氨甲环酸治疗老年股骨转子间骨折PFNA术后隐性失血的疗效及安全性分析

2017-08-09李裕强苏松森黄建军刘永青

中国医药科学 2017年11期

李裕强??苏松森??黄建军??刘永青??余海滨??伍堂洪

[摘要]目的觀察评价氨甲环酸（TXA）治疗老年股骨转子间骨折（ITF）行股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）术后隐性失血（IBL）的临床效果与安全性。方法选择2014年3月～2016年4月期间东莞市第五人民医院骨科收治老年股骨转子间骨折（ITF）患者66例，所有的患者手术均由同一组经验丰富主治医师以上完成，均采取PFNA治疗，将所有患者随机对照试验（RCT）分为两组，观察组33例给予氨甲环酸治疗；对照组33例常规生理盐水治疗，并比较两组的临床效果。结果观察组手术时间、显性失血量与对照组比较均无统计学意义（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），观察组术前及术后隐性失血量均明显的少于对照组（t= -12.8791、-11.1124，P<0.05），观察组术后3、7d外周血Hb水平均显著的高于对照组（t=3.6674、3.8903，P<0.05）。结论氨甲环酸治疗老年股骨转子间骨折PFNA较好地控制术后隐性失血，安全性较好，能显著降低血栓的发生率，值得基层医院临床大力推广使用。

[关键词] 老年患者；股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；隐性失血

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）11-29-04

Analysis on efficacy andsafety of tranexamic acid in treatment of invisible blood loss after PFNA in elderly patients withintertrochanteric fracture

LI Yuqiang1 SU Songsen1 HUANG Jianjun1 LIU Yongqing1 YU Haibin1

WU Tanghong2

1.Department of Orthopedics， the Fifth People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523900， China； 2.Department of Anesthesiology， the Fifth People's Hospital of Dongguan City， Dongguan 523900， China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the clinical effect and safety of tranexamic acid （TXA） in treatment of invisible blood loss （IBL） after proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in elderly patients with intertrochanteric fracture （ITF）. Methods 66 elderly patients with intertrochanteric fracture （ITF） who were admitted to Department of Orthopedics in The Fifth Peoples Hospital of Dongguan from March 2014 to April 2016 were selected. All patients underwent surgery performed by experienced physicians whose clinical level above that of attending physicians in the same group and they were all received PFNA treatment. All patient were divided into two groups according to Randomized Controlled Trial （RCT）， 33 patients in the observation group were given tranexamic acid for treatment while 33 patients in the control group were given routine normal saline. Clinical effects of two groups were compared. Results There was no significant difference in operation time and dominant blood loss between the observation group and the control group （t= -0.0485， 1.2416， P>0.05）. Invisible blood loss before and after surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group （t=-12.8791， -11.1124， P<0.05）. Levels of Hb in the peripheral blood of 3d and 7d after surgery in the observation group were significantly higher than those in the control group （t=3.6674，3.8903， P<0.05）. Conclusion Tranexamic acid in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture who undergoing PFNA can better control postoperative invisible blood loss. It has better safety and can significantly lower the occurrence of thrombosis， which is worthy of clinically wide promotion and application in primary hospitals.

[Key words] Elderly patients； Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail anti-rotation； Invisible blood loss

随着我国社会人口步入老年化，生活水平的不断提高，人们平均寿命的不断延长，老年人群由于

体质较弱、机体的生理功能出现退化，容易发生骨质疏松（osteoporosis）而导致的股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）又称为股骨粗隆间骨折其发病率也在逐年增加，治愈艰难，严重危及患者心理健康、身体健康及生活质量，给家庭及社会带来严重的负担[1-3]。ITF属于关节外的一种常见的髋部骨折，指从股骨颈基底部至小转子区域的骨折，包括了股骨近端的大转子和小转子，占髋部骨折的60%～70%[3-4]。保守治疗ITF由于不能早期离床活动，需患者长期卧床、还会造成下肢静脉血栓、褥疮等全身并发症。绝大部分采用空心钉、三刃钉、动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）、重建钉、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）等手术治疗，PFNA更符合生物力学而治疗ITF具有操作简便、手术时间短、抗拔除、抗旋转、稳定性强、切口小、显性及隐性失血少、固定可靠、创伤小及恢复快等特点[5-8]。PFNA术中出血小，但术后患者常常存在血红蛋白显著的下降情况，可能出现隐性失血量较多的不良反应，甚至造成严重的贫血[9]。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种纤溶酶抑制剂（plasmin inhibitor，PI），通过抑制蛋白酶（protease）的降解产生作用，主要用于预防围手术期出血[10]。本研究通过运用患者手术前静脉滴注氨甲环酸治疗老年ITF行PFNA术后隐性失血（IBL）的临床效果与安全性进行探讨与分析，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2016年4月期间东莞市第五人民医院骨科收治的老年股骨转子间骨折（ITF）患者66例，纳入标准：（1）影像学检查诊断符合新鲜闭合ITF，年龄≥65岁；（2）ITF符合PFNA手术适应证；（3）近期无服用抗凝药物，术前凝血功能正常，血糖及血压控制在正常水平；（4）无氨甲环酸过敏史及禁忌症；（5）遵循赫尔辛基宣言和中国临床试验的相关法规，经本院伦理委员会研究决定，所有患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）双下肢多发骨折，骨折数量≥2；（2）严重颅脑外伤、合并严重肝肾功能损害及术前无其他血液系统疾病；（3）存在出血倾向的疾病；（4）下肢深静脉血栓病史；（5）术前血常规异常；（6）精神障碍及依从性差，不能配合。将所有患者随机对照试验（RCT）分为两组，观察组33例在手术前15min给予氨甲环酸静脉滴注治疗，其中男13例，女20例，年龄65～92岁，平均（82.7±8.5）岁；病程2～5d，平均（3.27±1.19）；致伤原因：跌倒摔伤30例，交通伤3例；按照Tronzo-Evans分型标准：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。合并冠心病2例、腔隙性脑梗死3例、2型糖尿病5例、原发性高血压7例。对照组33例常规生理盐水治疗，其中男12例，女21例，年龄66～93岁，平均（83.2±9.0）岁；病程2～6d，平均（3.38±1.26）d；致伤原因：跌倒摔伤29例，交通伤4例；按照Tronzo-Evans分型标准：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例。合并冠心病2例、腔隙性脑梗死3例、2型糖尿病5例、原发性高血压7例。两组性别、年龄、平均病程、致伤原因、Tronzo-Evans分型及合并内科病方面等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备患者入院后根据现病史、既往史，完善各项影像学检查，并给予相关专科会诊，积极的控制好内科疾病，正确评估手术的耐受性和术后康复能力，排除一切的手術禁忌。

1.2.2 手术方法所有的患者手术均由同一组经验丰富主治医师以上完成，均采取牵引下复位PFNA内固定治疗，全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，在骨科牵引床固定，并采取闭合复位。C型臂X线机透视确认骨折复位较为满意后常规碘酊、酒精消毒铺巾单，在股骨大转子顶近端近端5～8cm作5cm手术外侧切口，C型臂X线机透视确定导针方向满意后，沿导针行近端扩髓，选择长度和粗细合适的PFNA主钉插入髓腔，插入保护套筒至股骨外侧皮质，拔出导针。再次进行C型臂X线机透视确认位置满意后，将螺旋刀片连接插入器后锁定并敲入锁定螺钉内，锁紧刀片，然后钻孔拧入远端锁定螺钉，拧入钉螺帽。透视观察满意后，生理盐水冲洗切口，再逐层缝合，伤口加压包扎，并常规放置引流管，见图1～2。

1.2.3 观察组在手术前15min氨甲环酸（TXA）15mg/kg加入生理盐水20mL通过注射器打入股骨髓腔。

1.2.4 对照组给予通过注射器打入生理盐水200mL。

1.2.5 术后处理常规给予抗感染、口服抗凝药（口服利伐沙班10mg）预防深静脉血栓形成及鲑鱼降钙素抗骨质疏松药物，加强健康宣教、心理辅导、饮食干预等。24h后拔除引流管，术后7d内每天进行1次血常规检查。血红蛋白（hemoglobin，Hb）<80g/L 而显著发生贫血症状予以予输注红细胞悬液治疗。术后6h股四头肌等长收缩及踝关节功能训练，术后第1d让患者开始坐、立功能训练，术后14d扶双拐或助行器下床不完全负重活动及逐步负重，术后约12周X线检查结果表明骨折愈合完全负重。

1.3 观察指标

（1）观察记录两组的手术时间；（2）按照NGrossJB方程计算失血量的方法[11]：①手术失血总量=术前血容量（patient blood volume，PBV）×（术前红细胞压积+术后红细胞压积）；②总血容量（PBV）=k1×h3（身高m）+k2×w（体重kg）+k3（男性：常数k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）；③显性失血量=负压引流器内血流量+术后3d内引流量+敷料中滲出的血流量；④隐性失血量=围手术期总失血量-显性出血量。（3）Hb水平：所有参加研究患者在术前及术后1、3、7d行血常规检查，观察记录Hb水平数值。

1.4 统计学处理

采用采用社会科学统计软件包SPSS18.0软件包计算分析，计量资料以（）表示，两组手术时间、失血量及Hb水平采用t检验，并发症采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及失血量的比较

观察组手术时间、显性失血量与对照组比较均无统计学意义（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），观察组术前及术后隐性失血量均明显的少于对照组（t=-12.8791、-11.1124，P<0.05），见表1。

2.2 两组安全性评价

观察组发生0例下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）并发症；对照组发生1例占3.03%（1/33）DVT并发症，两组比较差异有统计学意义（χ2=1.0154，P<0.05）。

2.3 两组手术前后Hb水平比较

观察组术后3d、7d外周血Hb水平均显著的高于对照组（t=3.6674、3.8903，P<0.05），见表2。

3 讨论

老年股骨转子间骨折（ITF）是临床较为常见老年患者骨折之一，大部分是由低能量损伤所致，易引起其他并发症，发病率居高不下，老年患者自身免疫力均不断下降，非手术治疗死亡率较高，而大多数则采用手术治疗[12-13]。因此，目前临床医师对于老年ITF的治疗共识是早期手术治疗，尽快下床活动，从而降低长期卧床引起的并发症，有效的降低致残率和病死率，提高生活质量[14]。采用PFNA具有微创、操作简便、手术时间短、有限切开、骨膜破坏少、创伤小、术后并发症少、稳定性好、利于骨折愈合、髋关节功能恢复好，能够尽快恢复患者负重功能及术后生活质量[15-16]。在骨科手术治疗过程中，失血较为常见，骨折的发生容易引起髓腔出血，从而渗入组织间隙，围手术期绝大部分的血液进入组织间隙中，不参与体循环，而导致Hb水平下降，这就是造成隐性失血（IBL）的主要原因。而IBL则大多数是起源于初始创伤。而很大一部分ITF患者在入院时机体便已处于脱水状态，则会导致体内有效循环不足，使也脏的负担增加，就会引起术中、术后IBL数量上升。为了保证心脑血管（Cardiovascular）等器官的血液供应，术后的皮肤和肌肉的血管会发生收缩，势必会导致手术切口的愈合能力下降，延长卧床时间，増加褥疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，那么就増加术后感染的风险。

氨甲环酸（TXA）是一种赖氨酸合成衍生抗纤溶药物，能够有效地降低体内纤溶系统活性，可以显著地阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶原结合，降低血液进入组织间隙，缓解术后Hb的丢失，因其较为理想的止血效果及极少的并发症而广泛应用于心脏及关节外科手术止血[17]。氨甲环酸局部或全身用药能明显的降低髋、膝关节置换术后显性、隐性失血量，有效的控制术后隐性失血，能够明显的降低输血率，且不增加血栓性疾病发生风险[18]。

本研究结果显示，观察组手术时间、显性失血量与对照组比较均无统计学意义（t=-0.0485、1.2416，P>0.05），观察组术前及术后隐性失血量均明显的少于对照组（t=-12.8791、-11.1124，P<0.05），观察组术后3、7d外周血Hb水平均显著的高于对照组（t=3.6674、3.8903，P<0.05）。综上所述，氨甲环酸治疗老年股骨转子间骨折PFNA较好地控制术后隐性失血，安全性较好，能显著降低血栓的发生率，值得基层医院临床大力推广使用。

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