肾脏替代治疗联合免疫吸附对狼疮肾炎患者炎性因子及免疫功能的影响

高 杨 阮秀芳 安凌春

肾脏替代治疗联合免疫吸附对狼疮肾炎患者炎性因子及免疫功能的影响

高 杨 阮秀芳 安凌春

目的 探讨肾脏替代治疗联合免疫吸附（immunoadsorption，IA）对狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）患者炎性因子、免疫功能的影响。方法 选取94例LN患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。2组均给予常规激素和免疫抑制剂治疗，对照组给予IA治疗，观察组给予肾脏替代治疗联合IA，1周为1个疗程，均治疗4个疗程。比较2组治疗前后炎性因子［肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorsα，TNF－α）、白细胞介素6（interleukin－6，IL－6）、白细胞介素8（IL－8）］、免疫功能（免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，补体C3、C4）水平、系统性红斑狼疮活动指数（systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI）以及抗体（抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平）水平。结果 治疗前，2组TNF－α、IL－6、IL－8水平比较无差异性（P＞0．05）；治疗后，2组TNF－α、IL－6、IL－8水平均明显下降，观察组TNF－α、IL－6、IL－8含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗前，2组IgG、IgA、IgM、C3、C4水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，2组IgG、IgA、IgM均明显降低，C3、C4补体水平明显升高，观察组IgG、IgA、IgM水平明显低于对照组，C3、C4明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。治疗前，2组SLEDAI评分与抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，2组SLEDAI评分与抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论 肾脏替代治疗联合IA有助于降低LN患者炎性反应，改善机体免疫功能，降低SLEDAI及抗体水平。

狼疮肾炎；肾脏替代治疗；免疫吸附；炎性因子；免疫功能

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）多见于年轻女性，患病率约为0．7‰～1‰［l］。SLE患者血清检查可见典型的以抗核抗体为代表的多种自身抗体，常发生多系统慢性损害，其中最常见的是狼疮肾炎（lupus nephritis，LN），也是SLE中最严重的并发症，如得不到及时有效的治疗，患者可因肾衰竭而死亡［2］。免疫吸附（immunoadsorption，IA）疗法是一种血液净化新技术，广泛应用于各种类型肾功能障碍的治疗中。国内外IA相关文献报道较多，但IA对炎性因子、免疫功能、系统性红斑狼疮活动指数（systemic lupus erythematosus activity index，SLEDAI）影响的研究较少。本研究在常规免疫抑制剂治疗的基础上，采用肾脏替代治疗联合IA治疗，探讨对LN患者炎性因子、免疫功能的影响，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2011年6月至2014年12月在东莞市康华医院住院治疗的94例LN患者，其中男8例，女86例。纳入标准：①符合美国风湿病学会（1982年）修订的标准诊断SLE［3］；②符合LN诊断标准，明确诊断的SLE，尿中出现红细胞管型、尿蛋白检查超过＋＋＋或尿蛋白定量＞0．5 g／24h等肾脏损害表现；③规范完成治疗及相关检查；④医院伦理委员会批准，告知患者研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除中断治疗、中途退出、资料不全及死亡病例。

二、方法

1．分组 采用随机数字表法将94例LN患者分为观察组和对照组，每组47例。观察组男3例，女44例，年龄（36．5±5．5）岁，病程（20．53±4．49）个月。对照组男5例，女42例，年龄（35．3±7．4）岁，病程（21．23±4．15）个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．治疗方法 所有患者均给予常规免疫抑制药物治疗。激素治疗：甲基泼尼松龙冲击治疗3 d，0．5～1．0g／d，静脉滴注；随后口服泼尼松片0．5～1 mg·kg－1·d－1，患者合并感染时适当减少甲基泼尼松龙用量。免疫抑制剂治疗：环磷酰胺0．75 g／m2，冲击治疗1次／月；或剂量减半，每两周冲击1次，稳定后每3个月冲击治疗1次。根据患者实际情况，酌情加用霉酚酸酯0．75 g，2次／d，诱导6～9个月后改用0．5 g，2次／d剂量维持。常规治疗为LN患者基础治疗，需要长期给药维持治疗。

在常规治疗基础上，对照组加用免疫吸附治疗：术前常规给予抗凝、抗过敏药物治疗（肝素3～5 mg／kg，皮下或静脉注射；地塞米松5～10 mg，静脉滴注）；手术时建立常规动静脉通路，使体外循环动脉血先流经血浆分离器，随后用PH－350吸附柱对分离出的血浆进行免疫吸附，吸附后的血浆由静脉回流入心脏，完成整个血液循环。每次体外循环分离吸附的血浆量约为3 L。1周为1个疗程，共治疗4个疗程。观察组于常规治疗基础上采用肾脏替代治疗联合免疫吸附法：免疫吸附法同对照组，应用连续性肾脏替代治疗（eotinuous renal replace－ment therapy，CRRT）疗法，选择左股静脉双腔导管作为血管通路，使用BM25型床旁血滤操作系统，采用PlasmafluxP2S型血浆分离器分离血浆，血浆置换时间为1．5～2 h；采用前稀释的方式输入置换液（4～6 L／h，45～55 L／d）；置换过程中控制血液流速为180～220 ml／min，脱水量1．5～2．5 ml／次；采用最小肝素化疗法抗凝治疗，首次肝素剂量为0．3～0．5 mg／kg。每日连续性血液净化治疗8～14 h。1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

3．观察指标 分别在治疗前和治疗4周后，采集患者晨起空腹静脉血4 ml，先静置30 min，然后以3 000 r／min离心10 min（离心半径8 cm）分离血清待检。比较2组治疗前后炎性因子、免疫功能、SLEDAI以及抗体水平。炎性因子采用酶联免疫法检测肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白细胞介素6（interleukin－6，IL－6）、白细胞介素8（IL－8）含量，试剂购自上海研拓生物科技有限公司。免疫功能采用雅培C8000自动化分析仪检测免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3、C4）含量，检测方法为散射比浊法；试剂均为雅培原装配套试剂，严格按标准进行血清质控。采用SLEDAI评分标准［4］评估SLE疾病活动指数，包括24项变量，总分105分，分数越高活动程度越强。抗体水平采用酶联免疫法检测抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平，试剂购自日本爱晶生化。

三、统计学处理

采用SPSS 20．0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗前后炎性因子比较

治疗前，2组TNF－α、IL－6、IL－8水平比较差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后2组炎性因子水平均明显下降，观察组TNF－α、IL－6、IL－8含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（表1）

表1 2组治疗前后炎性因子比较（）

表1 2组治疗前后炎性因子比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0．05；与对照组治疗后比较，bP＜0．05

组别 时间 TNF－a（ng／ml）IL－6（pg／ml）IL－8（pg／ml）观察组 治疗前 2．53±0．31 15．03±2．15 16．59±2．35治疗后 1．46±0．57ab8．82±1．11ab10．11±1．32ab对照组 治疗前 2．51±0．30 14．90±2．23 16．61±2．48治疗后 2．09±0．24a12．48±1．36a13．25±1．59a

二、治疗前后免疫功能比较

治疗前，2组IgG、IgA、IgM、C3、C4水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，2组免疫球蛋白均明显降低，补体水平明显升高，观察组IgG、IgA、IgM水平明显低于对照组，C3、C4明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（表2）

三、治疗前后SLEDAI评分与抗体水平比较

治疗前，2组SLEDAI评分与抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后，2组SLEDAI评分与抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（表3）

讨 论

SLE是一种多系统受累的自身免疫性结缔组织病，约45%～85%的SLE患者有肾损害的临床表现［5］，LN在SLE中发病率为29%～65%［6］。激素和免疫抑制剂治疗能缓解LN症状，但极易发生反复，使病情呈进行性加重。IA疗法以抗原抗体免疫反应和血液净化技术为基础，通过体外循环和物理化学作用除去LN患者血浆中自身抗体及免疫复合物等致病因子，达到缓解及改善LN患者临床症状及肾功能的目的［7］。赵淑珍等［8］研究指出，在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的同时联合应用IA治疗LN，能更快、更久地控制患者症状，使LN患者循环免疫复合物和免疫球蛋白迅速降低，尿蛋白显著减少。IA治疗中可有轻度的过敏反应，表现为鼻塞、头晕、血压下降等［9］，临床应加强观察，控制体外循环血流量，必要时静脉推注地塞米松控制症状。CRRT通过血液滤过的方式和超滤作用，清除患者体内多余的液体和血液中大量的尿素氮、血肌酐等代谢废物，具有利尿消肿，减轻心脏负担和改善肾脏功能的作用［10］。

本研究中，治疗前2组患者TNF－α、IL－6、IL－8水平均明显升高，表明LN患者存在不同程度的炎性反应。CRRT疗法通过持续超滤作用清除肌酐、尿素氮等废物，减轻了毒素本身机体织的损害；CRRT治疗过程中置换液量大，能过滤掉大分子的炎性介质，有助于减轻炎性反应［9］。治疗后观察组TNF－α、IL－6、IL－8水平均显著下降，这表明肾脏替代治疗联合IA能降低炎性反应，促进LN患者生理环境稳定及症状改善。

LN为一种典型的自身免疫复合物肾炎，由于免疫功能紊乱，产生大量自身抗体，表现为免疫球蛋白水平升高、补体C3、C4水平降低［11］。肾脏替代治疗联合IA能有效清除LN患者体内免疫复合物，减少对补体的消耗，进而提高补体水平，提高机体免疫功能及抗感染能力。本研究中，观察组免疫球蛋白水平明显低于对照组，补体C3、C4、C1－q水平均高

表2 2组治疗前后免疫球蛋白与补体水平变化比较（g／L，珚x±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0．05；与对照组治疗后比较，bP＜0．05于对照组，国内学者也有类似的文献报道［12］。

表3 2组治疗前后SLEDAI评分与抗体水平比较（珚x±s）

SLEDAI一直被视作判断LN患者治疗效果的一个有效指标，当SLEDAI≤9时，表示红斑狼疮处于非活动期状态。本研究中，治疗后观察组SLEDAI评分7．09±2．24明显低于对照组9．33±2．16。研究证实，抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体等是SLE发病过程中最重要的抗体，可形成循环免疫复合物沉积于肾脏，进而导致人体重要器官发生免疫性损伤，如肾脏发生炎症反应出现LN［13－14］。本研究中观察组治疗后抗C1q抗体、抗核小体抗体、抗ds－DNA抗体水平明显低于治疗前，提示肾脏替代治疗联合IA能有效降低LN患者抗体水平，与Pokroy－shapira等［15］报道的大剂量免疫抑制剂治疗控制LN患者症状，IA后短时间内快速降低NUCL等自身抗体水平相一致。此外，观察组抗体水平明显低于对照组，考虑是由于在IA降低自身抗体水平基础上，肾脏替代治疗超滤掉多余的炎性介质、氮质代谢物，进而减轻肾脏损害，恢复肾功能，控制并缓解LN患者病情进展，改善其预后。本研究的局限性在于样本数量较小，观察时间较短，长期疗效及治疗的安全性还有待临床扩大样本量进一步探讨。

综上所述，肾脏替代治疗联合IA能减轻炎性反应，提高免疫功能，降低SLEDAI及抗体水平。

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Effects of renal replacement therapy combined with immune adsorption on inflammatory factors and im－mune function in patients with lupus nephritis

GAO Yang，RUAN Xiu－fang，AN Ling－chun．
Department of Nephrology，Dongguan KangHua Hospital，Dongguan523080，China

Objective To investigate the effect of renal replacement therapy combined with immune adsorption on inflammatory factors and immune function in patients with lupus nephritis．Methods Ninety－four patients with lupus nephritis were selected and randomly divided into the observation group and the control group（n＝47 each group）．The patients in two groups were treated with conventional hormone and immunosuppressant．The patients in the control group were treated with PH－350，and those in the observation group were treated with renal replacement therapy combined with immune adsorption for 4 courses（one week of one course）．The inflammatory factors（TNF－alpha，IL－6，IL－8），immune function（IgG，IgA，IgM，C3，C4），systemic lupus erythematosus activity index（SLEDAI）and antibody levels（anti C1q antibody，anti nucleosome antibody and anti ds－DNA antibody）were compared between the two groups before and after treatment．Results Before treatment，there was no significant difference in the serum levels of TNF－alpha，IL－6 and IL－8 between the two groups（P＞0．05）．After treatment，TNF－alpha，IL－6 and IL－8 levels in two groups were decreased significantly as compared with those before treatment，and the levels of TNF－alpha，IL－6 and IL－8 in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0．05）．Before treatment，the levels of IgG，IgA，IgM，C3 and C4in the two groups were not statistically significant（P＞0．05）．After treatment，the IgG，IgA and IgM levels in two groups were significantly reduced，but C3，C4 complement levels were increased significantly．The levels of IgG，IgA and IgM in the observation group were significantly lower than those in the control group，but the levels of C3 and C4 were significantly higher than those in the control group（P＜0．05）．Before treatment，there was no significant difference between the two groups in SLEDAI score and anti C1q antibody，anti nucleosome antibody and anti ds－DNA antibody（P＞0．05）．After treatment，SLEDAI scores and the levels of anti ds－DNA antibody and anti C1q antibody，anti nucleosome antibody in the two groups were significantly decreased，and those in the observation group were significantly lower those in the control group（P＜0．05）．Conclusions Renal replacement therapy combined with immune adsorption can help reduce inflammation，improve immune function and reduce systemic lupus activity index and antibody level．

Lupus nephritis；Renal replacement therapy；Immune adsorption；Inflammatory factor；Immune function

2016－01－13

2017－04－15）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．009

523080 东莞，康华医院肾内科