枕下乙状窦后锁孔经小脑桥脑裂入路治疗面肌痉挛的临床研究[1]

常书锋，杨波，郑鲁，刘昌，王俊善，付战胜，杨万敬，黄晓峰

(1.洛阳市第三人民医院，河南 洛阳 471002；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；3.洛阳解放军150中心医院，河南 洛阳 471031)



枕下乙状窦后锁孔经小脑桥脑裂入路治疗面肌痉挛的临床研究[1]

常书锋1，杨波2，郑鲁3，刘昌1，王俊善1，付战胜1，杨万敬1，黄晓峰1

(1.洛阳市第三人民医院，河南 洛阳 471002；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；3.洛阳解放军150中心医院，河南 洛阳 471031)

目的：评估枕下乙状窦后锁孔经小脑桥脑裂入路治疗面肌痉挛的安全性和有效性，探讨改良后的手术切口、骨瓣设计和打开桥脑裂上、下支的临床意义。方法：收集2009年2月—2016年1月采用该入路手术治疗的148 例面肌痉挛患者的临床资料，进行回顾性分析。结果：148 例均发现责任血管压迫，其中136 例完全减压，12 例未完全减压；术后痉挛消失134 例，明显减轻14 例；听力下降1 例，面部轻瘫3 例，脑脊漏1 例。结论：该入路治疗面肌痉挛，有利于显露面神经全程，特别是面神经入脑干区，有利于责任血管的探查、减压及减轻面、听神经的牵拉，可提高治愈率、降低复发率。改良的手术切口、骨瓣符合手术要求，可减少并发症。

枕下乙状窦后锁孔入路，小脑桥脑裂，微血管减压，面肌痉挛

面肌痉挛(HFS)是颅神经疾病的一种，治疗方法有多种，如药物、封闭注射、微血管减压(MVD)等，目前MVD手术已成为首选的治疗方法[1]。从显微神经外科解剖角度看，面、前庭神经在颅内段是伴行的，在HFS的MVD手术过程中，容易受到牵拉，损伤听神经导致术后听力受损[2]。我们结合显微解剖学[3]发现经小脑桥脑裂(CPF)上、下支入路，有利于全程显露面神经，特别是面神经出脑干区，有利于责任血管的探查和减压，可减轻面神经和听神经的牵拉，有助于提高治愈率、减少并发症、降低复发率。因此2009年2月—2016年1月采用枕下乙状窦后锁孔(SRKA)经CPF入路治疗HFS患者148 例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月—2016年1月经枕下乙状窦后锁孔CPF入路治疗的HFS患者148 例，其中男56 例，女92 例；年龄30～74 岁；病程0.5～9年；病变75 例左侧，72 例右侧，1 例双侧。全部用卡马西平治疗过，行肉毒素注射治疗42 例，酒精注射治疗3 例。

1.2 影像学检查

术前均行磁共振(1.5T)扫描头部，无占位性病变。应用3D-FIESTA技术，显示148 例在患侧面神经出脑干处有血管影。均行脑干听觉诱发电位或电测听检查。

1.3 SRKA经CPF入路微血管减压术

枕下乙状窦后锁孔经CPF入路微血管减压术切口有：第一，横切口，耳孔中间同枕外粗隆连线，取乳突根部后约0.5 cm处起始，向后延长3.5～4 cm切开头皮。第二，纵形切口，乳突根部旁开约1～1.5 cm纵形切口，上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1.5 cm，向下长约3.0 cm。在横窦乙状窦交汇下方钻孔成型骨窗2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外侧显露出横窦边缘，外侧显露乙状窦边缘，关键横窦与乙状窦交界区要暴露。“X”形切开硬脑膜并悬吊。进入颅内后，先打开CPF上支，并妥善处理岩静脉(PV)，即可暴露面、听神经靠近三叉神经的一侧，探查该侧面神经出脑干处离开脑桥处和脑池段的责任血管。继续分离面神经和听神经之间的蛛网膜，剪开后组颅神经与小脑半球、小脑绒球之间的蛛网膜粘连[4]。再由近至远打开小脑CPF下支，在打开小脑CPF上、下支后，将小脑绒球朝上、内方牵拉，注意用力方向基本与面神经和听神经垂直，逐步显露并探查，可完全暴露面神经和前庭蜗神经与脑干交界区，在分离暴露过程中应注意保护小脑前下动脉，因其脑干穿支较短，其活动度小，在分离中应谨慎。探查脑干附着段和离开脑桥处的责任血管，再探查该侧面、听神经脑池段的责任血管。最后行“个体化围套式微血管减压”[4](见图1)。术毕，缝合硬脑膜，必要时用EC耳脑胶粘硬脑膜切口，使其不漏脑脊液，逐层缝合肌肉、皮下组织、头皮。

A为蛛网膜分开前；B为分开大部分蛛网膜，打开桥脑裂上支；C为局部放置涤纶棉减压，分开部分桥脑裂下支；D为进一步分开桥脑裂下支；E为明确责任血管后，涤纶片减压；F为在涤纶片与面神经之间放置少许涤纶棉减轻对面神经刺激，进行围套式减压。1为小脑前下动脉；2为面听神经；3为小脑绒球；4为岩静脉及其分支；5为小脑桥脑裂；6为三叉神经；7为涤纶棉；8为涤纶片

2 结 果

2.1 手术资料

148 例(100%)均发现明确的责任血管，分别为：小脑前下动脉(AICA)分支103 例(69.6%)，小脑上动脉(SCA)分支5 例(3.4%)，小脑后下动脉(PICA)分支8 例(5.4%)，岩静脉(PV)属支或副PV6 例(4.1%)，AICA主干或分支和PV属支7 例(4.7%)，AICA主干或分支和基底动脉主干或分支9 例(6.1%)，AICA主干或分支和SCA分支3 例(2.0%)，PICA和基底动脉主干或分支5 例(3.4%)，AICA主干和(或)分支和PICA和基底动脉主干或分支2 例(1.3%)。

2.2 术中探查结果

术中探查责任血管分类，按条数分：单根122 例，占82.4%，多根26 例，占17.6%；按部位分：脑池段型12 例占8.1%，非脑池段型117 例占79.1%，混合型19 例占12.8%；按是否贯穿神经根划分：125 例非贯穿型占84.4%，9 例贯穿型占6.1%，14 例混合型占9.5%。

2.3 术中面神经减压情况

148 例患者中136 例(91.9%)面神经获全程完全减压，12 例(8.1%)未全程充分减压。

2.4 术后疗效及并发症

术后134 例HFS完全消失，第3天至第7天再发HFS 17 例；14 例明显减轻。术后部分患者有头痛、头晕、恶心、呕吐，一般2～3 d消失；术后高热9 例，对症治疗后痊愈；同侧听力下降1 例；同侧面部轻瘫3 例；CSF漏1 例。无死亡病例。

2.5 随访结果

148 例患者，随访10～67个月，平均29个月。出院时仍有痉挛31 例，应用卡马西平片治疗，术后半年痉挛消失30 例，术后2年仍有HFS 1 例。听力下降1 例，每三个月随访一次，听力逐步有所恢复。面部轻瘫3 例，随访3个月时面瘫好转，随访6个月时痊愈。术后13个月时复发1 例，术后3年再复发1 例，均未再次手术，口服卡马西平片治疗控制。CSF漏1 例导致严重颅内感染，治疗后遗留双侧视力下降及对侧听力明显下降。

3 讨 论

HFS是一种功能性疾病，发作时患者非常痛苦，患者对治疗期望值高，因而对于手术疗效的提高，并发症的降低一直是专科医师关注的焦点[5]。因患者术前多无明确器质性病变，对手术的期望值较高，锁孔手术是显微神经外科微创手术的新概念，要求神经外科手术微创化、精确化、个体化，以期达到最佳的治疗效果。这一点符合治疗HFS要求。利用SRKA经CPF入路治疗HFS取得满意效果，达到理想的面神经根显露，减小对小脑组织、面神经、听神经的牵拉，也减轻对岩静脉及其属支牵拉。SRKA入路的目的就是个性化设计切口，根据HFS精确设计切口。本研究依据解剖基础设计切口，在打开骨窗后，岩裂容易观察处理，面神经REZ减压操作方便。本组148 例患者在手术中证实采用上述设计的横切口或直切口，均可达到手术要求。为了术中便于显露、顺利打开小脑CPF的上、下支，该入路要求骨窗位置与HFS的MVD骨窗相似仅略高，打开骨窗后，使小脑PF位于术野的中1/3处即可。

在解剖和显露过程中[6]，因小脑绒球组织的阻挡以及小脑前下动脉因发出较短的穿动脉进入脑干和迷路动脉，其活动度小，牵拉范围有限，因此对面神经出入脑干处显露欠佳，局部神经血管关系观察不彻底。经岩裂-桥脑裂入路，可完全暴露面神经和前庭蜗神经与脑干交界区[4]。对小脑前下动脉的走行及桥脑、小脑CPF的局部解剖关系显露更清晰，容易明确责任血管，不易遗漏，即便面神经腹侧有责任血管时，也可从上支处探查了解减压是否完全。同时可减少牵拉[2]、降低面神经和听神经受损概率、减少岩静脉的出血等，有利于探查、处理整个脑池段的责任血管[7]。目前大多数术者都把HFS减压的重点放在面神经的REZ的脑桥附着段[4，7-8]，没有重视三叉神经根一侧的面神经REZ离开脑桥处的探查与减压，可能与应用经典入路时，该处显露、探查困难有关。Tomii等[9]建议该处可用小镜子或神经内镜观察，有学者[10]曾遇到过该处存在压迫的病例，猜测可通过绒球上入路来处理，认为分开小脑CPF上支后即可清楚显露面神经REZ出脑桥处，当责任血管位于面神经内侧时，打开CPF下支可直接显露桥延沟，将小脑绒球稍向上内方牵拉，可较容易地探查面神经根的脑桥附着段。分开后对于脑池段的探查也变得容易，责任血管探查完毕后，开始全程减压[7]。

术毕，从分开的下支处查看减压是否彻底，从下方即靠近后组颅神经的一侧进行减压，再从分开的CPF上支处进一步验证减压是否彻底。本组30侧在未分开岩裂-桥脑裂时，观测面神经出入脑干处较困难。在分开岩裂-桥脑裂后轻抬小脑绒球均可观测到面神经出入脑干处，完成手术操作，获全程完全减压达到91.9%。稍微不足之处：在打开小脑CPF上、下支的过程中，增加操作，有可能增加创伤。只要掌握此处的显微神经解剖知识，具有良好的显微神经外科技术，就能保证手术操作是安全的。

SRKA经小脑CPF治疗HFS对重点减压区有重要的临床作用。所谓重点减压是指主要对面神经的REZ进行减压，即中枢髓鞘段和髓鞘移行段，在此区域责任血管可能性大，如未见到责任血管，需继续探查其他部位的责任血管[7，10]。国内多数学者[11-12]报道为提高有效率，降低并发症及复发率，需要对中枢髓鞘段进行重点减压。Tomii等[9]将面神经全程根据其髓鞘的不同分为三段：中枢髓鞘段、髓鞘移行段和外周髓鞘段。传统MVD入路时因视线受到小脑绒球的遮挡及舌咽神经和迷走神经的遮挡，桥延沟及中枢髓鞘段的面神经显露不理想，操作需在神经根丝之间进行，所以比较困难。因小脑绒球的遮挡面神经的中枢髓鞘段，手术操作时需牵拉小脑绒球，或小脑半球，可导致相应区域颅神经功能障碍。在打开CPF上、下支后，可以明显增加对桥延沟和面神经的中枢髓鞘段的显露，上述困难可以得以解决，稍微不足的是，打开小脑CPF下支较困难，术中打开下支一部分即可，或者用吸引器或剥离子按CPF下支的走行稍加分离或对该间隙进行轻微牵拉，对局部区域的显露即可达到手术要求[4]。

SRKA经小脑CPF上、下支治疗HFS对减压方式选择方面，全程减压的疗效要好于重点减压[13]。只是有些所谓的“全程减压”，并不是真正意义上的全程减压。只有对三叉神经一侧的面神经髓鞘移行段，以及该侧少许中枢和外周髓鞘段的起始部分等区域内所有责任血管减压才是真正的全程减压[7]。但此区是经典MVD的盲区，并不容易做到。有学者研究[10]115 例HFS患者中有9 例无效。猜测可通过绒球上入路来处理，9 例无效患者，有可能与未处理此区域内的责任血管有关。研究表明，术中分开CPF上支后，将小脑绒球稍向后下方牵拉，三叉神经一侧的面神经的髓鞘移行段即可显露出来，达到手术操作要求。术中可先对面神经脑池段以外的区域进行“个体化减压”[7]，然后如果脑池段仍有责任血管，需行“围套式减压”，只有这样才是真正意义上的全程减压[14-15]。

综上所述，经枕下乙状窦后锁孔经小脑CPF上、下支入路，可避免传统的枕下乙状窦后入路面神经感觉根入脑干处显露不理想的缺陷，有利于全程显露面神经，特别是面神经出脑干区，有利于责任血管的探查、减压，可减轻面神经及听神经的牵拉，有助于提高治愈率、减少并发症、降低复发率，减少乃至杜绝死亡，改良的手术切口、骨瓣符合手术要求，可减少并发症。

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Clinicalresearchonsuboccipitalretrosigmoidkeyholeintreatinghemifacialspasmviaapproachofcerebello-pontinefissure

CHANG Shufeng1，YANG Buo2，ZHENG Lu3，LIU Cang1，WANG Junshan1，FU Zhansheng1，YANG Wanjin1，HUANG Xiaofeng1

(1.The Third People′s Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China；2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052 China；3.150th Center Hospital of PLA，Luoyang 471031，China)

Objective：To evaluate the safety and effectiveness of suboccipital retrosigmoid keyhole in treating hemifacial spasm via approach of cerebello-pontine fissure，explore the clinical significance of modified incision，bone flap design and opening ramussuperior and ramusinferior of cerebello-pontine fissure.Methods：Clinical data of 148 Hemifacial spasm patients who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results：Responsible blood vessels pressed for 148 cases，136 cases were fully decompressed，12 cases were not fully decompressed.After operation，prosopospasm was gone for 134 cases，prosopospasm was improved apparently for 14 cases；hearing loss for 1 case，mild facial paralysis for 3 cases，cerebrospinal fluid leakage for 1 case.Conclusion：During treatment of Hemifacial spasm by this Surgical approach，the facial nerves can be exposed，especially the place where facial nerves enter brainstem，which can explore and decompress the responsible blood vessels，reduce the pulling on facial and auditory nerves，enhance cure rate and reduce relapse rate.The modified operation incision and bone flap are in conformity with operation requirements，and can reduce occurrence of complications.

Suboccipital retrosigmoid keyhole approach；cerebello-pontinefissure；microvascular decompression；hemifacial spasm.

1671-8631(2017)07-0488-04

〔1〕本课题为洛阳市科技计划医疗卫生项目(项目编号：1725001A-10)

R473.6

：A

2017-02-14

(本文编辑：王作利)

常书锋(1976— )，男，河南省汝州市人，博士学位，主治医师，主要从事神经外科基础与临床工作。