Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的应用及展望
2017-08-07魏恩跃江宝柱
魏恩跃,江宝柱
(1.山西医科大学,山西 太原 030001,2.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001)
综 述
Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的应用及展望
魏恩跃1,江宝柱2*
(1.山西医科大学,山西 太原 030001,2.山西医科大学第二医院,山西 太原 030001)
目前我国缺血性脑卒中发病率逐年增高,且有年轻化趋势,已经成为危害人类身体健康和生命安全的主要疾病之一[1]。目前数据显示约80%脑卒中患者为急性缺血性卒中(AIS),其发病率、病死率及致残率高,在有效时间窗内恢复血流、挽救缺血半暗带区域细胞功能是治疗成功的关键。目前治疗AIS方法主要有:静脉药物溶栓、动脉溶栓、非支架机械取栓及支架机械取栓。过去,AIS早期治疗主要是静脉溶栓,但其不仅有严格的治疗时间窗(3~4.5 h),而且对大动脉闭塞的血管再通率较低,治疗效果也较差[2]。近年来出现的Solitaire支架在治疗急性缺血性脑卒中中广为应用,使人们看到了新曙光。
1 Solitaire支架的发展及基本特点
随着介入技术的不断提高及介入设备的改进,机械取栓在治疗缺血性脑卒中中受到越来越多关注。据报道Solitaire支架在缺血性脑卒中中作为取栓装置运用越来越广泛,其不仅操作简单、可准确到达责任血管,而且能快速使闭塞血管再通,是即刻复流与快速取栓的结合,临床上应用效果也令人满意[3]。
Solitaire支架最早使用在出血性卒中(颅内动脉瘤破裂出血)辅助动脉瘤栓塞的治疗中,2008年被首次在缺血性脑卒中作为取栓器械使用,2012年被美国FDA批准用于AIS血管闭塞再通[4]。Solitaire支架见图1。
图1 Solitaire支架
Solitaire支架在输送和释放操作上可单人操作,一侧开放式闭合网孔及自膨式镍钛合金支架的设计,使得释放后相当于实行一次支架成形术,能迅速恢复血流能力。目前Solitaire支架在治疗AIS中常用规格为4 mm和6 mm,主要运用于血管较宽的闭塞;另外Solitaire支架具有可以完全回收、重新调整位置以及再次释放的特点,术中根据血管再通情况,可行多次取栓[5]。
2 Solitaire支架取栓在治疗AIS中的优势
2.1 血管再通率较高
目前国内外研究显示静脉溶栓再通率为50%,动脉溶栓率可达66%,而近年来新型Solitaire支架运用于急性缺血性脑卒中,使血管再通率明显提高。目前大量国内外临床实验已经证实Solitaire支架取栓的血管再通率可达81%~88%[6]。Hua等[7]对110 例8 h内急性颅内大血管闭塞患者采用Solitaire支架行机械取栓,术后血管再通率达87.3%;Pereira等[8]对202 例急性缺血性脑卒中患者行支架取栓治疗,血管重建率达79.2%,基本符合目前国际公布的再通率数据。笔者认为,在未来几年,随着介入设备及人员技术的提高,支架取栓在血管再通率方面可能会取得更大进展。
2.2 时间窗较宽
治疗急性缺血性脑卒中,主要就是尽快使闭塞血管再通,尽快使缺血半月带恢复神经功能。目前早期使血管再通主要是动、静脉溶栓,其时间窗有限(静脉溶栓4.5 h内,动脉溶栓6 h内)。据报道在发达国家,患者从发病到入院平均时间为5.4~7.9 h,只有小于30%患者能在3 h内,小于53%的患者能够6 h到达医院;而新型机械取栓装置(Solitaire支架)在时间窗上明显比溶栓宽(前循环时间窗6~8 h,后循环时间窗12~24 h)[6]。也有报道对超时间窗患者使用机械取栓也取得了较好效果。周志国等[9]报道3 例超时间窗患者行Solitaire支架取栓,术后患者血管再通情况及意识状态均取得满意效果。刘迪等[10]报道11 例超时间窗患者(前循环闭塞7 例,后循环闭塞4 例)均行Solitaire支架取栓,术后血管再通率高达90.9%。术后90 d神经功能缺损评分(NIHSS)为4分,与术前(11 分)相比明显好转。术后90 d随访,患者预后良好率达63.6%[改良RANKIN量表(MRS)0~2 分为预后好]。但目前相关报道较少,安全性及疗效仍需进一步研究。
2.3 临床预后效果较好
在2014年以前机械取栓经历卒中血管内治疗Ⅲ期(IMS Ⅲ)试验[11]、急性缺血性卒中血管内治疗(SYNTHESIS Expansion)[12]及卒中机械取栓及再通试验(MRRESCUE)[13]三大国际性、多中心、随机和开放的临床试验,在新西兰杂志发表均未证实机械取栓的优越性,这并不意味研究的结束,2014年—2015年新西兰杂志发布了5 项国际大样本多中心随机对照实验MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA,均证实机械取栓的优势,与药物溶栓比较,机械取栓能显著改善急性缺血性脑卒中患者预后,降低病死率[14],但这些实验主要是针对大脑前循环的研究,对于大脑后循环目前还缺少大样本随机实验的研究。Solitaire支架机械取栓在其大脑后循环中也取得较好疗效。2015年高峰等[15]报道30 例急性基底动脉闭塞患者均使用Solitaire支架取栓,9 例患者预后较好(MRS 0~2分),预后良好率为30%;2016年He等[16]报道了17 例后循环缺血性脑卒中患者行Solitaire支架取栓,结果17 例患者均未出现颅内出血,术后NIHSS评分较术前明显降低,术后90 d随访也较满意,初步得出Solitaire支架在治疗后循环急性闭塞脑梗死中相对安全,预后乐观。Du等[17]报道21 例基底动脉闭塞患者行Solitaire支架取栓,3个月后随访,8 例患者取得良好预后(38.1%)。通常急性基底动脉闭塞是缺血性脑卒中最严重的亚型,如果没有实现早期再通,其预后极差,以往报道的后循环基底动脉急性闭塞预后良好率只有5%~21%[18]。从这些文献报道数据来看,Solitaire支架在治疗后循环急性闭塞中具有良好的临床结果,但目前仍是些小样本研究,还需进一步前瞻性研究证实。
3 目前存在的局限性
Solitaire支架取栓的效果已得到众多学者的肯定,但仍存在局限性。首先,Solitaire支架取栓对专业人员以及介入设备要求高,一些地方小医院无法开展,使部分患者在转院过程中错过最佳取栓时间。其次,虽然Solitaire支架取栓治疗AIS的有效率及安全性比较高,但仍存在发生各种并发症的风险,比如颅内出血、脑过度灌注损失、血管再闭塞以及和操作相关的并发症(如血管穿孔、穿刺部位出血以及引导装置的折断),并且随着时间窗的延长,颅内出血概率也有增加趋势[19-20]。尽管近两年发布了国际大样本实验证实了Solitaire支架的优势,但还需不断完善设备,提高人员技术水平,降低并发症,使患者最大限度获益。
4 展 望
Solitaire支架作为一种新型取栓装置,在治疗AIS中不仅有较高的血管再通率,而且疗效及安全性也得到肯定,已成为神经介入研究的重点和热点,为急性缺血性大动脉闭塞的治疗提供了新思路、新策略,使人们对急性缺血性脑卒中治疗有了新的认识。Solitaire支架在急性缺血性脑卒中的运用,不是终点,而是开始,相信随着研制技术的不断成熟、改造及创新,会有更好的设备运用在急性缺血性脑卒中患者中。
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*本文通讯作者:江宝柱
2016-09-12
(本文编辑:张红)
魏恩跃(1989— ),男,陕西省安康市人,在读硕士。研究方向:神经外科。