“全扩张法”耳廓再造术的临床应用及适应症的探讨
2017-08-16杨巧章庆国
杨巧章庆国
1北京大学国际医院整形外科（北京102206）
2中国医学科学院整形外科医院耳再造二中心（北京100144）
·临床研究·
“全扩张法”耳廓再造术的临床应用及适应症的探讨
杨巧1章庆国2
1北京大学国际医院整形外科（北京102206）
2中国医学科学院整形外科医院耳再造二中心（北京100144）
目的分析与总结“全扩张法”耳廓再造术治疗先天性小耳畸形的临床经验，并探讨该方法的适应症。方法自2014年7月至2016年6月，根据患者年龄、耳后乳突区皮肤厚度及松紧度差异，选择年龄大于8岁、耳后皮肤松弛的患者共220例采用“全扩张法”耳郭再造术。手术分三期完成，一期耳后扩张器置入术，二期全耳再造术，三期再造耳修整术。结果220例患者术后平均随访9个月，196例(89.0%)患者及家属对再造耳廓形态满意，21例(9.5%)认为再造耳廓可以接受，3例(1.4%)对再造耳形态不满意。216例（98.2%）患者胸部瘢痕均未超过4cm，最短只有1.5cm，未出现明显的胸廓畸形；扩张期相关并发症发生率3.2%,再造耳并发症发生率5.0%。结论“全扩张法”耳廓再造术是治疗先天性小耳畸形的理想术式之一。患者年龄大于8岁、耳后乳突区皮肤松弛，是“全扩张法”耳廓再造术治疗先天性小耳畸形的适应症。
先天性小耳畸形；耳廓再造术；全扩张法；适应症；耳后扩张皮瓣
Funding：NationalNatural Science Foundation of China（81571924）
Statementof Conflictof Interest:None declared.
耳廓再造术仍是治疗先天性小耳畸形最有效的方法，在半个多世纪的整形外科医师的努力下，耳廓再造术不断创新、改进，已发展成非常成熟的手术，也出现了多种术式，现应用较广的有不利用扩张技术的术式（包括Nagata术式[1]和Brent术式[2]）以及利用扩张技术的术式（包括“两瓣法”耳廓再造术[3-4]和“单瓣法”耳廓再造术[5-8]，后者也称“全扩张法”耳廓再造术）。不管采用何种术式，自体肋软骨和耳后软组织仍是耳廓再造术最常用的材料。然而，不同年龄患者的肋软骨生理特性如硬度、脆性、钙化程度等不同，以及不同患者耳后皮肤的厚度、松紧度存在差别[9]。正是这些个体差异性使我们在临床实践中发现一种耳廓再造技术并不适合所有患者。因此，针对具有不同生理学特性的患者如何选择合适的耳廓再造术式是我们一直在思考的问题，做了不少临床工作，获得一些经验，现报道如下。
1 病例资料
患者均来自中国医学科学院整形外科医院2014年7月-2016年6月收治的220例先天性小耳畸形患者，其中单侧212例，双侧8例。男性136例，女性84例。年龄最大36岁，最小8岁，平均年龄12岁。
由于目前尚未见其他对耳后皮肤厚度及松紧度准确的测量方法和标准，因此判断依据主要来自于我们之前提出的方法[8]，将患者分为四种类型：薄紧型、薄松型、厚紧型和厚松型。本组220例患者均为松弛型（包括薄松型和厚松型）。
2 手术方法
2.1 一期：耳后乳突区扩张器埋置术（图1）
手术在局麻下进行。根据患者健侧耳廓、耳颅角大小，选择50m l或者80m l扩张器。设计手术切口线及耳后乳突区剥离范围：沿发际线内1.0-2.0cm设计手术切口线，长约3.0-4.0cm；剥离范围较扩张器略大，前至残耳（可利用一部分残耳皮肤），下平对侧耳垂最低点，上至发际线内约2.0cm，后至发迹内约1.0cm。扩张器注射壶置于切口后下方约2.0cm头皮内。自切口线全层切开头皮，在发区紧贴毛囊根部分离，出发区后在耳后筋膜浅层或深层分离。彻底止血后将扩张器置入剥离腔隙中，置负压引流管1根，切口分两层缝合。术区适当加压包扎，术后注意观察引流情况。术后3天拔除负压引流管，7天开始向扩张器内注入无菌生理盐水，每周一、三、五注射生理盐水，每次注射量不超过5m l。术后14天拆除切口缝线。根据健侧耳郭的大小和耳颅角的高度确定注水量，通常为90～150ml，约60天完成注水，注水完成后维持扩张约1个月。
图1 耳后扩张器埋置术手术过程1A.术前设计切口线及扩张器放置范围1B.术后即刻效果Fig.1 Procedure of implanting an expander in retroauricular mastoid region.1A.Designing incision line and range for expander before operation.1B.Outcome after operation immediately.
2.2 二期：全耳再造术
沿一期手术原切口设计切口线，取出扩张器，去除扩张皮瓣内壁的纤维囊，扩张皮瓣形成“单瓣”囊腔，用于包裹耳廓支架（图2）。
本组病例全部利用自体肋软骨制作耳廓支架。肋软骨采取的术前评估及操作要点，之前已有医师[10-12]详细报道。本组病例根据患者胸部CT选择软骨发育较好的一侧取肋软骨，如果双侧肋软骨无差异，则取患侧肋软骨。成人通常取第7或者第7、8肋软骨，儿童需切取第7、8肋软骨、部分第6（保留肋骨的连续性）肋软骨，少量患者需切取第6-9肋软骨。
以耳片为模板，雕刻耳廓支架。将第7肋软骨分成2或3块，根据耳廓的长度切下第1块，形成对耳轮、对耳轮上脚和耳舟。根据耳廓的宽度、对耳轮下脚的位置切下第2块软骨，与第1块软骨拼接，用5-0钛丝固定，形成对耳轮下脚，并与上脚一起形成三角窝。将第8肋软骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2块软骨的边缘形成耳轮及耳轮脚。第7肋软骨的第3块软骨用于形成耳甲腔后壁，竖立耳支架。从第1块软骨形成舟状窝处切下一条软骨，经修剪后拼在对耳轮及上脚上方，以增加其凸度。如果第7肋软骨量不够，需要切取部分第6肋软骨，相当于第7肋软骨第2块或者第3块软骨的作用。如果不是甲腔型小耳畸形，还需要在这期再造耳屏，或者第三期利用残耳组织再造耳屏。
将雕刻好的耳廓支架放入扩张皮瓣形成的囊腔中，根据健侧耳廓的位置、角度，调整耳廓支架的位置，使其与对侧耳廓对称。术区放置负压引流管一根，从耳垂前下方引出，负压吸引下耳支架轮廓清晰可见（图2）。术后注意负压引流通畅，利于塑形和防止血肿形成。术后5天拔除引流管。再造耳及胸部肋软骨供区切口10天拆线。
图2 全耳再造术手术过程2A.术前设计切口线2B.术后即刻前面观2C.术后即刻后面观Fig.2 Procedure of total auricular reconstruction.2A.Designing incision line before operation.2B.The front view after operation immediately.2C.The posterior view after operation immediately.
2.3 三期：再造耳修整
二期手术完成后6个月可行三期手术。不同的患者再造耳的修整方式有所差别。通常利用残耳组织作为再造耳耳垂，于残耳耳垂设计“V”形切口，蒂在前方，将耳垂向后旋转，恢复到正常位置。可利用残耳组织修复耳屏，通常设计“C”形或“U”形皮瓣，蒂在内侧，下方用残耳软骨垫高以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜组织，显露颞骨骨膜并于其上植皮。
3 结果
220例患者术后分别随访1月至1年，平均随访9月。随访时对再造耳的三维结构(空间位置及亚结构形态)、色泽、瘢痕，以及胸部瘢痕、畸形程度等进行评价，评价等级分为满意、可以接受以及不满意。
196例(89.0%)患者及家属对再造耳廓形态满意（图3,4），21例(9.5%)认为再造耳廓可以接受，3例(1.4%)对再造耳形态不满意。216例（98%）患者胸部瘢痕均未超过4cm，最短只有1.5cm；4例患者胸部瘢痕长约10cm，其中3例因为扩张器破溃，扩张皮瓣的面积不能完全包裹耳支架，胸部取皮修复所致，剩下1例为修复耳软骨支架外露所致。在随访时间内未见明显胸廓畸形及对患者身体发育产生其他影响。
图3 病例1：“全扩张法”耳廓再造手术前后3A.左侧先天性小耳畸形 3B.扩张器埋置术后100d 3C.耳再造术后6月3D.双耳后面观 3E.胸部术后12个月瘢痕愈合情况（箭头所指为瘢痕）Fig.3 Case1.Comparing before and after auricular operation w ith Total Expanded Flap Technique.3A.The left congenital microtia.3B.100 days after operation of implanting an expander.3C.6 months after total auricular operation.3D.The anterior view of bilateral auricle.3E.Chestwound healing 12 monthsafter surgery（arrow to scar）.
图4 病例2：“全扩张法”耳廓再造手术前后4A.右侧小耳畸形4B.扩张器埋置术后120d 4C.耳再造术后12个月 4D.双耳后面观 4E.胸部术后18个月瘢痕愈合情况（箭头所指为瘢痕）Fig.4 Case2.Comparing before and after auricular operation w ith Total Expanded Flap Technique.4A.The right congenitalm icrotia.4B.120 days after operation of implanting an expander.4C.12months after total auricular operation.4D.The anterior view of bilateral auricles.4E.Chest wound healing 18monthsafter surgery（arrow to scar）.
本组病例扩张期相关并发症发生率3.2%（7/ 220例），其中血肿2例，清除血肿后顺利扩张；扩张器破溃5例，其中2例发生在扩张期，改行了Nagata法耳廓再造术，其中2例发生在维持扩张后期，提前完成了“全扩张法”耳廓再造术，剩下1例发生在维持扩张早期，改行了“半扩张法”耳廓再造术。再造耳并发症发生率5.0%（11/220例），其中耳支架变形2例，三期修整后效果可以接受；再造耳耳轮软骨骨折3例，三期予以重新拼接修复，1例患者对效果表示不满意，其余2例可以接受；皮瓣回缩致皮瓣变薄4例，耳轮缘处尤其明显，其中1例可见软骨外露，其余3例在皮瓣破溃之前修复，4例都利用颞顶筋膜覆盖修复，术后效果可以接受；2例患者耳支架局部感染，经清创、换药后愈合，但患者对再造耳效果不满意（表1）。耳颅角较浅者5例，患者及其家属表示效果能接受，未予处理。
4 讨论
“全扩张法”耳廓再造术首次于1989年由Hata医师[5]报道，我国最早于1993年由艾玉峰医师[6]报道，之后一些学者提出利用双扩张器[7,13]、大容量扩张器[7]或者超容量扩张耳后皮肤[14]的方法，我们也做了相关的临床研究[8]，发现选择合适的患者，该法呈现很多优点：无需植皮，再造耳前后色泽、质地一致，耳后瘢痕少且不明显，无供皮区瘢痕，手术过程简单化，对患者创伤小。其缺点是扩张周期时间较长，扩张期相关并发症的发生。
那么，具备什么条件的患者适合选择“全扩张法”耳廓再造术呢？本研究前期选择应用该法的患者需具备的条件：对侧耳廓小，耳颅角小，或双侧小耳畸形。如此选择是考虑这些患者对皮瓣需求面积小，更利于扩张及手术成功。这些患者的扩张皮瓣能完全无张力包裹耳支架，手术顺利完成，结果却不同：一部分患者效果良好，一部分患者耳轮缘锐利，有些患者出现皮瓣变薄至软骨外露，还有些软骨支架变形。经过分析，同样的术式出现这种结果的直接原因是皮瓣回缩和软骨支架的支持强度不够，而根本原因是每个患者存在个体差异性，他们的耳后皮肤条件和软骨特性存在差异。根据本研究前期的临床经验，总结出：松弛皮肤扩张后回缩的程度小，紧的皮肤回缩程度大，皮肤的厚薄对回缩程度的影响并不大；年龄越小，软骨强度越差，脆性越小，弹性越好，随着年龄增长，强度增强，脆性增大，弹性变差。因此，本研究选择耳后皮肤松弛，软骨强度有一定支撑力的患者（年龄大于8岁）220例行“全扩张法”耳廓再造术，绝大部分患者都获得了满意效果（图3,4）。
扩张皮瓣厚度对本研究结果影响很大，皮瓣薄容易破溃，增加并发症发生率，皮瓣厚不利于再造耳亚结构显露，影响满意度。扩张器埋置的层次影响扩张皮瓣的厚度，为了获得厚度适中的扩张皮瓣，应根据患者耳后皮肤差异性（厚薄）选择不同的埋置层次：耳后皮肤薄的患者，埋置扩张器的层次应位于耳后筋膜深层，而头皮处应位于头皮下；耳后皮肤厚的患者，埋置扩张器层次应位于皮下。刘家锋[15]医师提出了双平面埋置扩张器的方法，目的是减少扩张器下移的距离，使上部皮肤充分扩张，再造耳上部耳颅沟效果更佳，对于耳后皮肤薄的患者这是个很好的方法。而耳后皮肤厚的患者，如果带耳后筋膜一起扩张，会致扩张软组织瓣臃肿，影响再造耳亚结构的呈现。
本研究的不足之处在于目前尚未见对耳后皮肤厚度及松紧度准确的测量方法和标准，判断依据主要来自于我们之前提出的比较主观的方法[9]，这个方法在实践中可能由于评估者不同而出现较大的差异，希望将来能有更客观、有效的方法来评估患者的这些个体差异性，获得更准确的临床数据。
5 结论
本研究根据患者年龄、耳后乳突区皮肤厚度及松紧度等方面的生理差异，选择年龄大于8岁，耳后皮肤松弛的患者220例行“全扩张法”耳廓再造术，获得良好效果。因此，患者年龄大于8岁、耳后乳突区皮肤松弛，是“全扩张法”耳廓再造术治疗先天性小耳畸形的适应症；“全扩张法”耳廓再造术是治疗先天性小耳畸形的理想术式之一。
表1 “全扩张法”耳廓再造术相关并发症Table 1 Complicationsof auricular reconstructionw ith Total Expanded Flap Technique
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Application of and Indication for Total Expanded Flap Technique in Auricular Reconstruction
YANGQiao1，ZHANGQingguo2
1DepartmentofPlastic Surgery，Peking University InternationalHospital，Beijing 102206，China
2 Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy ofMedical Sciences，Peking Union MedicalCollege，Beijing 100144，China
ZHANGQingguo Email：13910118457@126.com
ObjectiveTo reportexperiences of auricular reconstruction w ith the total expanded flap technique,as well as its indications.M ethodsBased on the age and skin and soft tissue thickness and tightness over themastoid, from July of 2014 to June of 2016,220 patients older than 8 yearsw ith ample retroauricular skin
auricular reconstruction using the total expanded flap technique,carried out in three stages.In the first stage,an expanderwas implanted,followed by totalauricular reconstruction in the second stage,and trimm ing of the reconstructed ear in the third stage.ResultsDuring the average 9months follow up,196 of the 220 patients(89.0%)were satisfied w ith their reconstructed ears,including the three dimensional position and subunitappearance;21 patients(9.5%)rated their outcomes asacceptable;and 3 patients(1.4%)wereunsatisfiedw ith theiroutcomes.Therewereno postoperative complications related to chestwall deform ity or physical functions.The size of the chestwall scarwas less than 4 cm in 98.2%(216/ 220)of the cases,w ith the shortestbeing only 1.5 cm.The rate of complicationswas 3.2%during skin expansion and 5%for ear reconstruction.ConclusionsTotalexpanded flap technique is an idealmethod for auricular reconstruction in patientsw ith congenitalmicrotia.An age older than 8 years and ample retroauricular skin are indications for the technique.
C ongenitalM icrotia;Auricular Reconstruction;Total Expanded Flap Technique;Indication;Retroauricular Expanded Flap.
R764
A
1672-2922（2017）03-301-5
2016-10-28审核人：苏钰）
10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.004
国家自然科学基金面上项目（81571924）
杨巧，硕士研究生，研究方向:小耳畸形的临床研究
章庆国，Email:13910118457@126.com
