内镜黏膜下剥离术治疗巨大结直肠侧向发育型肿瘤的临床研究

王华秀，练晶晶，陈世耀，周平红，徐美东，钟芸诗，张轶群，陈巍峰

（1.福建省晋江市医院 消化内科，福建 晋江 362200；2.复旦大学附属中山医院 内镜中心，上海 200032）

内镜黏膜下剥离术治疗巨大结直肠侧向发育型肿瘤的临床研究

王华秀1，练晶晶2，陈世耀2，周平红2，徐美东2，钟芸诗2，张轶群2，陈巍峰2

（1.福建省晋江市医院 消化内科，福建 晋江 362200；2.复旦大学附属中山医院 内镜中心，上海 200032）

目的 评价内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗巨大结直肠侧向发育型肿瘤（LST）中的疗效和安全性。方法对150例病灶直径＞4 cm的结直肠LST的临床资料进行回顾性总结，分析LST形态分型、部位、病理结果、整块切除率、完全切除率和并发症。结果150例患者中，颗粒型87例（58.0%），非颗粒型63例（42.0%）。部位分别为直肠109例（72.7%），乙状结肠13例（8.7%），降结肠5例（3.3%），横结肠8例（5.3%），升结肠13例（8.7%），盲肠2例（1.3%）。低级别上皮内瘤变23例，高级别上皮内瘤变104例，黏膜内癌7例，黏膜下癌16例。整块切除率为92.7%（139/150），完全切除率89.3%（134/150）。术中出血8.0%（12/150），术后出血1.3%（2/150），穿孔率为2.0%（3/150），术后狭窄2.0%（3/150）。结论非颗粒型巨大结直肠LST恶变率大。ESD治疗巨大结直肠LST是安全有效的。

结直肠肿瘤；侧向发育型肿瘤；内镜黏膜下剥离术

结直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）是指直径＞1 cm，以侧向生长而非垂直生长为特点的一类特殊的黏膜来源的结肠平坦型病变，由日本KUDO[1]报道。随着内镜器械、诊断技术及内镜医师认识水平的提高，LST临床检出率明显提高。目前LST治疗方法包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下分片黏膜切除术（endoscopic piece mucosal resection，EPMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等，EMR多用于＜2 cm的结直肠病变，对于≥2 cm时，整块切除率极低，仅为19.9%～30.7%[2-3]；而EPMR存在无法获得完整标本及易残留及复发的缺点。ESD可大块完整切除病灶并为病理提供完整标本，已成为上消化道癌前病变和早癌的标准治疗方法[4]。但结肠的解剖因素如肠壁菲薄、部分肠段游离、肠腔操作空间小的解剖因素决定其操作难度明显大于上消化道ESD；同时肿瘤大小、疤痕改变等亦增加ESD难度，成为困难ESD的重要因素[5-6]。对于结直肠巨大肿瘤ESD操作的可行性，国外已行相关报道[7]，但国内结直肠ESD发展极不均衡，目前尚无大样本病例的相关报道。本研究收集2010年5月-2016年5月收治的150例直径＞4 cm的结直肠LST患者的资料，探讨ESD对巨大结直肠LST的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年5月-2016年5月复旦大学附属中山医院内镜中心收治病灶直径＞4 cm的LST患者150例。其中，男84例，女66例，年龄28～89岁，平均（64.4±10.9）岁。内镜下大体形态特征包括颗粒型和非颗粒型。患者均于术前签署知情同意书，告知ESD治疗可能获得的收益及风险。长期口服抗凝药或抗血小板药物患者，在相关科室评估停药风险后，术前及术后均停用相关药物1周。

1.2 治疗器械

Olympus公司CF H260或PCF Q260肠镜，德国ERBE公司海博刀、氩气刀设备及VIO200 D高频电切装置；NM-400L-0423注射针、ASM-1-S圈套器、南京微创止血夹、FD-410LR热活检钳、KD-620LR Hook刀、KD-611L IT刀、CO2气泵。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前完善常规实验室检查，排除禁忌。术前6 h口服聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备。常规左侧卧位，术中予丙泊酚静脉麻醉，监测心率、血压、呼吸频率、指脉氧。患者术前详细告知ESD手术及麻醉存在的风险，签署知情同意书。

1.3.2 LST分型、病变部位及组织病理学分类 根据其表面形态分为颗粒型（颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（扁平隆起型和假凹陷型）。将病变按位置分为直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠。组织病理学按世界卫生组织分类系统分为：上皮内瘤变（低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变）、管状腺瘤、绒毛管状腺瘤、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤、黏膜内癌、黏膜下癌。

1.3.3 操作方法 发现病变后予喷洒靛胭脂进行染色或采用内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）确定病变范围。在病变外缘3～5 mm以氩离子凝固术进行标记。以1∶10 000肾上腺素盐水+靛胭脂溶液于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，自口侧向肛侧，每点约2 ml，重复注射直至病灶明显抬起。用钩刀或海博刀在标记点外侧切开黏膜，暴露黏膜下层，沿着标记点外侧将黏膜完整切开一圈。应用钩刀、海博刀或IT刀于病灶下方行黏膜下层剥离，剥离过程可反复进行黏膜下注射，以保障病灶与肌层良好分离，完整剥离（附图）。术中小血管可予切开刀止血，较大血管可予热活检钳电凝止血。术中若因穿孔出现气腹，可用腹腔穿刺针于右下腹穿刺，持续排气，减轻腹压，并于直视下应用金属夹夹闭穿孔创面。

1.3.4 病理组织学检查 术后将切除病变展平固定于平板上，测量其大小后以甲醛液固定送病理。标本采用连续切片的全瘤病理组织学分析。整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。完全切除（complete resection/RO resection）：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。

附图 ESD步骤Attached fig. Process of ESD

1.3.5 术后处理 术后予禁食、预防抗感染、止血及补液的治疗，严密观察血压、脉搏和呼吸等生命体征及腹部体征、排便情况、会阴和颈部有无皮下气肿等。必要时行胸腹平片，了解有无纵隔气肿或膈下游离气体。对于术中穿孔金属夹缝合患者需卧床休息，则延长禁食时间。若无异常情况，术后第2天予流质，1周内进食半流质冷食。切除标本切缘阳性或病理提示侵犯黏膜下层者均强烈建议外科手术治疗。对于治愈性切除应根据病理情况酌情3个月或6个月复查一次结肠镜，此后每年复查1次结肠镜。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，研究中分类变量通过χ2检验，连续性变量通过u检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LST临床病理学特点

150例患者，颗粒型87例，占58.0%；非颗粒型63例，占42.0%。150例LST部位分别为直肠109例（72.7%），乙状结肠13例（8.7%），降结肠5例（3.3%），横结肠8例（5.3%），升结肠13例（8.7%），盲肠2例（1.3%）。颗粒型及非颗粒型病变在部位分布间差异无统计学意义（P ＞0.05）。腺瘤伴低级别上皮内瘤变23例，高级别上皮内瘤变104例，黏膜内癌7例，黏膜下癌16例。腺瘤中管状腺瘤4例，绒毛状管状腺瘤17例，锯齿状腺瘤1例，绒毛状-锯齿状腺瘤1例。病理类型除了黏膜下癌非颗粒型LST 12例与颗粒型LST差异有统计学意义（P ＜0.05），余下低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、黏膜内癌在两者之间差异均无统计学意义（P ＞0.05）（附表）。16例黏膜下癌患者5例病理示基底阳性，考虑黏膜下癌淋巴转移风险较大均强烈建议手术治疗。

2.2 治疗情况

150例患者均顺利完成内镜下手术。整块切除率为92.7%（139/150），11例因病灶跨越2个皱襞或纤维化在透明帽辅助下行EPMR。完全切除率89.3%（134/150）。术中明显出血12例，盲肠1例，升结肠1例，其余10例为直肠，均予热活检钳电凝止血均成功控制；术后出血2例，分别为术后第2天、第6天，均为直肠，镜下电凝均成功止血。穿孔3例，分别为横结肠、降结肠、直肠，予金属夹或OTSC吻合夹夹闭创面，无需外科手术进一步处理。术后狭窄3例，均为直肠，经球囊扩张后均成功缓解症状。

附表 颗粒型和非颗粒型巨大LST临床资料对比研究Attached table The comparative study of the clinical data between large and non granular LST

3 讨论

ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，对不同部位、大小、浸润深度的病变，在进行黏膜下注射后使用特殊电刀如IT刀、Hook刀、海博刀等逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。随着器械及技术发展，ESD作为上消化道早期癌及癌前病变的标准治疗方法已被广为接受，其适用范围也从胃逐步扩展到食管和结肠，对于大肠ESD虽然国内外已逐步建立一些治疗规范[8-9]，但由于结直肠解剖学及病变病理学的特点目前仍存在部分问题。

大肠LST是一类特殊的结肠病变，定义包含3个含义：①病变直径必须＞10 mm；②生长方式为侧向扩张而非垂直生长；③形态特征包括颗粒型和非颗粒型，好发于直肠、盲肠和升结肠[10]。本研究中150例患者颗粒型87例（58.0%），非颗粒型63例（42.0%）。在部位分布上直肠109例（72.7%），乙状结肠13例（8.7%），降结肠5例（3.3%），横结肠8例（5.3%），升结肠13例（8.7%），盲肠2例（1.3%），与既往研究报道一致，颗粒型与非颗粒型LST在部位上差异无统计学意义（P ＞0.05）。LST与大肠癌有关，总的恶变率为8.4%～52.5%。病理学上表现最多见为绒毛状管状腺瘤，少见管状腺瘤和锯齿状腺瘤等。本研究中高级别上皮内瘤变104例（69.3%），低级别上皮内瘤变23例（15.3%），黏膜内癌7例（4.7%），黏膜下癌16例（10.7%），其恶变率与报道相符，其中黏膜下癌非颗粒型LST 12例与颗粒型差异有统计学意义（P ＜0.05），与非颗粒型LST易恶变相符。因此，对于非颗粒型巨大LST可术前行黏膜下注射观察抬举征、染色放大内镜判断LST病变深度[11]或高分辨率的超声内镜[12]来判断肿瘤是否浸润至黏膜下层或肌层等，减少不必要的内镜下治疗。

ESD因可最大可能一次性完整剥离病灶，为病理提供完整组织，减少残留及复发，成为＞ 2 cm病变的首选有效治疗方法。徐美东等[13]报道结直肠LST整块切除率为98.3%，完全切除率为95.4%，治愈性切除率为92.0%；HAYASHI等[14]报道的巨大LST完全切除率为83.0%，治愈性切除率为74.0%；本研究中整块切除率为92.7%（139/150），完全切除率89.3%（134/150），同报道大致一致。ESD常见并发症为出血及穿孔，国外文献报道ESD术后出血率为0.0%～3.6%[15-16]，穿孔率为 0.8%～20.4%[17-18]；本研究中术中出血8.0%（12/150），术后出血1.3%（2/150），2例均为直肠LST，考虑与直肠血供丰富有关。术中对于小的血管可通过切开刀予以电凝处理，而对于粗大的滋养血管可通过热活检钳或止血钳夹闭血管电凝预处理，从而减少术中出血，避免因出血影响视野甚至手术进行，但需注意避免过度电凝所致电凝综合征甚至迟发穿孔。既往研究曾认为术后应常规使用热活检钳或氩离子凝固术对创面可见血管进行处理，但最新随机对照研究发现其并不能显著降低较大病变术后迟发出血的风险[19]，本中心多通过金属夹尽可能夹闭或缩小暴露创面来避免术后出血发生。本组研究穿孔3例，部位分散无特异性，穿孔率为2.0%（3/150）与报道一致，其发生考虑与病变较大及存在纤维化有关，3例均为术中即发现穿孔，2例小的穿孔予金属夹夹闭，1例大的穿孔予OTSC（over-the-scope clip）系统有效夹闭穿孔，3例术后予以补液、抗生素静滴处理均保守治疗成功。因此，对于穿孔，尽早镜下发现并及时处理，可提高保守成功率，而一旦内镜下修补困难或失败患者则需尽早外科干预，避免出现难以控制的弥漫性腹膜炎危及生命。此外随访复查发现术后狭窄3例，狭窄率为2.0%（3/150），均为近环周直肠病变，这与病灶局部发生炎症反应修复创面后出现黏膜下层纤维化有关，病灶黏膜损伤长度及周长与术后狭窄发生成正相关。3例狭窄均予以球囊扩张1或2次后治愈。

综上所述，虽然巨大结直肠LST操作难度大，但其大小并不成为ESD操作的限制因素。本研究表明ESD治疗巨大结直肠LST是安全有效的，但对于巨大非颗粒型结直肠LST需术前予黏膜下注射或超声内镜等评估其浸润程度，从而减少不必要的内镜治疗。

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（彭薇 编辑）

Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal large laterally spreading tumors

Hua-xiu Wang1, Jing-jing Lian2, Shi-yao Chen2, Ping-hong Zhou2, Mei-dong Xu2,Yun-shi Zhong2, Yi-qun Zhang2, Wei-feng Chen2
(1.Departmengt of Gastroenterology, Jinjiang Hospital, Jingjiang, Fujian 362200, China; 2.Department of Endoscopy Center, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal large laterally spreading tumor.MethodsESD was applied to treat 150 cases of colorectal LST with diameter larger than 4 cm. The morphological features of LST, distribution, the clinicopathological data and the enbloc resection rate, complete resection rate, complications were retrospectively evaluated.ResultsThere were 87 patients with LST-granular lesions and 63 patients with LST-nongranular lesions. Colorectal LST mainly distributed in the rectum for 109 cases (72.7%), sigmoid colon for 13 cases (8.7%), descending colon for 5 cases (3.3%), transverse colon for 8 cases (5.3%), ascending colon for 13 cases (8.7%), cecum for 2 cases (1.3%). There were 23 patients with low-grade neoplasia, 104 patients with high-grade intraepithelial neoplasia, 7 with intramucosal carcinoma and 16 with submucosal carcinoma. The en-bloc resection rate and complete resection rate were 92.7% (139/150) and 89.3%(134/150). Adverse events were intra-operative bleeding in 12 patients (8.0%), postoperative bleeding in 2 patients(1.3%), perforation in 3 patients (2.0%), postoperative stenosis in 3 patients (2.0%).ConclusionColorectal large LST-NG has higher potential for malignancy. ESD is a safe and effective method to provide en-bloc and completeresection of colorectal large LST.

colorectal tumor; laterally spreading tumor; endoscopic submucosal dissection

R735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.017

1007-1989（2017）07-0080-05

2016-11-20

陈世耀，E-mail：syaochen@163.com；Tel：13601767310

王华秀，福建省晋江市医院消化内科，2015年9月－2016年8月为复旦大学附属中山医院国内访问学者，在复旦大学附属中山医院内镜中心进修学习