左耳后无痛性包块14年、左腮腺区肿物8年余、右侧耳后肿物5年余

申卫东 王延林 赵建东 刘良发 王嘉陵 黄德亮 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

·疑难病例讨论·

左耳后无痛性包块14年、左腮腺区肿物8年余、右侧耳后肿物5年余

申卫东 王延林 赵建东 刘良发 王嘉陵 黄德亮 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

木村病；嗜酸性淋巴肉芽肿；涎腺肥大；血管淋巴增生性嗜酸性细胞增多症；IgG4相关性疾病；

Kimura disease;Eosinophilic lymphogranuloma,ELG;Salivary gland hypertrophy;Angiolymphoid hyperplasiaw ith eosinophilia,ALHE;IgG4-related disease,IgG4-RD

【简要病史】

患者陈先生，49岁，汉族，河南省人，农民。以“发现左耳后肿物14年、左腮腺肿物8年余、右侧耳后肿物5年余“主诉入院。

患者于14年前偶然发现左耳后黄豆粒大小无痛性包块，未予重视；后包块逐渐变大，遂在当地医院行“肿物切除术”，术后病理不详。8年前左侧腮腺区出现包块并逐渐增大，5年前右侧耳后出现类似肿物并缓慢增大；患病期间患者注意到进食刺激性食物后包块增大，使用“激素”治疗后包块缩小；为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腮腺肿物（双）”收入院。患者发病以来，感觉包块部位肿胀、瘙痒、不痛，无低热、咳嗽、咳痰、痰中带血，无面瘫、唾液分泌增多，无吞咽困难、饮水呛咳、呼吸困难等。患者目前精神状态一般，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化。无过敏性疾病病史，个人史无特殊。专科检查：双耳后可触及一肿物，约2cmx3cm大小，质硬，边界清楚，活动好，无压痛，表面皮肤黝黑，皮温正常；左侧腮腺部位触及一包块，质中，约7cmx5cmx3cm大小，边界不清，无压痛；右侧胸锁乳突肌后缘触及包块，约2cmx2cm大小，质硬，边界清楚，活动好，无压痛；口腔粘膜红润，无溃疡。腮腺及颌下腺导管口无红肿。

【初步诊断】

腮腺肿物及伴双侧多发性颈淋巴结肿大（双）

【实验室检查及解读】

血常规检查：嗜酸性粒细胞明显增多。

【影像学及其它检查的解读】（外观像、影像学及细胞学检查）腺周围、耳后及颈静脉链可见多发肿大淋巴结影，最大者位于右侧耳后，大小约2×3.1cm。

图13 -1.外观像及影像学检查。13-1a-d：外观像显示患侧腮腺区明显肿胀，耳后可见直径2cm的包块；13-1e:腮腺CT平扫＋增强（2011-03-31本院）左侧腮腺体积增大，其内可见囊实性密度增高影，边界不清。增强扫描后肿块内实性成份中度强化，CT值约64HU。双侧耳后皮下可见软组织肿块影，边界不清楚，密度均匀，CT值约48HU，增强扫描后中度强化，CT值约62HU。左侧腮腺间隙、双侧颈动脉间隙、颌下间隙及颈后间隙内可见多个肿大淋巴结影。13-1f-h：腮腺磁共振平扫（2011-04-02本院）左侧腮腺体积增大，以浅叶为主，大小7.4×5.0×3.3cm，其内呈不均匀长T1长T2信号，DWI呈高信号，腮腺边界显示欠清，累及邻近皮下组织；右侧腮腺形态、大小及信号未见明显异常。双侧腮

本例患者术术前的外观像及影像学检查如图13-1所示：

颈部淋巴结及腮腺超声（本院）：双侧腮腺体积增大，左侧为著，于双侧腮腺可见低回声结节，右侧大小约1.0cmx0.4cm，左侧大者1.2cmx1.2cm，边界清楚，形态尚规则。腮腺周围及颈部可见多发低回声结节，回声分布不均匀。

B超引导下腮腺区包块穿刺病理检查（2011-03-31本院）（左侧腮腺低回声结节）穿刺纤维血管组织中见大量淋巴细胞及嗜酸性白细胞浸润，考虑嗜酸性淋巴肉芽肿可能性大。

【诊断与鉴别诊断】

本病例的特点：1、中年男性，49岁；2、起病隐匿，进展缓慢，呈良性病程；3、以“双侧腮腺区及颈部多发性、无痛性包块”为主要症状；4、病史长，14年前即发现左耳后肿物；5、包块多发、质硬、无压痛；6、血常规检查发现：嗜酸性粒细胞明显增多；7、输糖皮质激素治疗后包块缩小。本例病人反复在多家医院就诊，均未能明确诊断和有效救治，最终通过B超引导下的“粗针穿刺”活检而确诊。

另外，因为细针穿刺细胞学检查（FNAC）对本病的诊断意义有限，有学者报道FNAC的诊断符合率只有50%，甚至更低（7.1%）。临床上大部分病例都是通过组织病理学检查确诊，大多数作者诊断推荐切开活检。因此，对可疑病例应该行切开活检以求明确诊断。

木村病（Kimura disease，KD）典型的组织病理学表现为淋巴结结构保留、多发的生发中心增生、嗜酸细胞浸润、嗜酸性脓肿、血管化、生发中心坏死、生发中心蛋白质沉积和纤维化。

几乎所有的KD病人外周血的嗜酸细胞都会增加，并且血清IgE明显升高。有研究显示：嗜酸粒细胞计数与颈部包块的大小密切相关。同时应该检测肾功和尿蛋白以排除伴发肾功不全。血清嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）与病程平行。

在本病的治疗过程中，需要与淋巴结炎、淋巴结结核、滤泡性淋巴瘤（Follicular lymphoma）、纤维瘤、朗格汉斯（Langerhans）细胞组织细胞增生症、Castleman病（Castleman’s disease）/巨大淋巴结增生（Giant lymphnode hyperplasia）、组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病/菊池-藤本病，Kikuchi’s dis⁃ease）、腮腺多形性腺瘤、圆柱瘤（Cylindroma）、隆凸性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuber⁃ans）、血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症（an⁃giolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE）等表现为颈部的包块性的疾病进行鉴别。除了与颈部包块进行鉴别，还需要与其它几种称为肉芽肿的病变进行区分，分别是：嗜酸性肉芽肿（Eosinophilic granuloma）、淋巴瘤样肉芽肿（lympho⁃matoid granulomatosis）、炎症性肉芽肿（infective granuloma）、IgG4相关性疾病（IgG4-related dis⁃ease,IgG4-RD）、Heerfordt综合征（眼色素层腮腺热）等鉴别。

【治疗】

目前对于嗜酸性淋巴肉芽肿的治疗以放疗为首选，可辅以类固醇类药物。手术切除不彻底，术后较易复发。分析本病例病程较长，病变范围较广，手术完全切除难度大，手术难点在于面神经保护和术后高复发率，故推荐患者选择放疗控制病变，患者后转入我院放疗科就诊。

【预后和随访】

最后一次电话随访（2014-9），放疗后双侧肿瘤较前明显缩小，生长得到控制。

【最后诊断】

腮腺、颈部淋巴结嗜酸性淋巴肉芽肿（Eosino⁃philic Lymphomagranuloma,ELG）

【相关知识及文献总结】

嗜酸性淋巴肉芽肿（Eosinophilic Lymphoma granuloma ELG）又称金氏（金显宅）病或木村病（Kimura disease,KD）是一种少见的、原因不明的慢性、炎症性、肉芽肿性病变，最常见的临床表现为头颈部单侧、无痛性颈淋巴结病变或皮下结节，可以伴有周围血及骨髓中伴有嗜酸性粒细胞增多。

1909年日本学者片山最早发现此病，金显宅于1937年报道了7例被命名为“嗜伊红血球增多性淋巴母细胞瘤”的病例[1]，但后来发现该病为非肿瘤性病变，又于1957年更名为“嗜酸性淋巴肉芽肿”。1948年日本学者木村哲二（Kimura）注意到该病的血管性成份并对此病作了详细报道[2]，认为该病是“非寻常型肉芽组织伴淋巴组织增生”（Unusu⁃al granulation combined with hyperplastic changes in lymphoid tissue），之后此病被命名为Kimura disease（KD）。此后，发表了一系列来自中国大陆、香港、新加坡、印度尼西亚和日本的报道，几乎所有的病例都是蒙古人种[3-6]。

木村病与血管淋巴增生性嗜酸性细胞增多症(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)是否是同一种病还存在争议。有作者认为木村病为ALHE的特殊类型，主要特点是“慢性”、“侵犯深部组织”。但近期大部分文章都从临床和组织病理学特点上把二者区别开来。ALHE是继发于炎症的动静脉畸形，而KM的原发病例过程为炎症，可以伴发血管增生，表1汇集了ALHE和KD临床特点的比较。

本病少见，至今报道仅300例，散见于口腔、皮肤及放疗等专业的文献。因为历史原因，国内文献目前多沿用“嗜酸性淋巴肉芽肿”的名称，而英文文献和日文文献大多使用Kimura disease（KD)。

表13-1 ALHE与KD的区别

KD的病因不明，据推测，感染或毒素激发的自身免疫现象，或者I型超敏反应（IgE介导）。有证据显示KD病人以Th2细胞为主，产生嗜酸性细胞因子如IL-4和IL-5。

KD的具体发病率未知，且大部分病例来自东亚和东南亚，欧洲也有个案报道。本病少见，但实际的发病率可能被低估，原因是本病大部分病人没有症状，因此可能未被确诊；还有部分病例可能被误诊为腮腺肿瘤或转移淋巴结。

临床表现：KD的三联征表现为头颈部肿块、血嗜酸性细胞和IgE水平升高。本病可发生于任何年龄，但以20-30岁的青年多见，男女比例约为6：1～10：1；病程较长，以无痛性肿块为主，多无自觉症状，有时伴有瘙痒。肿块多数由侵犯皮下的软组织形成，好发于头颈部及四肢，尤多见于腮腺、颌下腺，有时发生于泪腺。半数以上病例还同时侵犯淋巴结及其他部位，如口腔、腋窝、腹股沟、躯干等。有些病例病变只侵犯淋巴结，而无皮下软组织改变。实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞增多（10%～70%），多数病例在肿瘤摘除后减少；血清免疫球蛋白检查，IgE升高；病理检查可确诊。表13-2总结了33例KD患者的发病部位、受累组织、肿块大小和伴发的全身症状等临床特征，概括反映了该病的临床特点[5]。

表13-233 例KD患者的临床特征

该病呈良性过程，目前还没有恶变的报告。该病主要治疗方法为局部放射治疗、手术切除及化学药物治疗。对没有症状或不影响美观的患者也可以选择观察。

嗜酸性淋巴肉芽肿对放疗敏感，局部放疗可以有效的缩小病变，通常用来治疗复发性的KD，Har⁃eyama等报道26-30Gy剂量即可达到74%的局部控制率[4]。但对年轻的患者通常不做推荐（Motoi 1992）。

临床常用皮质类固醇口服来治疗KD，但激素停药后疾病往往复发。对局限化的疾病也可以采用激素局部注射治疗。也有报道环孢素能诱导KD缓解，但大部分病人停药后仍会复发。基于高嗜酸粒细胞综合征（hypereosinophilic syndrome，HES）的治疗进展，伊马替尼（imatinib）在KD治疗中也显示出有效性，但需要更多的研究。其它文献报道有效的药物包括反式维甲酸、已酮可可豆碱等。

手术也是该病的治疗手段之一，因肿瘤无明确包膜，边界不清，局部浸润广泛，手术不易彻底切除，术后复发的比例高达25%。

KD的影像学表现变异较大，这与每个人病变内的血管和纤维增生的程度不同有关，1项较大样本的研究发现KD的特征性的影像学表现为腮腺周围界限不清、多发性的强化灶，伴有淋巴结的病变。本例的MR表现具有特征性，左侧腮腺体积明显增大，呈不均匀长T1长T2信号，腮腺边界显示欠清，并累及邻近皮下组织，淋巴结病变明显。

【问 题】

1 KIM H T,SZETO C.Eosinophilic hyperplastie lympho⁃granuloma,comparison with Mikulicz's diseas.Chin Med J,1937,23:699-700.

2 KIMURA T,YOSHIMURA S,ISHIKAURA E.On the ll⁃nusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatic tissue. Trans Soc Pathol Jpn,1948,37: 179-180.

3 胡小毅，罗莉.嗜酸性淋巴肉芽肿，国外医学口腔医学分册，2005,32(1):69-70.

4 HAREYAMA M,OOUCHIA,NAGAKURA H,etal.Ra⁃diotherapy for kimura’S disease：The optimum dosage.Inl JRadiatOncol Biolphys.1998,40(3)：647—651.

5 刘胜文，黄露露，张振纲等。Kimura病33例临床分析。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,45(7):297-300.

6 Irish JC,Kain K,Keystone JS,Dardick I.Kimura’s dis⁃ease:An unusual causeofhead and neckmasses.JOtolar⁃yngol1994;23:88-91.

R764

A

1672-2922（2017）03-386-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.022

申卫东，博士，副主任医师，研究方向：侧颅底、耳及耳神经外科；耳鸣及听觉认知研究

杨仕明，Email:yangsm301@263.com