综合复温管理措施对低体温严重创伤患者的影响研究

徐二喜 顾丽嫦 李家婵 陈飞燕

·临床护理·

综合复温管理措施对低体温严重创伤患者的影响研究

徐二喜 顾丽嫦 李家婵 陈飞燕

目的 探讨综合复温管理措施对在低体温严重创伤患者的生理参数和血气指标的影响。 方法 选取2014年1～12月在急诊就医时发生低体温的72例严重创伤患者作为对照组并实施常规的体温护理，选取2015年1～12月的76例患者作为观察组并实施综合体温管理。比较2组患者入院24 h的生理参数和血气指标。 结果 2组患者在入院时和入院2、4、6、8、10、12h的生理指标变化的组间效应、时间效应以及交互效应差异均具有显著意义(P<0.001)；在入院时、入院6h和入院12h的pH值变化的组间效应、时间效应以及交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，而乳酸和凝血酶原时间仅时间效应差异具有统计学意义(P<0.001)。 结论 综合体温管理措施能有效促进严重创伤低体温患者复温，提高生理和血气指标的稳定性，对改善低体温严重创伤患者的救治效果具有重要的临床意义。

创伤和损伤；低体温；复温；血气分析；生理指标

我国每年约有2亿人次发生伤害事故，其中约有70万人因为发生严重创伤而导致死亡，是导致患者死亡的第5位死因[1]。由于寒冷环境、严重失血以及自身维持体温的能力下降等原因，约有10%～66%的创伤患者会在救治过程中发生低体温[2]。体温过低可引起创伤患者发生多脏器功能损伤、休克甚至死亡，低体温维持4 h以上可明显提升创伤患者的死亡率至40%以上，其与酸中毒和凝血功能异常并称为严重创伤患者的“致命三联征”[3]。随着创伤专科的迅速发展，国内外创伤急救专家越来越注重严重创伤患者救治过程中的体温管理。然而，由于对严重创伤低体温的认知不充分、保温设施不足以及保温措施欠合理等原因，国内关于严重创伤患者的体温管理仍然相对缺乏[4]，因此如何减少低体温对严重创伤患者的危害成为了众多护理研究者关注的焦点。本研究旨在加强对体温测量、体外复温、循环复温等环节的综合管理，以减少低体温带来的负面影响，为改善创伤患者的救治效果提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月-2015年12月在我院急诊收治入院的低体温严重创伤患者。纳入标准：①年龄≥18周岁；②损伤严重度评分(injury severity score,ISS)[5]≥16分且体温<36℃；③既往无心血管疾病及高血压病史。排除标准：①合并肝炎、结核、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾疾病等慢性病或恶性肿瘤；②近期接受抗凝或溶栓治疗；③预计生存期小于72h的患者。剔除研究期间死亡或者其他原因自动退出的患者。按照患者的入院时间分为对照组和观察组。以2014年1～12月入院的患者为对照组，共计纳入74例患者，其中1例自动出院，1例病情加重死亡，均按剔除处理，最终对照组72例；以2015年1～12月入院的患者为观察组，共计纳入79例患者，其中1例自动出院，2例病情加重死亡，最终观察组76例。2组患者在性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、外伤原因和创伤严重度评分方面比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组在急诊入院后及时清理外伤引起的血污或者局部皮肤浸渍，避免过度潮湿造成的皮肤寒冷，同时将抢救室的空调温度调至25～28℃，注意为患者加盖棉被，减少因治疗操作而引起的肢体外露。同时按治疗要求每2小时测量1次体温，配合医嘱执行抢救措施。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.2 观察组

观察组采用综合体温管理，包括以下几个方面。①2014年12月对科室的医生和护理人员进行低体温相关知识的培训，具体包括体温降低的影响因素、低体温的危害和并发症、体温监测的方法以及复温技术等内容。②在患者到达急诊后10 min内进行首次体温监测，每2小时复测1次体温，若体温低于35℃，使用心电监护仪体温导线进行持续监测，并注意记录患者的体温及其他生命体征变化情况。③预防体温流失。在患者进入抢救室后10 min内脱去潮湿及血迹衣物。患者进入手术室或者抢救室前的室温控制在22～24℃。在低体温患者入室后将空调温度调至25～28℃，在抢救、手术和麻醉等治疗过程中注意非操作区域的棉被覆盖，尽量减少患者躯体的暴露时间。④体外复温。在患者的腋窝、腹股沟、颈静脉等大血管处放置多个温水袋，同时将电热毯调至适合的温度覆盖保暖，以帮助患者快速复温。⑤循环升温。使用输液用恒温加热器对可加温的液体或者血制品加温至37℃后输入患者体内，输注过程中注意观察患者的心率和血压的变化。

1.3 观察指标

①生理指标。包括体温、心率、平均动脉压及血氧饱和度。记录2组患者入院时和入院2、4、6、8、10、12 h的生理指标变化。②部分血气及出凝血指标。2组患者均在入院时和入院6 h及12 h进行动脉血气分析及急诊出凝血常规检测，比较2组患者的pH值、乳酸值以及凝血酶原时间。其中血气分析采用GEM Premier 3000血气分析仪进行测定，凝血功能采用CA-510全自动血凝分析仪进行测定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者在不同时间点的生理指标的比较

2组患者在入院时和入院2、4、6、8、10、12 h体温及平均动脉压、心率、血氧饱和度变化的组间效应、时间效应以及交互效应，差异均有统计学意义。见表2。

2.2 2组患者不同时间点部分动脉血气指标及凝血酶原时间的比较

2组患者在入院时和入院6 h及12 h pH值变化的组间效应、时间效应以及交互效应均具有统计学意义，乳酸和凝血酶原时间的时间效应差异具有显著意义，而组间效应及交互效应无统计学意义。见表3。

3 讨论

3.1 严重创伤患者低体温的发生及急救复温的必要性

人类属于恒温性哺乳动物，正常的体温水平是维持正常新陈代谢和器官生理功能的基础[6]。休克代偿学说认为，下丘脑是人体体温调节的控制中枢，遭受创伤后机体可能发生严重的低血压或低氧血症， 下丘脑反馈信息认为体温下降能帮助个体应对重大创伤造成的不良应激，从而促使下丘脑调节中枢的体温调节阈值下调， 抑制正常的寒颤产热运动而降低基础体温，此外机体在严重创伤时组织的摄氧及代谢能力下降，产生的能量明显不足，从而促使体温进一步下降[7]。Langhelle等[8]指出，严重创伤引起的被动体温下降是影响患者急救效果和治疗预后的重要因素。在低体温前期，体温明显下降可引起组织细胞的氧气携运能力下降，造成血液氢离子的进一步累积，使患者处于酸血症状态，同时可造成心血管、呼吸、血液以及神经肌肉等多个器官组织的功能衰竭，甚至造成休克死亡[9]。在低体温中后期，体温降低可抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，降低对创伤组织的血液和氧气供应，减少多核白细胞的抗感染作用，从而增加感染的发生概率[10]，不利于创伤患者的康复和预后。目前关于低体温的研究大多局限于对机体影响的基础研究，较少关注创伤后低体温的处理，而且在低体温的监测、复温处理等方面的干预措施相对单一，且缺乏统一的规范和管理要求[4]。因此，如何对严重创伤低体温患者提供全面、规范的复温管理是临床需要解决的问题。

表2 2组患者在不同时间点的生理指标的比较±s)

注：①表示P<0.001; 1kPa=7.5mmHg

表3 2组患者不同时间点部分动脉血气指标及凝血酶原时间的比较

注：①表示P<0.001；②表示P<0.05；③表示P>0.05

3.2 综合复温管理对生理指标的影响

2组患者在入院后12h内不同时间点的体温、心率、平均动脉压以及血氧饱和度的组间效应、时间效应以及交互效应差异均具有统计学意义(P<0.001)，表明综合复温管理措施能改善严重创伤低体温患者的生理指标，且随时间的推移这种改善的结果越明显。刘云等[11]指出，创伤患者的体温测量与心率、血压和呼吸等生命体征同样重要，越早干预对患者的康复越有利。本研究通过在10 min内对严重创伤入院患者进行首次测量，并注意抢救过程中的持续体温监测，有利于低体温的早期识别和预防处理，同时通过调节室温、减少体温散失、注意保暖和循环升温等措施进行综合管理，在短时间内促进了患者体温的迅速恢复，减少了低体温对机体的影响。迅速复温能在一定程度上维持副交感神经的兴奋性，提高血液运行的速度，从而减少因低体温、心输出量减少而引起的心率过快[12]。另外，适宜的体温能够促进血液运行的速度，提升心输出量，改善器官和组织的氧代谢能力[13]，因此观察组的血压和血氧浓度也得到明显提升且好于对照组。稳定的生理指标是实施进一步急救和手术治疗的基础，医护人员在严重创伤患者抢救过程中应注意加强低体温的筛查，注意预防抢救过程中的体温散失并实施恰当的复温措施。

3.3 综合复温管理对血气和凝血功能的影响

酸中毒和凝血功能异常是造成严重创伤患者的常见并发症和致死原因。2组患者在12h内不同时间点pH值变化的组间效应、时间效应以及交互效应差异均具有统计学意义，乳酸和凝血酶原时间仅在时间效应上差异具有统计学意义，表明通过综合复温管理可在一定程度上缓解酸中毒的发生，但对血乳酸和凝血功能的改善效果并不明显，分析原因如下：在机体发生严重创伤时，组织血液灌注不足，从而引起酸性物质的逐步累积并发生酸中毒。随着体温的升高，机体氧代谢和利用能力得到明显改善，促进了体内氢离子的有效排出，从而减缓了酸中毒的发生[14]。然而，复温过程可能引起患者寒战的发生，这种快速的肌肉收缩属于无氧代谢活动，容易导致血液乳酸含量的增加[15]，因此观察组与对照组的乳酸水平无明显差异，均随时间的延长而逐步增加。另外，低体温虽然可在一定程度上促进肥大细胞释放肝素样物质，从而抑制创伤患者的凝血功能，但除了体温以外引起凝血功能异常的原因还包括组织因子过度激活、过度失血引起凝血因子丢失、大量输血以及酸中毒等因素[16]，因此，2组患者的凝血酶原时间无明显差异，均随时间增加而逐步延长。提示除了要加强对严重创伤低体温患者的复温管理以外，还应注意监测患者在复温过程中其他生化指标的变化，以提升对严重创伤患者的救治水平。

[1] 徐少文,张茂,干建新.关注严重创伤救治中的几个重要问题.中华创伤杂志,2011,27(1):4-7.

[2] 闫红,甘晓琴,葛衡江.严重创伤救治手术中的体温管理.创伤外科杂志,2011,13(1):93-96.

[3] 王美艳,费杏珍.创伤患者低体温的复温及护理进展.护士进修杂志,2016,31(6):513-515.

[4] 刘力行,聂时南,刘云,等.创伤后自发性低体温急救处理现状与临床问题的研究进展.中华护理杂志,2016,51(6):725-729.

[5] 孔令文,卢仁福,谭远康,等.应用ISS和NISS评估伴严重胸部损伤的多发伤患者并发症与救治结局.中华创伤杂志,2012,28(7):580-583.

[6] 竺益.小儿布洛芬混悬液口服后降温体温测定时间的研究.中国实用护理杂志,2011,27(1):58.

[7] 余莉.低温暴露和麻醉对失血性休克血流动力学、氧动力学及中心体温的影响.西安：第四军医大学,2012.

[8] Langhelle A,Lockey D,Harris T， et al. Body temperature of trauma patients on admission to hospital: A comparison of anaesthetised and non-anaesthetised patients. Emergy Med J, 2012,29(3):239-242.

[9] 王绍鸣,范志强,张才明,等.低体温对严重创伤患者凝血功能及预后的影响研究.东南大学学报·医学版,2014,33(5):616-618.

[10] 杨军.严重创伤性失血性休克后亚低温治疗对大鼠免疫功能的影响.重庆：第三军医大学,2008.

[11] 刘云,胡海洋,周博,等.低体温对创伤失血性休克病人的影响.护理研究,2015,29(3):341-342.

[12] Mowery NT, Morris JA, Jenkins JM, et al. Core temperature variation is associated with heart rate variability independent of cardiac index: a study of 278 trauma patients. J of Crit Care, 2011, 26(5):534-539.

[13] 章敏,谢言虎,周玲,等.充气式保温毯联合输液加温对全麻食管癌手术苏醒和免疫功能的影响.临床麻醉学杂志,2016,32(4):351-353.

[14] 蔡小丽,马永达,葛衡江,等.不同复温速率及维持浅低温对家兔肢体爆炸伤合并海水浸泡后电解质及血气的影响.中国急救医学,2013,33(2):164-167.

[15] 李雯,王祥瑞.体外循环复温速度对颅内血浆氨基酸、氧自由基及乳酸代谢的影响.临床麻醉学杂志,2004,20(7):393-396.

[16] 徐善祥,王连,杨俭新,等.ICU中创伤性凝血病的影响因素与临床意义.中华急诊医学杂志,2012,21(9):1007-1011.

The impact of comprehensive rewarming management measures on patients with severe trauma and hypothermia

XUErxi*,GULichang,LIJiachan,ChenFeiyan.TheEmergencyDepartment,TheFourthPeople'sHospitalofNanhaiDistrictinFoshanCity,Foshan528211,China.

Objective To explore the impact of comprehensive rewarming management measures on the physiological parameters, and blood gas indexes of patients with severe trauma and hypothermia. Methods Seventy-two patients with severe trauma and hypothermia admitted between January and December 2014 were selected into the control group and given routine nursing care, another 76 counterparts admitted between January and December 2015 were chosen into the observation group and provided with comprehensive temperature management. The physiological parameters and blood gas indexes in 24 hours after admission were collected and compared between the two groups. Results Significant differences were observed in the physiological indexes at 0, 2, 4, 6, 8, 10,12 hours after the admission between the two groups(P<0.001). The intergroup effect, time effect and interaction effect of pH value variance had significant differences at 0 hour, 6 hours and 12 hours after the admission(P<0.05). There were significant differences in the lactic acid and prothrombin among different times (P<0.001). Conclusion Comprehensive temperature management scheme can effectively help patients with severe trauma and hypothermia rewarm and improve the stability of their physiological and blood gas index, which has important clinical significance for facilitating the treatment effect of patients with severe trauma and hypothermia.

Severe trauma; Hypothermia; Rewarming; Blood gas indexes; Physiological index

528211 广东佛山，佛山市南海区第四人民医院急诊科

徐二喜，E-mail：xixixu2013@163.com

急救护理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.020

2016-10-24)

*Correspondingauthor