个性化干预对高龄直肠癌Miles术后结肠造口患者的效果分析

张菊，刘春蓉，税方，何谦，肖燕玲

（四川省遂宁市中心医院 伤口造口门诊，四川 遂宁 629000）

个性化干预对高龄直肠癌Miles术后结肠造口患者的效果分析

张菊，刘春蓉，税方，何谦，肖燕玲

（四川省遂宁市中心医院 伤口造口门诊，四川 遂宁 629000）

目的 研究个性化干预对高龄直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）后结肠造口患者的临床效果。方法研究对象选取该院2014年6月-2016年1月收治的行直肠癌Miles术后结肠造口的高龄患者114例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各57例，对照组患者给予常规干预，观察组患者则联合个性化干预，比较两组患者的各种并发症发生率、干预满意度及生存质量评分。同时比较两组患者干预前自护能力评分。结果观察组的总并发症发生率（5.25%）明显低于对照组（22.80%）（χ2=8.36，P =0.000），观察组的总干预满意度（91.23%）明显高于对照组（75.44%）（χ2=6.60，P =0.010），干预后，观察组的自护能力评分和生存质量评分明显高于对照组（P ＜0.01）。结论采用个性化干预可减少高龄直肠癌Miles术后结肠造口患者各种并发症发生，对患者的生存质量及自护能力均有明显提高，且可有效缓解负面情况，提高患者对干预的满意度，具有较高的开展价值，值得在临床推广。

个性化干预；直肠癌Miles术；结肠造口；高龄患者；临床效果

直肠癌是指发生于直肠与乙状结肠交界处的恶性肿瘤，在60岁以上老年人群发病最为常见，其发生率呈逐年上升趋势，是消化道中仅次于胃癌发病的第二大恶性肿瘤，患者临床表现为便秘、腹泻及脓血便等症状[1]。其病因目前尚未准确定论，主要认为与饮食、环境和遗传等因素有关，研究显示直肠息肉也是该病发生的高危因素。目前直肠癌主要以手术治疗为主，随着外科手术及医疗器械发展，其治疗疗效已得到显著提高[2]。而在各种手术治疗方案中，又以腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）治疗效果最佳，已被证实为治疗直肠癌的有效方案，对挽救患者生命，提高术后生活质量具有重要的价值[3]。但由于Miles术后患者需行结肠造口，导致患者失去正常排便途径，自主排便能力出现严重障碍，加之高龄患者自理能力及自身免疫力降低，存在较高的并发症风险，术后生活质量明显降低[4]。同时由于造口袋的安装，给患者带来巨大心理压力，易出现焦虑等负面情绪，影响其预后质量。因此，术后良好的干预在Miles术结肠造口中非常重要[5]。个性化干预是一种以关爱生命、以人为本为宗旨的干预方案，能有效满足患者心理及生理各项需求，目前已在各科室干预中得到广泛应用，并取得了理想的临床效果[6]，本文笔者就个性化干预的临床效果进行研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2014年6月-2016年1月收治的行直肠癌Miles术后结肠造口的高龄患者114例。纳入标准[7-8]：①术后均经病理学检查明确为直肠癌；②腹部超声及CT检查显示未发生其他脏器转移；③均首次行Miles造口术治疗；④术前预计生存期均在3个月以上；⑤患者年龄均在60岁以上；⑥均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病患者；②合并消化道及其他恶性肿瘤患者；③患有精神类疾病、意识障碍等无法配合干预患者；④术后出血复发患者；⑤伴有其他躯体疾病患者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各57例。对照组患者中，男31例，女26例，平均年龄（69.16±5.84）岁，平均病程（5.36±2.35）年，直肠癌下缘距肛门平均距离为（6.18±1.25）cm，其中病理分型为腺癌41例、鳞癌16例，Dukes分期为A期17例，B期21例，C期19例；观察组患者中，男30例，女27例，平均年龄（69.34±5.79）岁，平均病程（5.41±2.28）年，直肠癌下缘距肛门平均距离为（6.22±1.17）cm，其中病理分型为腺癌42例、鳞癌15例，Dukes分期为A期18例，B期22例，C期17例，两组患者在性别、年龄、病程、病理分型及Dukes分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），故具可比性。本研究经院内伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受直肠癌术后常规干预，包括进行常规健康知识讲解及指导，制定用药计划避免因药物搭配引起的不良反应。

1.2.2 观察组 在此基础上给予个性化干预，首先详细了解患者临床资料及需求，结合目前心理及生理状况制定个性化干预方案。①心理干预：直肠癌Miles术后由于患者需结肠造口，会失去正常排便途径及排便能力，严重影响后期生活及社交活动，加之老年患者身体情况较差，易产生对家庭负罪感，出现焦虑、抑郁甚至自杀倾向等。针对老年人术后心理特点应术后第一时间告诉患者手术取得成功，同时主动接近患者了解其心理状况，多给予关心和支持，同时详细讲解造口的原理及作用，并指导患者及家属掌握正确的造口干预步骤，医护人员应协同家属定期对患者进行心理治疗，加快患者对造口的适应速度，并提高日常生活的自护能力；②术后早期康复干预：为更好促进患者术后各功能恢复，结合快速康复理论指导，于术后患者清醒6 h进行温开水漱口，并在10 h后口服生理盐水维持电解质平衡，术后1天即使用流质，在患者肛门排气后即开始食用半流质。早期康复运动在患者意识清醒后即进行四肢轻微运动，术后1天开始行床上肢体伸展运动干预，术后2天进行离床康复训练，进而促进后期生活质量恢复；③出院指导：饮食上，术后鼓励多食蔬菜、水果等易消化食物，同时多饮水促进粪便排泄，每日早上养成饮用冷开盐水习惯，注意日常生活，预防胃肠感染，日常生活注重对脐周顺时针按摩干预，以促进气体及粪便排出，还需督促家属辅助干预；患者在洗浴时需对造口处采用防水胶布密封处理，并严格检查密封效果，避免因水渗入引发感染，洗浴时应注意对造口周围保护，避免碱性肥皂使用刺激周围皮肤；运动上，术后半年可鼓励患者参与乒乓球、羽毛球和跑步等运动，促进患者及时融入社会提高其生活质量，同时应避免篮球、足球等剧烈运动避免再次损伤，旅游时应加强对皮肤及造口干预，避免参加爬山等高运动量旅游活动。两组干预观察时间为3个月。

1.3 观察指标

①比较两组患者干预期间的各种并发症发生率；②比较两组患者干预后的满意度；③比较两组患者干预前后各项自护能力评分差异；④比较两组患者干预后的各项生存质量评分差异。

1.4 疗效标准

干预满意度采用我院自制评分量表进行评分，满分为100分，分为满意（95～100分）、较满意（80～95分）、一般（60～80分）及不满意（＜60分），总满意度=（满意率+较满意率+一般率）×100.0%。

自护能力评价采用自我干预能力测量量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）进行评定，主要包括43个评价条目，其中又分为自我概念、自我干预技能、自我责任感及健康知识四个维度，分为0～4分，分别对应0分（完全不像我）、1分（有一些不像我）、2分（没有意见）、3分（有一些像我），4分（非常像我），评分越高显示自我干预能力越强。患者术后生存质量则采取SF-36量表进行评定，包括对患者的心理健康、生理能力、情感生活、身体协调、社会职能及综合评价等方面进行评估，每项指标满分均为100分，评分越高代表患者生活质量越好[9]。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验。而所有的计数资料以例（%）表示，用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

观察组患者出现造口出血1例，造口旁疝1例，造口水肿1例，总并发症发生率为5.25%，对照组患者出现造口出血3例，造口旁疝2例，造口坏死1例，造口水肿5例，造口感染2例，总并发症发生率为22.80%，观察组明显低于对照组（χ2=8.36，P =0.000）。见表 1。

2.2 干预满意度

观察组患者满意31例，较满意13例，一般8例，不满意5例，总干预满意度为91.23%，对照组患者满意20例，较满意11例，一般12例，不满意14例，的总干预满意度为75.44%，观察组明显高于对照组（χ2=6.60，P =0.010）。见表 2。

2.3 自护能力

干预前两组患者的各项自护能力评分比较无明显差异（P ＞0.05），观察组患者干预后的自我概念、自我干预技能、自我责任感、健康知识水平和自我干预能力各的评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表 3。

2.4 生存质量

观察组患者干预后的心理健康、生理能力、情感生活、身体协调、社会职能及综合评价等各项生存质量指标评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表 4。

表1 两组患者的总并发症发生率比较 例（%）Table 1 Comparison of overall complication rate between the two groups n（%）

表2 两组患者的干预满意度比较 例（%）Table 2 Comparison of intervention satisfaction between the two groups n（%）

表3 两组患者的自护能力评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of with self-care ability score between the two groups （score，±s）

表3 两组患者的自护能力评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of with self-care ability score between the two groups （score，±s）

自我概念 自我干预技能 自我责任感 健康知识水平 自我干预能力干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n =57） 16.81±3.8517.79±4.1223.46±4.3424.13±4.2140.24±3.9540.83±4.1514.36±4.4714.75±4.2890.83±13.76 95.94±14.46观察组（n =57） 16.77±4.0223.26±4.6523.62±4.5333.08±4.6240.52±3.8744.78±4.2614.28±4.6223.56±4.5491.14±14.05124.62±16.08 t值 0.05 6.65 0.34 10.81 0.47 5.01 0.10 10.66 0.25 10.01 P值 0.950 0.000 0.860 0.000 0.750 0.000 0.910 0.000 0.840 0.000组别

表4 两组患者的生存质量比较 （分，±s）Table 4 Comparison of quality of life between the two groups （score，±s）

表4 两组患者的生存质量比较 （分，±s）Table 4 Comparison of quality of life between the two groups （score，±s）

组别 心理健康 生理能力 情感生活 身体协调 社会职能 综合评分对照组（n =57） 70.41±5.23 61.42±5.36 62.56±5.18 66.85±5.37 65.43±4.78 65.84±4.68观察组（n =57） 81.38±6.84 68.54±5.27 71.45±4.76 75.42±5.56 75.21±5.42 75.52±5.61 t值 15.24 11.34 12.80 13.59 15.41 15.92 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其好发于中老年人群，其发病与环境及饮食等因素关系密切，随着环境恶性及社会饮食结构的改变，其发病率目前呈急剧上升趋势，严重威胁者我国人口健康[10]。直肠癌临床治疗以外科手术为主，辅以化疗及放疗的综合治疗。随着外科手术及放化疗技术的发展，临床治疗已不再是单纯挽救患者生命，对于术后生活质量提高逐渐得到重视[11]。在各种外科手术治疗中又以Miles术效果最为显著，已被临床认定为直肠癌治疗的金标准。有研究已证实，Miles术治疗直肠癌的成功率较高，可明显提高患者生存期，但由于术后需进行直肠造口，其排便发生明显改变，后期需长时间安装造口袋，对患者生活及社交均带来严重影响，易导致负面情绪发生，降低术后预后质量[12]。同时直肠造口导致患者失去自主控制排便能力，排便途径也由肛门变为腹部，排便时易发生粪便渗漏，加之周围皮肤分泌物及外界环境等因素，直肠造口周围皮肤产生严重刺激[13]。同时术中对肠黏膜及周围血管损伤，胃肠道未得到有效减压等原因，易导致直肠造口水肿、感染、旁疝及出血等并发症发生，部分患者可出现造口狭窄甚至缺血坏死，极大降低预后质量，同时还可加重患者心理负担[14]。

本研究中研究对象均为高龄患者，其自主生活能力降低，身体各项机能衰退。因此，缺乏有效的自主干预能力，其发生并发症的危险因素明显提高[15]。针对本研究中高龄患者自身情况，结合直肠癌术后易发生的并发症及其他问题，笔者对患者实施个性化干预。Orem自理理论认为自理能力是人的本能，对于自护能力的改善也是现代干预研究重点，有临床研究显示[16]，自护能力的提高对于患者预后及生活质量有着重要价值。针对老年患者自护能力低及术后易发生负面情绪等问题，本研究中首先对患者进行心理干预，通过分析具体存在的心理障碍，通过健康知识讲解、心理疏导及配合家属关心等措施，有效缓解了患者负面情绪，提高其对疾病认识和重视度。同时配合造口袋使用、日常注意事项讲解、康复及排便训练等措施，有效提高患者的自护意识及能力，同时还可拉近护患距离，提高患者对干预工作的满意度。针对高龄患者术后并发症较高的问题，笔者通过分析文献和结合临床经验，总结直肠癌术后易发生的危险因素，并分析其发生机制及危险因素，进而针对性进行干预。本研究将造口出血、感染、水肿、坏死及旁疝列为术后高发并发症[17]，采用0.10%肾上腺素浸润纱布压迫止血、高渗液体局部湿敷、胃肠减压、无菌干预、药物治疗及改善血供等措施，有效降低了患者术后各项并发症的发生。同时术后给予饮食、洗浴、生活及运动等多方面指导，督促家属后期辅助干预，不仅可提高预后质量，还可促进其重新适应社会，进而提高患者的生存质量。本研究显示，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05），同时干预后观察组患者的干预满意度、自护能力评分及生存质量评分均明显高于对照组（P ＜0.05），结果证实采用个性化干预对于减少患者并发症，提高自护能力及生存质量具有重要作用。并发症对症预防方法如下：①造口出血：由于术中对肠黏膜及小静脉易造成损伤，术后1～3 d内患者存在较高的造口出血风险，对于出血较多者可用0.10%肾上腺素浸润纱布压迫止血，外加云南白药外敷治疗。如因小动脉破坏出血则需拆开皮肤黏膜缝线后，准确定位出血点进行钳扎止血。如因其他原因引起的微小出血，采用无菌纱布压迫止血即可，同时加强出血周围无菌干预，预防感染；②造口旁疝：其术后发生率在5.00%～10.00%，发生原因主要与腹壁造口时肌腱及腱膜损伤过大有关，术后患者由于排便不变等因素导致腹腔压力增加，腔内物质在造口处薄弱地方膨出，术后因进行胃肠减压，预防胃肠物质膨胀，同时尽量过度咳嗽，必要时可进行腹带加以预防；③造口水肿：多发于造口初期，对于轻度水肿患者可不需处理即可自行恢复，如出现严重水肿时提示造口周围血供发生障碍，血供良好者采用硫酸镁或是10.00%氯化钠溶液等高渗液体湿敷造口，促进水肿消退，对于血供障碍者应纠正其血供障碍处；④造口坏死：其发生多由于术中操作对肠壁血管过度损伤，术后造口严重狭窄导致口系膜过紧所致，术后需严密观察造口血供情况，对造口处肠黏膜出现苍白、灰白及黑色等血供异常情况时，应及时通知主管医师，进行针对性处理；⑤造口周围皮炎：术后由于粪便、分泌物刺激，加之老年患者自护能力低下，对于造口周围均无干预欠缺，易造成炎症发生，术后需对患者造口处皮肤进行生理盐水无菌清洗，后涂抹保护粉，如出现造口皮肤破损者应用伤口敷料粘连后再使用造口袋，同时加以皮肤黏膜保护贴预防其他因素导致造口感染，同时加强患者排便习惯及自护能力，定时排便并定期清洗造口及更换造口袋预防感染。

综上所述，采用个性化干预可减少高龄直肠癌Miles术后结肠造口患者各种并发症的发生，对患者的生存质量及自护能力均有明显提高，且可有效缓解负面情况，提高患者的干预满意度，具有较高的开展价值，值得在临床推广。

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（吴静 编辑）

Effect of personalized intervention on elderly patients with colostomy after Miles operation for rectal carcinoma

Ju Zhang, Chun-rong Liu, Fang Shui, Qian He, Yan-ling Xiao
(Wound Stoma Clinic, Central Hospital, Suining, Sichuan 629000, China)

ObjectiveTo study the clinical effect of personalized intervention on elderly patients with colostomy after Miles operation for rectal carcinoma.Methods114 cases elderly patients with colonic stoma after Miles operation for rectal cancer from June 2014 to January 2016 were divided into control group and observation group by random number method, 57 cases in each. The control group were treated with routine intervention,while patients in observation group was treated with personalized intervention. the self-care ability score before intervention, the incidence of complications, intervention satisfaction and life quality score were compared between the two groups at the same time.ResultsThe total complication rate in the observation group was significantly lower than that in control group ( 5.25% vs 22.80%) (χ2= 8.36, P = 0.000); the intervention satisfaction of the observation group was significantly higher than that in control group (91.23% vs 75.44%) (χ2= 6.60, P = 0.010). After intervention, the self-care ability score and life quality score of observation group were significantly higher than that in control group (P ＜ 0.01).ConclusionThe personalized intervention can reduce the complications, significantly improve the patients’ life quality score and self-care ability, and effectively alleviate the negative situation, improve the patients intervention satisfaction, with a higher development value, it is worth of clinical promoting.

personalized intervention; Miles operation for rectal cancer; colon stoma; elderly patients; clinical effect

R735.37

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.012

1007-1989（2017）07-0054-06

2016-08-23