经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的疗效（附102例报告）

李辉，黄河

（安徽省儿童医院 小儿普外科，安徽 合肥 230051）

经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的疗效（附102例报告）

李辉，黄河

（安徽省儿童医院 小儿普外科，安徽 合肥 230051）

目的 探讨经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的可靠性、优点及注意事项。方法回顾性分析该院2015年4月-2016年6月完成的102例经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的临床资料，对其治疗过程、方法、经验进行总结。结果102例均系腹股沟斜疝患儿，单侧84例，双侧18例；单侧病例中，术中发现24例对侧存在隐匿性疝；手术时间单侧（16.17±8.23） min，双侧（23.68±9.72） min；所有患者术后1 d出院，切口美观；术后阴囊或阴唇无肿胀，无血肿，无粘连性肠梗阻；随访6～20个月无复发。结论经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术是安全、可靠、有效的，具有切口美观、创伤小、恢复快、对技术及器械要求低和容易掌握等优点，值得推广。

儿童；腹股沟斜疝；腹腔镜；单部位；高位结扎术

腹股沟斜疝是小儿最常见的外科疾病，发生率约为0.8%～4.4%[1]。小儿外环口狭窄，腹股沟管短，而且小儿易哭闹，活动量大，引起腹腔压力升高，造成斜疝嵌顿，男孩和女孩嵌顿率相似，约为12.0%～17.0%[2]。嵌顿后，如不及时处理，易出现睾丸或卵巢及肠管等不同程度的损坏，甚至坏死。因此，及时治疗十分关键。由于小儿的生理特点，只需进行疝囊高位结扎即可根治。以往多采用下腹横纹切口手术，手术方法已很成熟。腹腔镜手术具有传统手术不可比拟的优点[3]，近年来，已在各家医院推广，方法有多种，有双孔腹腔镜、经脐单孔腹腔镜和腹腔镜下雪橇针缝合等。现将本院2015年4月-2016年6月完成的102例经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的临床资料报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共102例患儿。其中，男85例，女17例；单侧84例（右侧62例，左侧22例），双侧18例；年龄（3.17±1.46）岁；就诊时发病时间（14.21±9.31）个月。临床表现：腹股沟区可复性包块，哭闹及剧烈活动时明显，安静平卧后可自行消失。体格检查：患儿剧烈哭闹或活动后，患侧腹股沟区可触及包块，部分患儿的包块延续至阴囊或阴唇。辅助检查：B超提示患侧腹股沟区、阴囊或阴唇内可见肠管样或网膜样物，与腹腔相连续。

所有患儿术前一般情况良好，无急、慢性呼吸道感染，无心、肺功能不全，无营养不良。

1.2 手术方法

麻醉平稳后，头低脚高位，纵切脐环，长约1.0 cm，逐层进腹放入5 mm Trocar，置入腹腔镜，进气建立二氧化碳CO2气腹（压力8～12 mmHg），于脐部切口内5 mm Trocar旁穿刺置入3 mm Trocar，插入抓钳。3-0涤纶编织线对折后，两线头端同时自9号针头针尖处穿入针芯，并自针尾穿出，针尖处对折点处露出少许线圈，7号丝线自对折的圈内穿过约1.5 cm后，收紧针尾的涤纶编织线，卡住7号线，备缝合用。腹腔镜直视下，带线针头自患侧内环口顶点上方腹壁穿刺至腹膜外，腹膜外于内环口内侧潜行穿刺半圈达其后壁，穿破腹膜进入腹腔（缝合时注意避开血管、精索及输精管，以免将其刺伤或结扎），抓钳自涤纶编织线的线圈内拉出7号丝线（注意勿将涤纶编织线圈完全拉入针芯内），缓慢退针至内环口前壁腹膜外，同法潜行穿刺内环口外侧半圈至内环口后壁原穿刺入腹腔处，用抓钳将原内侧缝入腹腔的7号丝线线头拉入针尖处涤纶编织线对折的线圈内，收紧针尾处涤纶编织线，使线圈重新卡住7号丝线后，退针将其带出腹腔，最终使内环口腹膜外被丝线完全环绕，腹腔镜下证实内环口结扎确切，挤压排出疝囊内气体，收紧7号丝线，打结后剪断（若发现一次结扎不可靠，可同法缝合后再次结扎），观察对侧内环口有无闭合，有无隐匿性斜疝，若有，行相同处理。最后分层缝合脐部Trocar孔，皮肤采用生物胶粘合。具体手术步骤见附图。

2 结果

附图 手术步骤Attached fig. The surgical steps

102例病例均在腹腔镜下完成手术，只有脐部一个切口，单侧病例中，术中发现24例对侧存在隐匿性疝，手术时间单侧（16.17±8.23）min，双侧（23.68±9.72） min；21例患儿因疝囊较大，内环口松弛，于第一道结扎线上方0.3 cm同法结扎第二道；2例术中损伤腹壁下血管，出现血肿，压迫并收紧结扎线后出血停止，1例损伤精索血管，少许渗血，停气腹，于出血处上方压迫腹壁后，出血停止；所有患儿术后1 d全部出院，恢复良好，切口美观，一期愈合；术后无皮下气肿；阴囊或阴唇无肿胀，无血肿；无粘连性肠梗阻；随访6～20个月无复发。

3 讨论

患有腹股沟斜疝的小儿年龄超过6个月，应及时手术[4]。传统手术创伤大，易损伤输精管、精索血管、提睾肌，有引起医源性隐睾的概率，甚至会影响生育功能[5]。目前，腹腔镜疝囊高位结术已成为各家医院的首选术式。其术式有多种[6-8]，主要有以下几种：①脐部单孔腹腔镜，疝针或雪橇针腹膜外缝合；②双孔腹腔镜，单手腹腔内缝合；③双孔腹腔镜，抓钳辅助下，硬膜外穿刺针或9号针头腹膜外缝合。但以上的方法都有一定的缺点，第一种方法，疝针或雪橇针直径均较大，穿刺时，需先行做一小切口，创伤相对较大，而且没有抓钳配合，单手缝合有一定的难度，特别是碰到疝囊较大，内环口松弛、褶皱的患儿，对于腹腔镜技术刚开展的医疗机构，难度更大[9]；第二种方法多了一个Trocar，而且腹腔镜下单手缝合难度较大；第三种方法，虽然抓钳辅助下操作相对容易，但多了一个Trocar口，就多了一个伤口。因此，笔者在熟练进行双孔腹腔镜疝囊高位结扎术的基础上进行改良[10]，进行经脐单部位双孔腹腔镜手术。

3.1 经脐单部位双孔腹腔镜相比其他腹腔镜疝囊高位结扎术的优点及缺点

3.1.1 优点 ①仅有脐部一个小切口和内环口体表投影处一个针眼，创伤更小，几乎可以做到腹部无瘢痕。国内专家认为经脐单部位腹腔镜手术是对传统腹腔镜手术的革新[11]；②器械要求简单，9号针头几乎不需要成本，既节约了费用，也利于推广[12]；③笔者早期曾尝试过7号及12号针头，发现7号针头较细，较锐利，较软，不易同时穿入两根3-0涤纶编织线，操作时创伤大且易变形；12号针头较粗，穿刺点伤口大，缝合时稍显费力。而9号针头可正好穿入两根3-0涤纶编织线，操作时创伤小且不易变形，可快速地在腹膜外缝合，精准地避开输精管及精索血管；④笔者也尝试使用疝针在单孔腹腔镜下手术，发现即使对腹腔镜操作非常熟练的医生，经过了反复练习，碰到腹膜外脂肪肥厚、疝囊较大、内环口松弛、褶皱的病例，离开抓钳的辅助，操作仍相对困难。而单部位双孔，有抓钳辅助，缝合、操作更更容易，经过简单的练习即可掌握；⑤没有抓钳的辅助，探查时，有可能会遗漏较小的隐匿疝，特别是局部皱褶较大，内环口被遮盖的患儿，笔者使用抓钳展开褶皱，可避免此种情况的发生；⑥有些腹腔镜操作，两次缝合穿刺进针不在皮下同一腔隙内，打结后，将腹壁下组织也打入线结内，形成较大的张力，术后有一定的疼痛感，而且可能引起皮肤凹陷，严重时会引起线结反应、感染。笔者使用9号针头穿涤纶编织线带7号线缝合，两次缝合，针在同一皮下间隙，避免了此种情况的发生；⑦单孔法，无抓钳辅助，无法牵拉结扎处检查，会出现不能发现未扎紧的情况，留下复发的风险，经脐单部位法可用抓钳进行检查。

3.1.2 缺点 单部位双孔腹腔镜也有一定的缺点，5 mm及3 mm Trocar均自脐部置入，位置相邻，操作时出现“筷子效应”，对于初学者，往往非常别扭，但经过反复练习，可熟练操作。

3.2 经脐单部位双孔腹腔镜疝囊高位结扎术的注意事项

（1）由于经脐单部位双孔法较传统两孔法操作难度稍大，笔者建议先练习传统两孔法，熟练后再进行单部位双孔法。

（2）两个Trocar都在一个切口内，势必引起一定程度的“筷子效应”。笔者通过反复练习得出经验：开放式放入Trocar，两个Trocar分别自脐部切口深部两侧置入，充分利用切口下方腔隙，让两个Trocar之间有一定的距离。也就是说虽然外表是一个切口，但在切口以下却是两个孔隙，使两个Trocar之间形成一定的距离，一定的角度。

（3）9号针头锐利，缝合初期，不熟练时，有损伤周围血管等组织的风险，本研究中，2例损伤腹壁下血管，1例损伤精索血管，后期笔者对针头稍作加工，让其变钝，减少了这种风险。

（4）自内环口上方进针，先用手指定点，尽量在内环口中央进针，如果偏离较大，在缝合对侧半圈腹膜时，会因反角较大而带来困难，甚至造成针头变形。

（5）进针深度要至腹膜外深层紧贴腹膜，如进针较浅，会将周围组织甚至肌层结扎在内，引起张力较大，后期荷包易松开，造成复发；结扎过多的肌层组织也会增加术后的疼痛[13]。

（6）缝合时尽量避免反复刺穿腹膜，形成跳跃式缝合，使荷包留下间隙，增加复发的风险，这种现象在疝较大，腹膜皱褶较多的患儿尤其容易发生[14]。

（7）应在内环口上方0.5 cm缝合，做到高位结扎，牵拉内环口腹膜时，切勿将疝囊提至腹腔缝合，以免大疝变小疝。

（8）内侧半缝合时，注意将针尖挑高，观察针尖走向，勿将针尖向下，损伤髂血管和精索血管。

（9）避免钳夹输精管，缝合到输精管附近时，应自输精管与腹膜之间穿过，切勿将输精管结扎在内，如果在输精管处缝合困难，可在输精管内侧1 mm左右穿破腹膜进入腹腔，再在输精管外侧1 mm穿破腹膜出腹腔，将输精管旷置在结扎环外。本院曾报道腹腔镜疝囊高位结扎术时，应注意保护输精管，避免引起输精管医源性损伤导致不育[15]。

（10）缝合内侧半与外侧半后，在内环口底部穿刺入腹腔处应尽量在同一地点，勿留间隙，以免造成复发。

（11）结扎完毕后，抓钳适度牵拉结扎处，检查有无松脱；探查对侧有无隐匿疝，也应牵拉内环组织，防止小疝遗漏；未闭合的内环口存在将来出现临床腹股沟斜疝的可能（异时疝），应同时结扎[16-17]。

（12）切口下方有两个腔隙，缝合脐环时要确切。

3.3 腹腔镜疝囊高位结扎术中的问题

无论何种腹腔镜疝囊高位结扎术都在输精管附近留下了不可吸收的丝线，这些丝线将来是否会引起组织反应，造成输精管瘢痕化、粘连、堵塞，而输精管的粘连、堵塞是引起男性不育的原因之一[18]。目前，国内外针对这方面，缺乏权威的研究与报道，值得思考。

综上所述，经脐单部位双孔腹腔镜疝囊高位结扎术创伤更小、恢复快、结扎确切、可以做到几乎无瘢痕，对技术及器械要求低，容易掌握，值得推广；但术前应积极练习，掌握操作要点。

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（彭薇 编辑）

Trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation in children (102 cases)

Hui Li, He Huang
(Department of Pediatric Surgery, Anhui Provincial Children’s Hospital, Hefei, Anhui 230051, China)

ObjectiveTo explore the reliability, advantages and precautions of trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation in children.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 102 patients of trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation from April 2015 to June 2016, then summarize the treatment process, method and experience.ResultsAll 102 cases of children with inguinal hernia, 84 cases of unilateral, bilateral in 18 cases. Unilateral cases, found in 24 cases of lateral occult hernia.Operation time: one side (16.17 ± 8.23) min, bilateral (23.68 ± 9.72) min. All the patients were discharged after 1 d,and the incision was beautiful. There was no swelling in the scrotum or labia, no hematoma, no adhesive intestinal obstruction, and followed up from 6～20 months without recurrence.ConclusionIt is safe, reliable and effective to treat inguinal hernia in children with trans-umbilical single site double-ports laparoscopy hernia sac high ligation.It has advantages such as beautiful incision, small trauma, quick recovery, low requirements on technology and equipment, easy to grasp.

children; inguinal hernia; laparoscopy; single site; high ligation

R656.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.022

1007-1989（2017）07-0104-05

2016-12-26