异种脱细胞真皮基质修复外耳肿物切除术后皮肤缺损的临床应用
2017-08-16朱歆洁吴亮周涵陈智斌邢光前
朱歆洁 吴亮 周涵 陈智斌 邢光前
南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科（南京 210029）
·临床研究·
异种脱细胞真皮基质修复外耳肿物切除术后皮肤缺损的临床应用
朱歆洁 吴亮 周涵 陈智斌 邢光前
南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科（南京 210029）
目的探讨采用异种脱细胞真皮基质修复耳廓/外耳道肿物切除术后皮肤缺损的临床效果。方法收集2013年1月至2016年3月应用异种脱细胞真皮基质修复耳廓/外耳道良、恶性肿物切除术后皮肤缺损的32例患者资料，其中耳廓肿物14例，外耳道肿物18例，术后随访观察6个月，评价异种脱细胞真皮基质植入后效果。结果术后观察至6个月，所有患者创面愈合良好，无明显疤痕和挛缩，无外耳道狭窄及闭锁，无移植区排斥反应，亦无全身不良反应。结论异种脱细胞真皮基质是修复耳廓/外耳道肿物手术切除后皮肤缺损简单、安全、可靠的方法，并可获得较为满意的效果。
异种脱细胞真皮基质；外耳肿物；缺损修复
耳廓及外耳道肿物切除后常会造成创面皮肤缺损，容易形成疤痕或是外耳道狭窄甚至闭锁。临床上常采取自体皮肤移植对皮肤缺损进行修复，但存在操作复杂、增加新的手术区及创伤等不足。近年来组织工程学研究的新型修复材料，异种脱细胞真皮基质（acellular dermalmatrix，ADM）逐渐兴起并在临床上得到广泛应用[1]。本研究通过应用异种（牛）ADM对耳廓/外耳道良、恶性肿物切除手术后皮肤缺损进行修复，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
选取自2013年1月至2016年3月，南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科诊治的32例耳廓/外耳道肿物患者，其中男19例，女13例；年龄16~85岁，平均年龄51岁。
32例患者中耳廓肿物14例，病变位于耳甲腔10例、三角窝2例、耳甲艇2例；病理类型：脂溢性角化病7例、皮内痣3例、鳞状上皮乳头状瘤3例、钙化上皮瘤1例；肿物切除后缺损面积在0.25~ 2.25cm2。外耳道肿物18例，病变位于外耳道后壁6例、前壁3例、下壁2例，后下壁2例，上壁1例、后下壁及前壁1例、四壁均有累及3例；病理类型：皮内痣7例、鳞状上皮乳头状瘤3例、鳞状上皮乳头状瘤伴局灶中度不典型增生3例、海绵状血管瘤伴局灶钙化1例、汗管瘤1例、鳞状上皮增生伴局灶高级别上皮内瘤变1例，鳞癌1例，腺样囊性癌1例。肿物切除后缺损面积在0.50~7.50cm2。皮肤缺损区移植床基质情况：14例耳廓肿物患者ADM均植于软骨膜平面；18例外耳道肿物患者ADM均植于骨面。
1.2 异种脱细胞真皮基质来源
本研究采用异种脱细胞真皮基质ADM口腔修复膜（烟台正海生物科技股份有限公司提供，注册证号：国械注准20153460386，B型。平均厚度0.30~0.69mm，规格4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm× 2.5 cm、1.5cm×2cm）为牛的皮肤组织经一系列处理后制备，主要成分为胶原蛋白，分为较光滑的基底膜面（“UP”面）及较粗糙的真皮面，可在体内降解。真空无菌包装，常温保存。
1.3 方法
将病灶彻底切除后，充分止血，清理创面。根据缺损面积及形状选择合适规格的口腔修复膜。无菌操作取出修复膜，缝线标记“UP”面，完全置于无菌生理盐水中浸泡一分钟以上，挤压排除气泡，充分浸透、水化后备用。根据缺损形状、大小修剪修复膜使与创面形状适合，注意保证膜比缺损面积略大。松解创面周围皮肤及皮下组织，将口腔修复膜的“UP”面朝外贴敷于缺损创面上，边缘垫于创面周围松解皮肤之下并保证膜与创面良好贴合。将口腔修复膜与创缘行间断缝合，防止其移位或脱落。注意：修复外耳道皮肤缺损时仅将修复膜与外耳道口创缘面皮肤间断缝合即可，靠近鼓膜部分边缘则置于外耳道皮肤之下(图1)。耳廓创面用凡士林纱包荷包加压包扎，外敷以无菌纱布。外耳道皮肤创面表面平铺浸有氧氟沙星滴耳液的纳吸绵，再予以碘仿纱条填塞，耳道口常规加压包扎。外耳道皮肤袖状切除加外耳道扩大患者予浸有氧氟沙星滴耳液的纳吸绵卷成柱状填塞于外耳道深处，创面表面覆以凡士林纱布，其内填塞碘仿纱条，耳道口常规加压包扎。术后常规抗生素预防感染，嘱患者保持伤口清洁。
图1 外耳道肿物切除后皮肤缺损术中ADM修复Fig.1 ADM to repair skin defectafter removalof externalauditory canalneoplasmsduring operation
1.4 疗效评价
术后10~14天后去除加压包扎敷料及填塞物，并拆除缝线。分别于术后1、3、6个月对患者进行复查随访，主要观察手术创面愈合情况。评价内容：全身有无不良反应，局部有无不适感，创面周围组织与ADM修复膜的结合情况，受植区组织的质地、色泽。
2 结果
所有病人均随访6个月。术后10~14天去除加压包扎敷料、拆线，发现ADM口腔修复膜同创面贴合良好，无脱落和排斥反应。膜表面平整，呈白色到粉红深浅不同，质地较软，修复膜边缘结合区有不同程度反应性肿胀或糜烂状，无明显炎性渗出（图2B）。部分患者修复膜表面局部呈溶解现象，呈粉白色，不能用棉签拭去，溶解部分创面无明显炎症反应(图2D)，在手术后1个月自行愈合，表面未见形成瘢痕。术后1月修复膜基底面上皮细胞爬行，部分患者修复膜已基本上皮化，修复膜与组织结合边缘的反应性水肿消退，表面平整，颜色呈粉红，修复膜略有收缩。其中创面较大的患者以及外耳道肿物的患者相对愈合较慢，后者可能一方面与骨面植入有关，另一方面可能与耳道内同时填入了浸有抗生素的明胶海绵、从而使创面较潮湿有关。潮湿环境下，ADM膜的降解较干燥环境下要快些。术后3个月观察植入的修复膜均完全上皮化，与周围皮肤相似，不易区分，表面光滑有弹性（图3C）。继续观察至6个月，所有患者创面愈合良好，无明显疤痕和挛缩，无外耳道狭窄及闭锁，局部无感染坏死，无移植区排斥反应，亦无全身不良反应。其中一名耳廓肿物患者术后3月后出现创面偶发瘙痒现象，未进行特殊治疗，观察半年后自行消失。
图2 A外耳道皮内痣术前病灶；B图2A术后2周创面情况；C图2A术后3月创面情况；D耳廓肿物术后创面ADM膜部分溶解现象Fig.2 A external auditory canal Intradermal nevus location before operation;B two weeks after operation the wound condition of figure 2A;C threemonth after operation the wound condition of figure 2A;D ADM partly dissolved in awound afteroperation ofauricularneoplasms
3 讨论
耳廓及外耳道是体表良、恶性肿物的好发部位之一，治疗以手术切除为主。耳廓前部的皮肤菲薄，与软骨粘连紧密，皮下组织少，因此在病变切除后难以直接拉拢缝合，增加了修复难度。而当外耳道内皮肤缺损较大时，过多的骨质暴露加上扩大骨性耳道造成的骨质损伤往往会导致骨质增生及肉芽组织形成，创面上皮化时间长，容易形成明显的瘢痕，最终造成外耳道狭窄甚至闭锁[2-3]。临床上通常采用自体游离皮片、游离皮瓣移植及邻近组织瓣移位等方法对皮肤缺损进行修复。这些方法操作复杂，耗费时间长，往往造成“二次创伤”，增加了患者的痛苦，供材区来源也有限，另外自体皮修复后的创面挛缩和疤痕形成[3]也是一个值得注意的问题。在本研究中，我们对32例耳廓/外耳道肿物患者在切除病变后,采用了一种新型修复材料异种脱细胞真皮基质ADM口腔修复膜对手术后的缺损进行修复，取得了较为满意的疗效。
ADM是一种通过特定理化方法处理后脱去供体（异种或异体）皮肤中表皮层及真皮中可诱发宿主免疫排斥反应的细胞成份，仅保留细胞外基质-真皮支架和较为完整的基底膜，从而得到的无细胞组织薄片[4]。其主要成分为胶原蛋白，无明显的免疫原性[5]，基本不会诱发宿主的排斥反应，具有良好的生物相容性，可在宿主体内长期存留并逐渐被降解替代以及引导正常组织重建[6]。
ADM本身不具活性组织，其作为一个生物支架修复组织缺损，有别于传统的植皮方法，能起到早期覆盖创面、促进创面愈合、减轻瘢痕形成的作用[7]。ADM保留了真皮层原有的三维空间结构，具有疏松的孔径，在缺损修补时，真皮面朝向创面，为宿主细胞生长提供生物支架，可调节、引导宿主细胞有序再生和爬行及新生血管长入，并分泌新的胶原，还可为宿主细胞生长和快速血管化提供良好的微环境，最终更快的完成组织缺损的修复和重建。ADM中的基底膜层可为上皮细胞的移行提供天然的平面，有利于快速上皮化[8-10]。另外，ADM覆盖创面对创面具有保护及物理屏障作用，可避免创伤局部的组织粘连和病理性增生[1,11]。组织学研究发现[12]，交联型同种异体ADM植入大鼠体内5个月后镜下可见ADM内细胞形态排布与周围组织相近，并可见较大血管形成，新生胶原排列规则致密，且ADM可诱导巨噬细胞向具有修复重建功能的M2型巨噬细胞极化，从而缩短体内充填组织修复重建所需要的时间。
作为一种较为理想的真皮替代物，ADM已被广泛应用于外伤整形、口腔组织缺损修复等方面，在耳鼻咽喉科头颈外科领域中，ADM目前应用于鼓膜修补、鼻中隔穿孔修补、咽喉粘膜缺损修复、开放性乳突术腔填塞及外耳道成形等均获得满意的效果[9,13-17]。本研究采用的ADM为牛的皮肤组织经一系列处理后制备而成，修补缺损范围从0.25~ 7.50cm2不等，术后观察至6个月，所有患者创面愈合良好，无明显疤痕和挛缩，无外耳道狭窄及闭锁，无移植区排斥反应，亦无全身不良反应。相对于自体植皮，我们认为ADM有以下几点优势：（1）简化操作，缩短手术时间；（2）避免增加新的手术区及创伤，减轻患者痛苦；（3）材料来源充足，贮存运输方便，使用安全；（4）有各种规格选择，可根据创面形状随意剪切。本研究使用的ADM最大可达4 cm× 6 cm，对于自体供区受限、肿物基底较广或是肿物易复发及有恶变需扩大切除者消除了种种限制。本组外耳道恶性肿瘤进行外耳道袖状切除后再扩大骨性外耳道，造成的大面积环形骨质裸露、皮瓣缺损运用ADM修复，取得了很好的效果。ADM膜6个月内可在体内降解，不影响术后对肿瘤患者病变局部的随访观察；（5）ADM创面修复后光滑有弹性，不容易形成疤痕，伤口挛缩程度低[17-18]。
ADM移植后创面收缩小、瘢痕少的原因被认为主要归功于真皮基质的生物模板作用及屏障作用[4,11]。Parisier等[19]认为当超过一半的外耳道缺少皮肤覆盖时，产生的纤维化和收缩可导致耳道狭窄，此时需要对外耳道皮肤缺损进行植皮。如果植皮创面上缺少真皮基质，则成纤维细胞会合成不成熟的基质，容易形成瘢痕组织[17]。研究显示[18]，单纯的移植自体刃厚皮片，由于其缺乏真皮组织支架的支持、引导和限制，镜下见胶原纤维致密，排列紊乱，与瘢痕组织镜下所观察到结构相似。另外皮片移植越薄后期收缩越大，易至狭窄/闭锁；而皮片越厚则越难存活。带蒂岛状皮瓣虽易存活，但显臃肿，易使耳道变窄[3]。ADM厚薄适宜，植入后可引导成纤维细胞和新生胶原有序生长，并为上皮细胞移行和定植提供天然的平面，上皮细胞可以在无炎症细胞影响状态下完成修复，最终形成规则排列的真皮结构替代移植的ADM[20]。国内有学者将行骨性外耳道重建术的患者随机分为ADM修复组及自体游离薄层皮片修复组，术后观察至6个月发现，ADM组上皮化时间较自体植皮组显著缩短，并且ADM组温哥华瘢痕评分较自体植皮组显著降低，而美容满意度则显著提高[21]。本研究中虽有部分患者存在ADM膜部分溶解现象，但在手术后1个月自行愈合，表面未见形成瘢痕，说明仍能起到较好的覆盖创面、促进创面愈合，减轻疤痕形成的作用。我们认为ADM移植手术成功的关键有以下几点:（1）严格区分基底膜层（UP面）及真皮层，由于ADM膜水化后不易区分，手术时可将缝线在UP面上做标记以示区别；（2）修复时注意保证膜的面积比缺损面积略大；（3）膜边缘可垫于创面周围松解皮肤之下，并与创缘间断缝合，防止移位及脱落，注意边缘不卷曲，膜无张力；（4）适当加压包扎使膜与创面良好贴合无空腔，有利愈合；（5）局部保持清洁，预防感染。需要注意的是：ADM不可用于感染、污染及有坏死的创面及对胶原敏感的患者；由于ADM不具备毛囊皮脂腺等附件结构，大面积植入后是否影响患者远期生活质量，尚待临床深入研究。
综上所述，ADM口腔修复膜修复耳廓/外耳道肿物手术切除后皮肤缺损效果理想，无排斥反应，生物相容性好，并具有易获得、操作简便、无“二次创伤”、植入后瘢痕少等优点，值得临床推广应用。
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App lication of HeterogeneousAcellular DermalM atrix in the Repair of Skin Defect after Resection of External Ear Neop lasm s
ZHUXinjie,Wu Liang,ZHOU han,CHENZhibin,LIFangli,ZHAOXiaonian,XINGGuangqian
DepartmentofOtorhinolaryngology,FirstAffiliated Hospital,Nanjing MedicalUniversity,Nanjing 210029,China
XINGGuangqian Email:xing-gq@163.com
ObjectiveTo reportapplication of heterogeneousacellular dermalmatrix grafts in skin defect repair after resection of externalear neoplasms.MethodsFrom January 2013 to March 2016,32 patients(14w ith auricular neoplasmsand 18w ith externalauditory canalneoplasms)
heterogeneousacellular dermalmatrix grafts for skin defect repair after removal of externalear neoplasms,and were followed-up for 6months.ResultsThewound healed well in all patients,w ith no obvious scar or contracture,externalauditory canalatresia or stenosis,nor reject reaction of transplantation.None of the 32 patients showed significant system ic adverse reaction.ConclusionsHeterogeneous dermal acellularmatrix transplantcan be used as a simple,safe and reliablemethod for repairing skin defectafter removalof externalearneoplasms,and isworth broad clinicalapplications.
HeterogeneousAcellular DermalMatrix;External EarNeoplasms;Defect repair
R764
A
1672-2922（2017）03-324-5
2016-09-21审核人：戴朴）
10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.010
朱歆洁，硕士研究生，主治医师，研究方向:耳鼻咽喉科学朱歆洁和吴亮为并列第一作者
邢光前，Email:xing-gq@163.com
