血清P达到KDIGO目标的患者比例显著高于HD组（HD组44.2，PD组50.3，P＜0.001）。相比之下，HD组中Kt/V达到KDIGO目标的患者百分数显著高于PD组（HD组88.5%，PD组58.7%，P＜0.001）。但Ca和iPTH达标情况比较差异无统计学意义。见表2、图1。

3 讨论

据我们了解，这是目前最大样本量比较中国HD与PD患者中血清Ca、P和iPTH水平差异的研究。研究结果表明PD患者的血清P控制优于HD患者，但HD患者的透析充分性优于PD患者。

表2 两组中Ca、P、iPTH和Kt/V达到KDIGO目标的患者人数Table 2 Numbers of patients who had reached KDIGO targets of Ca, P,iPTH and Kt/V in the 2 groups

规律性HD和PD是治疗终末期肾病（ESRD）患者的2种主要途径。相比HD，PD具有持续清除尿毒症毒素与水分的优势。一些小样本研究表明PD患者的血清Ca、P和iPTH控制更佳[4,7-9]。本研究中，PD组血清P水平显著低于HD组（PD组（1.5±0.5）mmol/L，HD组（1.7±0.6）mmol/L）（P＜0.001)。PD组中P达标患者的百分数也更高（PD组50.3%，HD组44.2%）（P＜0.001）。这些结果均表明PD患者的血清P控制更佳，与既往报道一致。但相比既往报道[8-9]，本研究中iPTH水平无显著差异。可能原因包括：（1）总体研究人群中PD患者比HD患者少；（2）PD患者的总体透析时间更短，可能造成差异不够明显。

图1 Ca、P、iPTH和Kt/V达到KDIGO目标的PD患者百分数Figure 1 Percentages of patients who had reached KDIGO targets of Ca,P,iPTH and Kt/V

我们认为PD组中血清P水平显著更低和P达标患者百分数显著更高有2项主要原因。首先，矿物质的清除极大程度上取决于HD中透析膜与PD中腹膜的特征[8]。既往理论表明腹膜对小分子与中分子物质均具有通透性[10]。相比之下，规律性HD对清除血P不那么有效。目前认为PD能清除更多P，即使与高通量HD相比也如此[11]。HD中，增加P清除的最有效方式是延长每次治疗时间和增加透析频率[11]，二者均难以实现，在欠发达地区尤其如此。因此，PD更有利于清除ESRD患者体内多余的P。其次，根据我们的观察结果，PD患者的食欲及营养状态不及HD患者，可能系腹腔内液体导致腹压升高，可能导致PD患者有饱腹感，因而进食更少所致。患者蛋白质摄入越少，血清P水平更低[12]。

本研究有一定局限之处。首先，这是一项单中心横断面研究，缺乏预后数据，因此无法分析PD和HD对透析患者结局的影响。其次，由于经济原因，相当一部分患者未进行评价钙磷代谢紊乱的重要检查，例如超声心动图、胸片、骨密度检查等。长期随访的更长期多中心研究能为我们提供更多关于不同透析途径对中国ESRD患者CKD-MBD影响的信息。

本研究结果表明PD患者血清P控制优于HD患者，而HD患者的透析充分性优于PD患者。

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Comparison of serum calcium,phosphate and intact parathyroid hormone in Chinese hemodialysis and peritoneal dialysis populations

Feng Yun-lin1,2,Chen Jin1,2,Yang Fan3,Li Gui-sen1,2,Chen Xiu-ling1,2
（1.Nephrology Division,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan, 610072,China;2.School of Mecicine UESTC,Chengdu,Scihuan,610054,China;3.The First People’s Hospital of Guangyuan, Guangyuan,Sichuan,628000,China）

Objective Chronic kidney disease mineral and bone disorder(CKD-MBD)is a common complication in CKD patients.The available data on CKD-MBD mainly focuses on hemodialysis(HD)patients.There are few such studies in Chinese peritoneal dialysis(PD)population,especially large scaled comparative studies.We aimed to compare the impact of HD and PD on CKD-MBD related parameters in end stage renal disease patients.Methods We collected demographic data of regular HD and PD patients in our hospital.For PD patients,fasting serum samples and total urine and total dialysate in the previous 24 hours were collected.We measured urine volume as well as urea nitrogen and creatinine concentrations of 24-hour urine and dialysate samples,and biochemical panel of serum samples.For HD patients,serum samples were obtained immediately before and after the first HD session of a week.Biochemical panel of pre-dialysis serum sample and BUN of post-dialysis serum sample were measured. The percentages of patients who had reached targets of Ca,P,iPTH and Kt/V set by KDIGO guideline were calculated.Results 499 patients were enrolled,including 140 PD patients and 359 HD patients.Serum phosphate is significantly lower in PD group and serum cCa and iPTH were comparable between the twp groups.The proportion of patients who had reached KDIGO target of P was significantly higher in PD group than that in HD group(44.2 in HD vs.50.3 in PD,P＜0.001).In contrast,the percentage of patients who had reached KDIGO target of Kt/V was significantly higher in HD group than that in PD group(88.5%in HD vs.58.7%in PD,P＜0.001).Conclusion Our results indicated PD patients have better control of serum phosphate than HD patients,while HD patients had better dialysis adequacy outcome than PD patients.

Calcium;Phosphate;Intact parathyroid hormone;Hemodialysis;Peritoneal dialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.007

冯韵霖，E-mail：39363271@qq.com