维持性血液透析患者肾性贫血的相关因素分析

倪 华 彭家清

维持性血液透析患者肾性贫血的相关因素分析

倪 华 彭家清

目的 观察维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的贫血情况，分析其相关因素，为MHD患者肾性贫血提供新的诊疗思路。方法 选择2016年8月1日至28日荆州市中心医院血液净化中心的MHD患者128例，其中男72例，女56例，平均年龄（53．5±13．3）岁，平均透析时间（32．13±17．04）个月。收集患者的临床病史资料，并于透析前检测血常规、C反应蛋白、铁调素、血清铁、铁蛋白、不饱和铁结合力、叶酸、维生素B12、甲状旁腺素、钙、磷、镁，透析前后检测血肌酐和尿素氮。结果 128例患者平均血红蛋白（hemoglobin，Hb）为（98．54±16．93）g／L，其中有28例Hb 110～120 g／L（占22%）。Pearson相关分析提示，Hb浓度与白细胞（r＝0．279，P＝0．001）、红细胞比容（r＝0．279，P＝0．002）、血清铁（r＝0．188，P＝0．033）、spKt／V（r＝0．215，P＝0．015）呈正相关；与铁调素（r＝－0．302，P＝0．001）、铁蛋白（r＝－0．207，P＝0．019）、不饱和铁结合力（r＝－0．195，P＝0．027）、甲状旁腺素（r＝－0．264，P＝0．003）、C反应蛋白（r＝－0．203，P＝0．022）均呈负相关。多元线性逐步回归模型结果提示，Hb与红细胞容积呈显著正相关（P＜0．01），与铁调素（P＝0．001）及甲状旁腺素（P＜0．05）呈显著负相关。结论 MHD患者贫血与铁调素、白细胞、红细胞比容、血清铁、spKt／V、铁蛋白、不饱和铁结合力、甲状旁腺素、C反应蛋白、血清铁因素密切相关，与叶酸、维生素B12浓度等因素相关性不大。

维持性血液透析；横断面调查；肾性贫血；铁调素

肾性贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），尤其是CKD5期患者最常见的并发症之一。国外的流行病学资料显示，CKD未透析患者贫血的患病率为33%～82%［1］。我国CKD患者贫血的患病率为56．09%，CKD5期的贫血患病率高达98．29%［2］。贫血是CKD患者发生心血管并发症的独立预测因子，会加重CKD进展，增加住院率和病死率［3］。本研究通过观察维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）的达标情况，分析其影响因素，为临床治疗肾性贫血提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年8月1日到28日荆州市中心医院血液净化中心的MHD患者128例。入选标准：维持透析时间≥6个月，年龄18～70岁。排除标准：非肾性缺铁性贫血；有证据表明近期有活动或隐匿性出血；近1个月有输血史；既往有恶性肿瘤、终末期肝病或慢性缺氧；最近1个月住院或感染应用过抗生素的。

二、方法

收集患者的临床病史资料，统计患者年龄、透析时间、原发病及用药情况等。于透析前检测白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞比容（hematocrit value，Hct）、Hb、C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）、血清铁（serum iron，SI）、血钙、血磷、血镁、不饱和铁结合力（unsaturated iron binding force，UIBC），铁蛋白（serum ferritin，SF）、叶酸、维生素B12（vitmin B12，VitB12）、全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、铁调素，透析前后肾功能［用于计算单室尿素清除指数（spKt／V），即透析充分性］。Hb 110～120 g／L为达标，铁调素的正常范围为0．8～48μg／L。

三、统计学处理

分析采用SPSS 17．0软件进行分析，如果数据呈正态分布以均数±标准差表示，如果数据呈偏态分布，结果转换为Log10对数值，符合正态分布后参与统计运算；相关分析采用pearson和多元逐步回归分析，P＜0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

128例MHD患者中，男72例，女56例，年龄18～70岁，平均年龄（53．5±13．3）岁，透析时间6～92个月，平均透析时间（32．13±17．04）个月。入选患者的原发病分别为慢性肾小球肾炎87例，糖尿病肾病22例，多囊肾病5例，高血压肾病5例，梗阻性肾病4例，其他5例。其他各项检验结果详见表1～2。

表1 Hb分布情况

二、Hb相关因素分析

用pearson相关分析，结果显示Hb浓度与白细胞、红细胞比容、SI、spKt／V呈正相关；与铁调素、SF、UIBC、iPTH、CRP均呈负相关。（表3）

三、多元逐步回归分析

贫血相关因素的多元线性逐步回归模型结果以Hb为应变量，相关临床指标为自变量，建立多元线性逐步回归模型。结果提示Hb与Hct、铁调素、iPTH显著相关。（表4）

讨 论

目前MHD合并贫血的原因有：透析不充分、铝中毒、急慢性出血、溶血、促红素的不合理应用、造血原料的不足、药物治疗的不良反应、甲状旁腺的功能亢进、炎症反应等。尽管促红细胞生成素的应用大大改善了肾病患者的贫血状态，提高了患者的生存率和生活质量，但是MHD患者贫血治疗达标率仍较低。在我国根据全国血液透析信息登记系统2012年的数据，Hb平均值为97．4 g／L，治疗达标率为32%，上海市Hb在100～120 g／L的患者比例也仅为40．8%，与欧美国家相距甚远［4］。本实验Hb达标率仅22%，有40%的患者Hb处于90～110 g／L，仍有较大的治疗提升空间。

表2 各项目均值、标准差及单样本的K－S检验

表3 与血红蛋的Pearson的相关分析

表4 多元线性逐步回归模型

与Hb的相关性分析中，Hb与SI正相关，与SF、UIBC、铁调素呈负相关。可见铁代谢失调在肾性贫血的发生发展中起到重要作用［5］，铁代谢异常包括绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏，而对功能性铁缺乏的患者来说，即使静脉补铁，仍难以改善贫血，甚至可能导致机体铁超载［6］。而铁调素的表达增加可导致循环铁降低，通过十二指肠黏膜细胞对铁的吸收和转运减少、网状内皮系统巨噬细内储存铁增加［7］。SF水平的增高可能是由于细胞内铁的积累增加，特别是网状内皮细胞、巨噬细胞、肝细胞或其他细胞而细胞因子或炎症可调节铁蛋白与铁储存的相对比值［8］。

本研究表明，血清铁调素的表达和贫血程度呈正相关性，并且铁调素的表达和SF、CRP等炎症介质有关［9］。对所有肾性贫血患者进行多因素分析，血清铁调素和SF有明显的正相关性，这也符合正常人SF和铁调素表达的关联［10］，说明铁调素的升高抑制了体内巨噬细胞的铁释放，促进了贫血的产生，并且和贫血的程度呈正相关。本研究中SI、UIBC及总铁结合力略低于或接近正常值下限，可能和肾性贫血患者会出现消化功能紊乱有关。肾性贫血患者铝吸收紊乱、厌食、合并消化道出血及反复的透析等可使机体铁缺乏［11］；此外，患者贮存铁能力下降，动员难度加大，利用铁也出现阻碍缺铁过多对促红细胞生长素治疗方案会造成不良影响［12］

微炎症与肾性贫血也密切相关：SF、CRP及铁调素均为炎症因子，本次研究中，SF、CRP及铁调素与Hb均呈负相关。有研究提示，和健康人群比较，MHD患者CRP明显升高，表明有慢性炎症反应存在，血液透析可使炎症反应加重；相较血液透析前，血液透析后CRP明显升高，表明血液透析可使体内微炎症加剧，此种情况与透析液中的内毒素污染、透析材料生物不相容性等相关［13］。随着研究的深入，分析出微炎症状态时，机体中存在的炎性细胞因子除对红细胞生成抑制外，还使体内铁耗增加使血液透析患者出现缺铁征象，贫血进一步加重［14］。CRP和铁调素是SF的密切相关因素，可见低CRP和铁调素水平提示机体存在铁缺乏，高的CRP和铁调素水平提示合并炎症。因此有学者建议加用铁调素结合CRP有助于快迅区分肾性贫血的类型［16］。

多元线性回归分析提示：Hb与Hct、iPTH、铁调素密切显著相关。Hct多与红细胞的数目及大小相关。目前专家共识多推荐MHD患者Hb靶目标值达110～120 g／L（Hct 33%～36%）为理想范围。高iPTH是导致肾性贫血因素之一。高iPTH能直接抑制骨髓BFu－E红系祖细胞生长，抑制红细胞膜钙泵活性，使细胞内钙增加，脆性增大，而易于破坏；iPTH还能抑制Na－K－ATP酶活性，抑制红细胞糖酵解干扰能量代谢，使红细胞寿命缩短［16］。铁调素与Hb呈线性负相关（P＝0．001），铁调素与CRP、SF正相关，而相关性分析中铁调素与CRP、SF正相关，与SI负相关，由此可见铁调素有助于诊断贫血，并判断其贫血原因及是否需要补铁治疗。铁调素的表达增加可导致循环铁降低，通过十二指肠黏膜细胞对铁的吸收和转运减少、网状内皮系统巨噬细内储存铁增加。最新的研究表明通过抑制血清铁调素，可以改善体内的贫血程度［17］。血清铁调素也可以成为指导肾性贫血患者治疗的重要指标。通过血清铁调素抑制剂可以辅助或替代补铁药物治疗，抑制血清 铁调素的高表达，解除对体内铁释放的抑制，起到有效的治疗作用。

综上所述，影响MHD患者肾性贫血的原因较多，需综合治疗。本研究为横断面研究，影响各变量因素较多，且数量偏少，可能数据存在不足。

［1］ Shaheen FA，Souqiyyeh MZ，Al－Attar BA，et al．Prevalence of anemia in predialysis chronic kidney disease patients［J］．Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22（3）：456－463．

［2］ 林攀，丁小强，袁敏，等．慢性肾脏病患者贫血患病现况调查［J］．复旦学报（医学版），2009，36（5）：562－565．

［3］ Richardson D．Clinical factors influencing sensitivity and response to epoetin［J］．Nephrol Dial Transplant，2002，17（S1）：53－59．

［4］ Jing Z，Wei－jie Y，Nan Z，et al．Hemoglobin targets for chronickidney disease patients with anemia：a systematic review and meta－analysis［J］．PLo S One，2012，7（8）：e43655．

［5］ Weiss G．Iron and anemia of chronic disease［J］．Kidney Int Suppl，1999，69（S）：12－17．

［6］ Arici W，Walls J．End－stage renal disease，atherosclerosis，and cardiovascular mortality：is C－reactive protein the missing link？［J］．Kidey Int，2001，59（2）：407－417．

［7］ 倪华，彭家清．铁调素与慢性肾脏病肾性贫血患者铁代谢的关联［J］．临床肾脏病杂志，2016，16（10）：635－638．

［8］ Nakanishi T，Karagano T，NanamiM，et al．Improtance of fereintin for optimizing anemia therapy in chronic kidney disease［J］．Am J Nephrol，2010，32（5）：439－446．

［9］ Ganz T．Molecular control of iron transport［J］．J Am Soc Nephrol，2007，18（2）：394－400．

［10］Swinkels DW，Wetzels JF．Hepcidin：a new tool in the management of anaemia in patients with chronic kidney disease？［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23（8）：2450－2453．

［11］刘惠兰，王英，姚英，等．尿毒症血液透析患者血浆瘦素水平与营养状态的研究［J］．中华内科杂志，2001，40（2）：109－111．

［12］廖彦，林翀．尿毒症患者贫血原因调查分析［J］．湖南医学，1997，14（7）S：107．

［13］Parker BD，Schurgers LJ，Brandenburg VM，et al．The Association offibroblast growth factor 23 and uncarboxylated matrix Gla pro－tein with mortality in coronary artery disease：the Heart and Soul Study［J］．Ann Intern Med，2010，152（10）：640－648．

［14］张琳．超敏CRP临床应用进展［J］．河北医药，2006，28（6）：519－521．

［15］王宇静，李兆，段力平，等．维持性血液透析患者缺铁状态与微炎症的相关性研究［J］．中华医院感染学杂志，2016，26（2）：372－373，382．

［16］吴建平，郭树龙，沈世忠，等．CAPD的内分泌激素与rHEPOu疗效的相关性［J］．中国中西医结合肾病杂志，2003，4（4）：218－220．

［17］Poli M，Girelli D，Campostrini N，et al．Heparin：apotent inhibitor of hepcidin expression in vitro and in vivo［J］．Blood，2011，117（3）：997－1004．

Analysis of related factors in maintenance hemodialysis patients with renal anemia

NI Hua，PENG Jia－qing．The Second Clinical College，Changjiang University，Jingzhou434020，China
Corresponding author：PENG Jia－qing，E－mail：pjq5008＠163．com

Objective To observe the renal anemia in maintenance hemodialysis（MHD）patients，analyze the related factors，and understand the relationship between hepcidin expression level and renal anemia in MHD patients．Methods This cross－sectional study was carried out in 128 MHD patients，including72 males and 56 females，with a mean age of（53．50±13．26）years and a mean dialysis vintage of（32．13±17．04）months from August 1 to 28，2016．The clinical data of the patients were collected，and parameters such as routine blood test，C－reactive protein（CRP），Hepcidin，serum iron，ferritin，unsaturated iron－binding capacity（UIBC），electrolyte，folic acid，vitamin B12，parathyroid gland hormone（iPTH）and electrolyte were measured before the mid－week hemodialysis．Blood creatinine and urea nitrogen were detected before and after dialysis，and single chamber urea clearance index（sp Kt／V）was calculated．Results The mean hemoglobin in 128 patients was（98．54 ±16．93）g／L．Among them，hemoglobin ranged in 110－120 g／L in 28 cases，accounting for 22%．Pearson correlation analysis showed that hemoglobin was significantly positively correlated with leukocyte（r＝0．279，P＝0．001），erythrocrit（r＝0．279，P＝0．002），serum iron（r＝0．188，P＝0．033）and dialysis adequacy（r＝0．215，P＝0．015），but negative with hepcidin（r＝－0．302，P＝0．001），serum ferritin（r＝－0．207，P＝0．019），UIBC（r＝－0．195，P＝0．027），iPTH（r＝－0．264，P＝0．003）and C reaction protein（r＝－0．203，P＝0．022）．Multiple linear stepwise regression model results suggested that the hemoglobin protein was positively correlated with erythrocrit（P＜0．01），but negatively with hepcidin（P＝0．001）and iPTH（P＜0．05）．Conclusions Anemia in MHD patients is closely related with number of white blood cells，hematocrit，hepcidin，serum iron，dialysis adequacy，UIBC，iPTH，C reaction protein，serum iron and other factors，Little correlation with folic acid and vitamin B12．

Maintenance hemodialysis；Cross－sectional study；Renal anemia；Hepcidin

2016－10－28

2017－03－31）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．011

长江大学支撑论文科研课题（No．2014－006）

434020 荆州，长江大学第二临床医学院

彭家清，E－mail：pjq5008＠163．com