高通量透析治疗对尿毒症血液透析患者微炎症及营养不良的影响

沈 伟 杨 婷

高通量透析治疗对尿毒症血液透析患者微炎症及营养不良的影响

沈 伟 杨 婷

目的 探讨高通量透析对尿毒症血液透析患者微炎症及营养不良的影响。方法 选择2012年10月至2014年12月期间在武汉市普爱医院行血液透析的尿毒症患者70例，随机分为对照组和治疗组，每组各35例。对照组采取常规的血液透析治疗，而治疗组采取高通量透析治疗，均治疗6个月。分别于治疗前和治疗后6个月检测2组患者的血红蛋白（haemoglobin，Hb）、血浆总蛋白（serum total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、转铁蛋白水平（transferring，TRF）、营养不良－炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）营养指标及高敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs－CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白细胞介素6（interleukin－6，IL－6）炎症指标。观察2组尿毒症患者治疗前后的微炎症及营养不良状态的变化。结果 2组治疗前，患者的Hb、TP、Alb、TRF、MIS等反应营养的指标和hs－CRP、TNF－α、IL－6等反应炎症的指标具有可比性，差异无统计学意义（P＞0．05）。经过6个月的治疗，治疗组的hs－CRP、TNF－α、IL－6水平及MIS评分明显下降，Hb、TP、Alb、TRF水平显著升高，差异具有统计学意义（P＜0．05）；上述指标与对照组治疗后相比较，差异也具有统计学意义（P＜0．05）。结论 通过高通量透析能够显著降低尿毒症患者hs－CRP、TNF－α、IL－6水平，有效改善尿毒症患者的微炎症及营养不良的状态，值得临床广泛推广。

高通量透析；微炎症；营养不良；尿毒症

微炎症和营养不良在尿毒症患者中比较常见，容易诱发营养不良－炎症－动脉粥样硬化综合征及心脑血管意外等严重并发症，影响患者的生活质量和长期生存率［1］。研究表明，与常规血液透析相比，高通量血液透析能够很好地纠正尿毒症患者的微炎症及营养不良状态［2］。本研究通过对武汉市普爱医院70例尿毒症患者进行前瞻性研究来分析高通量透析治疗对微炎症及营养不良的影响。

资料与方法

一、研究资料

1．一般资料 选择2012年10月至2014年12月期间在武汉市普爱医院行透析治疗的尿毒症患者70例，其中男44例，女26例，年龄45～74岁，平均年龄为（60．3±8．1）岁。所有患者签署治疗知情同意书，透析时间≥6个月，透析3次／周，4 h／次。纳入标准：透析前患者血肌酐≥707．2 mmol／L或（和）血尿素≥28．6 mmol／L；营养不良－炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）＞0；未使用免疫抑制剂。排除标准：透析中血流量不足250 ml／min；每周透析次数不足2次，每次透析时间不足4．5 h；患有恶性肿瘤、多器官功能衰竭或近期有感染、输血的患者。

2．分组 将入选患者随机分为对照组和治疗组。对照组35例，男21例，女14例，年龄51～74岁，平均年龄为（63．2±11．3）岁，原发病分别为慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病6例，高血压肾动脉硬化6例。治疗组35例，男23例，女12例，年龄45～71岁，平均年龄（57．6±13．6）岁，原发病分别为慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病5例，高血压肾动脉硬化8例。2组患者的一般资料相比无统计学差异（P＞0．05）。治疗期间排除感染、应激、创伤等急性事件以及恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。

二、方法

1．治疗方案 治疗组采用德国费森尤斯聚砜膜F60高通量透析器进行高通量透析治疗，透析液流量500～800 ml／min，血流速200～300 ml／min。对照组采用德国费森尤斯4008B型血液透析机进行常规血液透析治疗，透析液流量200～250 ml／min。

2．检测指标 分别采集入组患者入组当天及治疗6个月后透析前空腹静脉血标本，主要检测指标是血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血浆总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C－reactive protein，hs－CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorsα，TNF－α）、白细胞介素6（interleukin－6，IL－6）等指标。

3．营养评估方法 采用MIS法对患者进行营养评估，其包括病史、体检、身体质量指数（body mass index，BMI）和实验室生化检验（血清清蛋白、血清总铁结合力或转铁蛋白浓度）四个项目；共10项评定指标，每项评分分值从0分（正常）至3分（严重异常）。表示患者总的评分介于0（营养正常）至30（严重营养不良）之间，分值越低，表示患者营养状况正常的可能性就越大；相反，分值越高，患者营养不良炎症的可能性越大。

三、统计学处理

采用SPSS 17．0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间两两比较采用配对资料t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组炎症指标变化情况

与治疗前相比，治疗组治疗后的hs－CRP、TNF－α及IL－6水平明显降低，其差异具有统计学意义（P＜0．05）。2组治疗后的炎症指标比较，治疗组明显偏低，差异具有统计学意义（P＜0．05）。（表1）

二、2组营养指标变化情况

与治疗前相比，治疗组治疗后的反应营养指标的Hb、TP、Alb、TRF水平明显升高，而MIS评分较治疗前明显降低，其差异具有统计学意义（P＜0．05）。和对照组治疗后相比，治疗组营养指标改善的更为明显一些，差异具有统计学意义（P＜0．05）。（表2）

表1 2组治疗前后炎症指标的比较（珚x±s）

表2 两组治疗前后HB、TB、ALB、TRF及MIS的比较（珚x±s）

讨 论

自1943年第一台人工肾出现以来，血液透析技术一直是肾脏替代治疗的主要方式，并随着血液透析技术的不断发展与成熟，尿毒症患者的长期生存率不断提高。但是，随着治疗经验的积累，人们发现常规血液透析主要清除患者体内的小分子毒素，不能有效清除尿毒症患者的中、大分子毒素，因此，高通量透析技术应运而生。所谓高通量透析是指利用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行血液透析的一项技术，与普通透析依靠弥散清除毒素原理不同，高通量透析能够通过弥散、对流和膜吸附等3种方式清除溶质。并且在保证小分子溶质清除的基础上明显提高了对中、大分子毒素的清除［3－4］。此外，高通量透析器具有良好的生物相容性，能够减少尿毒症患者的补体激活及炎症反应，改善透析患者的慢性微炎症状态，有利于提高患者的长期生存率［5－6］。

所谓的微炎症状态是指机体在内毒素、补体、免疫复合物等多种物质的刺激下，激活单核－巨噬细胞系统，释放CRP、IL－6、TNF－α等促炎症细胞因子诱发机体发生低水平、持续的炎症状态，其实质是免疫性炎症。尿毒症患者微炎症状态的发生不仅与自身疾病有关，而且也与透析操作相关。CRP、IL－6、TNF－α的相对分子质量分别为10 000、26 000、150 000，属中分子物质，高效透析器可以滤出。因此，高通量透析利用透析器的对流和膜吸附原理清除患者体内介导炎症反应的细胞因子（TNF－α及IL－6等），改善透析患者的微炎症状态，同时，在阻断炎症反应所导致的促红细胞生成素低反应途径的前提下，有利于纠正患者的贫血状况［7］。曲矿云等［8］研究表明，通过高通量透析治疗后，反映机体蛋白质营养状况的生化指标如Hb、Alb及TRF等较同组治疗前明显升高，其可能原因在于清除中、大分子毒素，减少炎症介质，减轻炎症状态，减少蛋白分解代谢，促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性，从而使患者食欲改善，改善患者炎症及营养状态。董海霞等［9］研究结果显示，高通量透析治疗6个月后CRP、IL－6、TNF－α较治疗前明显下降，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0．05）。我们研究结果也表明，与常规透析相比，高通量透析治疗后的治疗组患者hs－CRP、TNF－α及IL－6的水平与治疗前相比明显降低，且差异具有统计学意义。

营养不良在尿毒症患者中有着较高的发生率，是影响透析患者病死率的独立危险因素。研究表明高水平的瘦素与透析患者的营养不良状态密切相关，瘦素在尿毒症患者体内蓄积不仅能够引起患者营养不良的发生，而且促进患者发生炎症导致血管钙化，增加心血管疾病的风险。由于瘦素的相对分子质量为16 000，普通血液透析不能滤出，而高通量透析能够明显降低尿毒症患者的瘦素水平，改善患者的营养及炎症状态［10］。同时，由于高通量透析膜生物相容性较高以及对患者微炎症状态的改善，很大程度上缓解蛋白质的分解代谢，有利于提高患者的营养状态。王霞飞等［11］研究表明高通量透析能够明显增加患者体质量指数、中臂围、肱三头肌皮褶厚度、TP及Alb水平，改善患者的营养状态。本研究也表明高通量透析能够提高患者的Hb、Alb、TRF水平，降低MIS分值，显著改善患者的营养状态，与对照组相比，差异具有统计学意义。

王耿［12］研究表明，高通量透析能够显著降低血浆胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和脂蛋白A水平，提高高密度脂蛋白水平，改善尿毒症患者的脂质代谢，降低心血管并发症的发生。韦杏［13］研究表明，高通量透析能够显著降低患者血清甲状旁腺素、血清碱性磷酸酶及血磷的水平，升高血钙水平，改善钙、磷异常代谢效果明显，从而延缓或减轻透析患者出现关节病、骨病以及甲亢等病症，降低血液透析中发生危险意外的机率。β2微球蛋白是中分子毒物代表，过多的β2微球蛋白蓄积可以导致透析相关淀粉样变性。相关研究表明随着β2微球蛋白每增加10 mg／L，患者的死亡危险增加11%。降低β2微球蛋白水平，减少透析相关淀粉样变性的发生率，提高患者的生存率具有重要的作用［14－16］。

综上所述，高通量透析能够通过多种途径降低CRP、IL－6、TNF－α等炎症介质的水平，提高Hb、TP、Alb及TRF水平，缓解尿毒症患者的微炎症状态，改善患者的营养状态，有利于提高尿毒症患者的生活质量和长期生存率。另一方面，我们也必须面对的是经过规范化的高通量透析治疗后尿毒症患者的炎症因子水平及营养状态仍低于正常人水平，这就需要我们通过多中心、大样本的研究来进一步评估高通量透析的效果，为临床工作提供科学、可靠的指导方案。

［1］ 杨静，蒋文勇，于黔，等．高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者氧化应激和微炎症状态的影响［J］．广东医学，2016，37（18）：2784－2786．

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Influence of high－flux hemodialysis on micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia

SHEN Wei，YANG Ting．
Wuhan Zhuanyang Community Health Center，Wuhan 430055，China

Objective To explore the influence of high－flux hemodialysis（HFHD）on micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia．Methods The selected 70 cases of uremia from October 2012 to December 2014in our hospital were randomly divided into control group and improvement group（n＝35 each）．The patients in control group were treated by conventional hemodialysis，and those in improvement group were treated by HFHD for 6 months．Hemoglobin B（Hb），serum total protein（TP），albumin（Alb），transferrin（TRF），the levels of malnutrition inflammation score（MIS），high sensitivity C reactive protein（hs－CRP），tumor necrosis factor－α（TNF－α）and interleukin－6（IL－6）were detected before and 6 months after therapy．Changes in the parameters for micro－inflammatory and malnutrition state were observed before and after the treatments in the two groups．Results There was no statistically significant difference between two groups before therapy（P＞0．05）．After therapy，the levels of MIS，hs－CRP，TNF－αand IL－6 were significantly lower，and levels of Hb，TP，Alb and TRF were significantly higher in the improvement group，and there was significant difference between the improvement group and the control group（P＜0．05）．Conclusions The levels of serum CRP，IL－6 and TNF－αincrease significantly in uremic patients，suggesting the existence of micro－inflammatory state in hemodialysis patients．HFHD can effectively decrease the levels of serum hs－CRP，TNF－αand IL－6，and improve the micro－inflammatory and malnutrition state in patients with uremia．

High－flux hemodialysis；Micro－inflammation；Malnutrition；Uremia

2016－10－23

2017－01－03）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．010

430055 武汉，武汉市沌阳社区卫生服务中心（沈伟）；430033 武汉，武汉市普爱医院肾内科（杨婷）