经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初步研究（附27例报告）

李红平，王海波，王玲，王红，刘黔，吴鸿，吴会超，庹必光

（遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563003）

经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初步研究（附27例报告）

李红平，王海波，王玲，王红，刘黔，吴鸿，吴会超，庹必光

（遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563003）

目的 探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的疗效。方法收集2014年5月-2016年3月遵义医学院附属医院消化内科收住入院的27例确诊为AC的患者，并实施POEM术，总结手术完成情况、手术前后临床症状、食管测压、术后并发症及随访过程等资料。结果27例患者行POEM治疗的成功率为100.0%，1例患者发现皮下气肿，1例患者发现少量气胸，行POEM患者中随访症状较前明显改善，食管测压较前亦有显著变化（P ＜0.05）。结论POEM治疗AC的短期疗效肯定，术后能够明显缓解吞咽困难等症，但其长期疗效及远期并发症仍有待进一步随访和观察。

经口内镜下肌切开术；贲门失弛缓症；短期疗效

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种原因不明的以下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍和食管体部无蠕动为主要特征的原发性食管动力紊乱性疾病。临床常表现为吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛，可伴有体重减轻，营养不良，严重影响患者的生活质量。自2010年日本学者INOUE等[1]首次报道经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）成功治疗AC以来，POEM作为一项新兴的内镜微创技术，受到了全球消化界的关注，并取得了令人满意的近期疗效。本院消化内科对AC患者应用POEM手术方式进行治疗，取得较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 病例选择及标准

选取2014年5月-2016年3月在本院消化内科住院，并在本院消化内镜中心行POEM的AC患者27例。参照2013年《美国胃肠病学杂志》在线发布《美国胃肠病学院临床指南：贲门失弛缓症的诊断和管理》[2]，纳入标准：①患者存在对固体和液体食物吞咽困难，食物反流等症状；②食管X线检查提示：食管扩张，食管蠕动消失，食管胃结合处（esophagusgastric juction，EGJ）狭窄，呈“鸟嘴样改变”，食管钡餐排空功能差；③食管内镜检查，以观察EGJ和胃贲门部形态，排除假性AC；④对于钡餐或内镜检查不能明确诊断的疑似AC患者，进行食管动力学检测明确诊断；⑤年龄≥18岁，≤80岁；⑥手术前充分告知患者及家属，了解该手术的可能获益及存在的风险，并签署书面知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾功能及凝血功能障碍，以及其他评估后无法耐受手术或麻醉者；②因某些原因，患者及家属拒绝签署手术知情同意书者。

AC患者的主要临床症状根据Eckardt评分[3]进行评估、分级。Eckardt评分标准：①体重减轻：无则 0分，＜5 kg评 1分，5～10 kg评 2分，＞10 kg评 3分；②吞咽困难：无则0分，偶尔有1分，每天有2分，每餐有3分；③胸骨后疼痛：无则0分，偶尔有1分，每天有2分，每餐有3分；④反流症状：无则0分，偶尔有1分，每天有2分，每餐有3分。以上4项积分相加，分为以下级别：0级：0～1分；Ⅰ级：2～3分；Ⅱ级：4～6分；Ⅲ级：＞6分。

根据食管扩张程度，参照Henderson分级标准分为 3 级[4]：Ⅰ级（轻度），食管直径 ＜4.0 cm；Ⅱ级（中度），直径4.0～6.0 cm；Ⅲ级（重度），直径＞6.0 cm，甚至弯曲呈S形（乙状结肠型）。

依据高分辨率食管测压结果，参照芝加哥分级标准[5]，将AC分为3型：Ⅰ型为经典的失弛缓症，表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高；Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛。

1.2 一般资料

确诊AC患者27例。其中，男15例，女12例，年龄为17～64岁，中位年龄38.8岁，病程5个月～30年，平均病程4.2年。根据Eckardt评分：Ⅰ级0例、Ⅱ级11例、Ⅲ级16例；根据术前食管钡餐X线造影情况，将食管扩张程度分为3级：Ⅰ级9例、Ⅱ级11例、Ⅲ级7例；依据高分辨率食管测压结果（图1），参照芝加哥分级标准分为3级：其中Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例。见表1。

1.3 主要器械及试剂

食管测压采用ManoScan高分辨率胃肠动力检测仪（美国Given Imaging公司），所用电极为固态高分辨率36通道环绕测压电极，采集与分析软件为ManoView ESO 3.0，参照芝加哥诊断标准进行诊断[5]，每次检查使用ManoShield一次性专用HRM导管套膜；POEM使用器械如下：Olympus 260主机，ERBE ICC200主机，日本Olympus公司GIF-Q260J胃镜，D-201-11802透明帽，德国ERBE公司VIO 200D电外科工作站（APC2，EIP2），海博刀（Hybrid knife O-Type/T-Type，ERBE，Germany），KD-640L 型TT刀，FD-410LR热活检钳，止血夹（HX-610-90、HX-610-135，Olympus）或可旋转重复开闭软组织夹（MICRO-TECH，南京微创医学科技股份有限公司），生理盐水+靛胭脂混合液。

图1 AC高分辨食管测压图Fig.1 High resolution manometry graphs in achalasia of cardia

表1 AC患者一般资料Table 1 The general deta of patients with achalasia of cardia

1.4 方法

1.4.1 食管测压方法 在检查前患者需要提前数天停用可能影响食管动力的药物（包括胃肠动力药物，抗抑郁剂等），禁食至少8 h，禁水至少6 h，以防止检查过程中呕吐、误吸，有哮喘病史的患者需要提前使用平喘药物，并且随身携带。调试好设备，告知患者相关注意事项，将已校正好的测压电极导管从患者坐位下拉出，嘱患者头前倾，下颌尽量贴近胸壁，从较为通畅的一侧鼻孔缓慢插入，随着患者吞咽动作逐渐下管，观察显示器上显示的电极插入位置。电极导管抵达膈肌后再进入胃内3.0～5.0 cm，固定电极导管，并请患者平躺。按照芝加哥食管动力分类标准的操作要求[6]，在仰卧位下记录患者食管压力情况。患者适应插入的导管后记录30 s的静息压，之后进行5 ml水的一次性吞咽动作，重复至少10次。记录治疗前后的完整松弛压力（integrated relaxation pressure，IRP）等相关指标。操作完成后，拔出电极导管，结束检查。术后1个月左右复查，并与术前进行对比。

1.4.2 手术方法 所有患者在气管插管全麻状态下左侧卧位进行POEM，术中行心电图、血压及血氧饱和度监测，手术操作全程采用二氧化CO2碳气体灌注。POEM操作的步骤：①术前禁食2 d，对于症状严重者，术前行胃肠减压，术前半天常规胃镜检查，明确食管内有无食物残渣残留，必要时胃镜下冲洗食管腔；②胃镜前端附加透明帽，明确EGJ距门齿的距离，于EGJ上方近侧端约10.0 cm处的食管后壁行黏膜下注射生理盐水+靛胭脂混合液，形成液体垫；③用T型或O型海博刀，于注射位置做一长约1.5～2.0 cm的纵行切口，切开黏膜层，显露黏膜下层；④内镜进入纵行切口后，用T型或O型海博刀逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道的远端应至EGJ下约3.0 cm处；⑤用TT刀由近侧端向远侧端切开环形肌，肌切开的范围从EGJ近端约4.0～6.0 cm处至EGJ远端2.0 cm；⑥吸尽食管及胃内气液体、冲洗创面并电凝止血，用钛夹纵形封闭食管隧道入口；若手术过程中，发现有切开肌层过深至外膜层，患者发生皮下气肿，则胃镜直视下放置胃肠减压管。见图2。

图2 POEM操作步骤Fig.2 Operative procedure in POEM

1.5 术后管理及随访

术后常规禁食、抑酸、补液及营养支持治疗，观察有无皮下气肿、发热、出血等情况；术后第3天（无并发症发生者拔除胃管，有并发症者适当延长时间），予流质饮食，出院前进行吞咽困难评分。出院后口服质子泵抑制剂至少4周，术后1个月复查胃镜，观察创面愈合情况及通过贲门时阻力情况；复查高分辨率食管测压，与术前检查结果相比较，并对患者主观症状进行评估，进行Eckardt评分以评估吞咽困难改善情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布用中位数表示，采用秩和检验及配对t检验分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

所有患者手术成功，手术成功率为100.0%，无1例相关手术死亡，手术时间为90～150 min，黏膜下隧道长度8.0～12.0 cm，肌切开长度6.0～8.0 cm。术后第2～4天（中位时间为术后第2.7天）所有患者进流质饮食，住院天数为4～21 d（中位时间为9.1 d）。

2.2 并发症

有12例患者出现术后当日诉胸骨后疼痛，给予对症止痛处理，术后2或3 d即缓解或消失；1例患者发现皮下气肿，1例患者发现少量气胸，给予头孢米诺抗感染3 d，术后5～7 d即消退；有4例患者出现术后当晚发热，体温在37.7～38.5℃，给予对症处理，48 h后热退；术后第1天2例患者出现咳嗽，复查胸部CT提示两肺少许炎症，改用头孢米诺抗感染治疗后病情好转。术中及术后均未发现严重出血等患者。

2.3 随访

术后1个月左右复查胃镜均提示黏膜愈合良好，胃镜通过贲门阻力不明显，其中有2例胃镜复查提示有少量食物残留。术后1个月对患者主观症状进行评估，术后患者诉症状较前明显改善，Eckardt评分均＜3分，与术前相比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后1个月复查食管测压，对全部病例手术前后IRP进行统计分析，术前平均值为（27.12±8.69）mmHg，术后为（11.53±2.44）mmHg，结果提示差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。对成功完成的27例患者术后进行电话随访，随访时间3～14个月，上述病例目前持续随访中。

表2 AC患者POEM前后症状及食管测压比较Table 2 Comparation of esophageal manometry and symptoms before and after POEM on achalasia

3 讨论

AC是一种原因不明的食管运动功能障碍性疾病，确切的病因尚不清楚，一般认为是因神经肌肉功能障碍所致，该病的治疗通常以降低LES压力，缓解管腔梗阻，从而达到缓解症状为主要目的。临床上较少见，发生率约为0.5～1.0/10万，占食管疾病的4.2%[7]。既往的治疗方法包括口服硝酸酯类及钙离子拮抗剂、肉毒素注射、内镜下球囊扩张术、金属支架置入术和外科Heller手术等方法，远期疗效不理想，复发率较高，或者是创伤大，患者的接受度较低。POEM技术治疗AC患者，最先由日本学者INOUE等[1]首先应用并报道，取得了较为满意的疗效；2010年周平红等[8]在国内率先开展并报道了POEM治疗AC，并获得成功。随着内镜技术与设备的发展，POEM成为AC的主要治疗手段之一，是近年兴起的治疗AC的内镜手术，与外科手术相比，具有创伤小、并发症少和近期疗效显著的特点。食管测压是诊断AC的金标准，但受到操作者技术水平的影响[9]。目前认为约1/2的AC患者的LES静息压是升高的， 同时LES静息压也是判断AC预后的重要指标。本文27例患者行食管测压检查，Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例，均成功完成手术，术后均提示效果明显，术后随访所有的患者吞咽困难等症状较前明显缓解，POEM术后吞咽困难评分及Eckardt评分较术前明显降低（P ＜0.05）；术前与术后IRP比较，结果表明术后IRP下降明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

POEM是在内镜黏膜下剥离术的基础上，结合“隧道技术”发展而来，手术存在一定的难度，对术者要求较高，需要其熟练掌握内镜黏膜下剥离术，并能及时而正确地处理常见并发症，才可保证手术顺利进行。由于内镜下操作的视野小，所用刀具与组织不能固定，会使医生操作水平不一致。因此，POEM并发症的发生率和以上因素有关。所以对于并发症的处理相当重要，常见的并发症有：出血、穿孔、感染、气胸、纵隔气肿、消化道瘘和胸腔积液等。为防止及减少并发症的发生，笔者的经验是建立“隧道”过程中要充分细心，手术刀具尽量不伤及黏膜层；然后直视下逐层切开环形肌，由于食管的纵行肌较薄，且食管的外膜为薄层结缔组织，无浆膜包裹。因此，若切开纵形肌，则术中发生食管穿孔、皮下气肿、气胸和纵隔气肿的风险增加。笔者参考2012年我国专家共识意见[4]，除了针对病史长、食管扩张程度3级、食管测压分型为III型的患者，行部分纵形肌切开之外，一般均做环形肌切开。若一旦发生穿孔，出现皮下气肿和气胸，应尽快结束手术，术后及时行胸片及胸部CT检查以了解积气程度，如患者呼吸平稳、血氧饱和度大于95.0%，可以给予保守治疗。如果胸腔气体较多，患者血氧饱和度下降明显，需给予胸腔闭式引流。本组1例患者发现皮下气肿，1例患者发现少量气胸，给予保守治疗，术后5～7 d即消退。其次就是感染，主要包括黏膜下“隧道”感染、肺部感染和纵隔感染等，术前应充分清洁食管，术后必要时及时使用抗生素，充分预防感染的发生。本文有4例患者出现术后当晚发热，体温在37.7～38.5℃，给予对症处理，48 h后热退，2例患者出现咳嗽，复查胸部CT提示两肺少许炎症，改用头孢米诺抗感染治疗后病情好转。出血也是POEM中的常见并发症之一，包括术中出血和术后迟发性出血。术中针对创面中的大血管，应采用热活检钳电凝的方式预处理血管止血，否则一旦大血管出血，止血时间长，手术时间长，且影响手术视野，还有内镜下无法止血的可能性。针对食管隧道中肌间隙的穿支小血管，操作过程中应在清晰视野下逐渐切开环形肌束，随时电凝肌束间显露的血管，一旦完成肌切开后，应充分检查隧道内显露的血管残端和出血点，采用氩离子凝固或热活检钳电凝处理，消除术后迟发性出血的可能性。术后出血虽然较少见，但是一旦发生，往往出血量较大，处理比较棘手，一般需再次内镜下止血或介入手术的方法止血。因此，预防术后迟发性出血的关键因素是充分的处理术中创面及穿支小血管，本文尚无发生消化道术中大出血及术后迟发性出血的病例。消化道瘘相对较少见，手术操作过程中保持食管黏膜完整性是预防瘘发生的关键因素，本文尚无消化道瘘的发生。

综上所述，POEM虽然是一种难度较大的内镜手术，技术要求较高，且存在潜在的高风险，但手术疗效确切、创伤小、并发症少、恢复快，已成为AC治疗的首选方法。尽管手术短期疗效肯定，但其长期疗效有待进一步随访和观察，希望通过不断的探索和改进，提高其长期疗效，减少远期并发症是更为关键之所在。

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（彭薇 编辑）

Primary research of peroral endoscopic myotomy for treatment in 27 cases esophageal achalasia of cardia

Hong-ping Li, Hai-bo Wang, Ling Wang, Hong Wang, Qian Liu, Hong Wu, Hui-chao Wu, Bi-guang Tuo
(Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi, Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia of cardia.MethodsClinical data of 27 cases who were diagnosed with achalasia of cardia recived POEM from May 2014 to March 2016 were collected retrospectively. The surgical results, before and after POEM, parameters measured by esophageal manometry and complications after POEM and during follow-up were analyzed.ResultsPOEM were successful 100.0% in the 27 patients. There was 1 case of subcutaneous emphysema,1 case of aeropleura symptoms were significantly improved in all patients who had successful POEM; parameters measured by esophageal manometry were also improved obviously (P ＜ 0.05).ConclusionPOEM has appreciable short-term effects in the treatment for achalasia of cardia, and it can be relieve dysphagia and other adverse symptoms in postoperation, but the long-term efficacy and complications need further follow-up observations.

peroral endoscopic myotomy; achalasia of cardia; short-term efficacy

R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.009

1007-1989（2017）07-0039-07

2016-12-08

庹必光，E-mail：tuobiguang@aliyun.com