医院-社区-家庭肺康复管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的运用

2017-08-07曹雅丽焦东辉赵治国张晓颖

中国临床护理 2017年4期

曹雅丽焦东辉赵治国张晓颖

Applying the hospital-community-family pulmonary rehabilitation management mode in patients with chronic obstructive pulmonary disease

曹雅丽焦东辉赵治国张晓颖

目的分析医院-社区-家庭肺康复管理模式在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)中的运用效果。方法选取呼吸内科收治的COPD患者，采用随机数字表法分为对照组(60例)和观察组(62例)。2组患者住院期间治疗和护理方法相同。对照组给予常规护理，观察组实施医院-社区-家庭肺康复管理模式。比较2组患者慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)评分和生命质量。结果观察组CAT评分明显低于干预前，且明显低于对照组同期水平；生命质量总分及各维度得分均明显高于对照组。结论医院-社区-家庭肺康复管理模式能明显改善COPD康复期患者的呼吸困难症状，提升生命质量，改善治疗预后。

肺疾病，慢性阻塞性；生命质量；康复；延续性护理；随访

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，流行病学调查结果显示，我国40岁以上中年人群的COPD患病率为8.2%[1]。由于COPD常导致患者产生不同程度的呼吸功能受损且易反复发作，严重影响患者的生活质量，给家庭与社会带来极为沉重的负担[2]。肺康复干预通过多学科的干预达到稳定或逆转慢性呼吸系统疾病患者临床症状。改善患者预后的目的，是治疗COPD的重要策略，其效果甚至优于药物治疗[3]。但由于医疗资源的分布不均及患者认知程度有限，COPD患者在出院后多以自我护理为主，系统的社区、家庭肺康复干预仍相对欠缺，不利于患者的康复[4]。因此，如何对COPD出院患者进行综合、连续、有效的护理，保证患者获得连续的肺康复干预成为临床亟需解决的关键问题之一。本研究实施医院-社区-家庭的肺康复管理模式，对出院后COPD

患者进行全程的肺康复管理，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便取样的方法，选取2014年7月-2015年12月在我院呼吸内科住院的COPD患者。纳入标准：①符合COPD诊断标准[5]；②长期居住于本市区；③患者及主要照顾者认知能力良好，沟通能力正常；④自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在认知障碍或精神疾病史者；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；③近期接受其他随访干预研究者。共计纳入130例COPD患者，按照住院时间的先后顺序进行编号，通过随机数字表法将患者分为对照组(65例)与观察组(65例)。其中对照组5例失访(2例死亡、2例搬迁、1例自动退出)；观察组3例失访(1例死亡，2例自动退出)，最终对照组患者60例，观察组患者62例。2组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况和病程等方面比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 2组患者基线资料的比较

1.2 方法

对照组在COPD患者入院后采取常规护理措施，包括用药指导、饮食指导、运动指导、心理护理、康复指导等。患者出院前由管床护理人员根据《COPD患者康复护理手册》对患者及其主要照顾者实施全面的健康教育，同时耐心解答患者提出的相关问题，并建立患者个人档案。由责任护士留取患者出院联系方式，向患者讲解出院后的随访时间以及内容等注意事项。观察组出院后实施医院-社区-家庭肺康复管理模式。具体如下。

1.2.1 建立医院-社区-家庭肺康复管理团队

肺康复管理团队由综合医院与社区医院医护人员共同组成，其中综合医院包括呼吸内科副主任医师1名、护士长1名、主管护师2名；社区医院包括内科主治医生1名、护理人员2名。管理团队负责COPD患者住院期间及出院康复期全程的治疗、康复管理工作。其中护士长负责团队的协调及样本的管理工作，副主任医师负责患者住院期间临床治疗及复诊工作，2名主管护师负责患者住院期间的治疗及指导社区护理工作；社区医生、护理人员分别负责患者社区治疗、护理及上门随访工作。团队所有成员均具有5年以上临床工作经验，并接受肺康复相关培训，包括肺康复理论知识、肺康复干预策略、肺康复时机的选择及肺康复效果评价等内容。实施干预前全体成员共同制定《COPD康复管理手册》。另外，通过微信平台建立医院-社区-家庭三方交流微信群，将患者的一般情况、肺康复计划和健康教育等资料共享，为方案实施提供便利。

1.2.2 住院期间的肺康复管理

患者入院后由医生与护理人员联合查房，重点评估患者呼吸功能状态及肺康复需求，由主管护师对患者进行COPD肺康复相关知识的健康宣教，对患者进行诱导排痰、胸部物理治疗。诱导排痰，即先采用异丙托溴铵500 mg+沙丁胺醇200 mg+布地奈德1 mg+0.9%氯化钠注射液2.5 mL进行氧气雾化吸入，雾化后让患者进行有效咳嗽动作。胸部物理治疗，即在患者背部按照自下而上、由外向内的顺序进行背部振动排痰治疗，10～15 min/次，3次/d。指导患者定量吸入药物。患者出院前2天由主管护师向患者介绍出院后的疾病自我管理及症状控制技巧，包括呼吸肌锻炼、呼吸操、肢体功能锻炼、家庭氧疗，由医生开出院医嘱，主管护师进行常规出院前健康宣教及协助患者办理出院手续。在患者出院前将患者加入医院-社区-家庭三方交流微信群，并发放《COPD康复管理手册》，告知患者出院后的相关计划、随访安排及联系方式等。

1.2.3 社区和家庭的肺康复管理

患者转入社区或者回归家庭后进行为期3个月的肺康复干预。将患者住院资料与社区医生、护理人员进行交接，将患者的健康管理档案转入对接社区医院。社区肺康复干预包括1次上门随访、微信平台的全程指导及2次社区医院随访。①上门随访。在患者出院后的2天内由综合医院主管护师与社区医生、护理人员共同完成，针对患者在居家肺康复中存在的问题进行指导，如吸氧机使用及维护等内容。②基于微信平台的全程指导。包括运动锻炼的方法、缓解气促的方法、氧气机的维护、气道吸入药物的使用示范、缩唇呼吸、肌肉松弛锻炼等内容，通过视频定期播放演示不同的肺康复项目，要求患者全程参与并掌握相关技能，并通过微信平台与患者进行实时互动，及时解决患者在社区肺康复锻炼中存在的问题。③社区医院随访。分别在患者出院后的第1个月及第3个月进行社区医院随访，由社区医生与护理人员评估患者生理功能状态，按照《COPD康复管理手册》相关内容进行检查，并及时作出调整。如患者病情恶化需及时转移至上级医院进行规范治疗，应对患者的照顾者进行同步健康宣教。

1.3 评价方法

①采用慢性阻塞性肺病评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷进行评分。该问卷由Jones等[6]研制，适用于各阶段的COPD患者，具有良好的信效度[7]。该量表包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动后喘憋、日常活动所受影响、对外出的自信心、睡眠、精力共8个条目，均采取Likert 5级评分法，总分0～40分，分数越高表明患者的生存质量越差。②采用COPD患者生命质量问卷[8]评定患者的生命质量。该问卷包括躯体功能(PF)、情绪功能(EF)、生活技能(CS)和治疗满意情况(TS)4个维度，共计29个条目。问卷采用等距等级计分，每个条目有4个选项，根据患者的回答情况计算各维度的得分情况，各维度的得分在0～100分，得分越高表示生命质量越高。该量表的信效度较好，在本研究中克伦巴赫α系数为0.839。分别在患者出院前及随访3个月后返院随访时发放和收集问卷，现场确认患者填写的是否完整。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者干预前后CAT评分比较

干预后，2组患者CAT评分均明显低于干预前，且观察组CAT评分明显低于对照组。见表2。

表2 2组患者干预前后CAT评分比较 (分，

2.2 2组患者干预前后生命质量比较

干预后观察组生命质量总分及各维度得分均高于干预前，且均明显高于同期对照组，而对照组仅在躯体功能方面的得分高于干预前。见表3。

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭肺康复管理模式能够有效改善患者的呼吸困难状态

肺康复是对有临床症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施[9]。肺康复干预可稳定并逆转全身症状，改善患者呼吸状态，且肺康复效果与患者依从性直接相关[10]。本研究结果显示，实施医院-社区-家庭肺康复干预能够有效改善患者的CAT评分。本研究中开展的肺康复干预包括院内早期的肺康复干预及院外随访期间的肺康复干预。早期肺康复干预的重点在于加强对肺康复知识与技能的健康宣教，提升患者对肺康复干预的认知程度与治疗依从性。通过早期开展诱导排痰、胸部物理治疗，促进肺部分泌物的有效引流，改善患者的呼吸功能状态。患者出院后的微信随访加强了对患者呼吸肌锻炼、呼吸操、肢体功能锻炼、家庭氧疗等肺康复相关技能的培训。另外，上门随访、微信随访及社区医院随访等形式相结合，可督导患者正确执行肺康复措施，有利于改善患者的呼吸功能状态。

表3 2组患者干预前后生命质量比较

注：*与同期对照组比较，P<0.05

3.2 医院-社区-家庭肺康复管理模式有利于提升患者的生命质量

缓解期的COPD患者多以社区康复为主，疾病的发生和进展与其肺康复行为密切相关[11]。强化COPD患者的肺康复对预防疾病的复发和促进康复具有重要意义。本研究结果显示，实施医院-社区-家庭肺康复管理模式可有效改善患者的生命质量，分析原因如下。①肺康复干预的全程性。肺康复适用于各阶段的COPD患者，临床研究[12]显示，早期干预对改善COPD患者预后具有重要意义。本研究建立了医院-社区-家庭的联合管理模式，在综合医院治疗期间即开展早期肺康复干预，在患者缓解后将其资料与所属社区医院进行对接，保证了患者获得肺康复干预的连续性。②个体化的肺康复干预措施。个体化评估是实施针对性护理措施的客观基础[13]。本研究患者在院内治疗期间对其进行个体化评估，并建立肺康复干预手册，院外随访期间通过上门访视，了解患者在不同治疗阶段的具体情况，帮助患者创造合理的生活环境，改善患者的生活方式，避免导致疾病急性复发的因素，改善患者的躯体功能状态[14]。③肺康复知识与技能宣教。以面对面、微信等形式进行宣教，及时解决患者存在的疑惑，改善患者的心理状态，提升患者进行肺康复锻炼的依从性，并指导患者家属参与患者的肺康复管理中，确保患者康复保健计划的顺利实施，提升照顾满意度[15]。此外，对照组在躯体功能方面也得到一定改善，这可能与常规用药对COPD的治疗作用有关。

COPD是一种不可治愈的慢性呼吸系统疾病，虽然短期的肺康复干预可在一定程度上提升患者的生命质量，但如果中断干预将可能导致患者病情反复甚至加重，不利于患者长期的健康状况[16]。本研究实施医院-社区-家庭肺康复管理模式显著改善了患者的呼吸困难状态，改善了患者的生存质量。

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