泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎应用替加环素治疗的临床疗效

2017-08-04魏威李龙武晓萌袁秀梅

中国医药科学 2017年10期

魏威?李龙?武晓萌?袁秀梅

[摘要] 目的探讨替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎的临床疗效。方法选择2014年1月～2016年12月在我院住院发生耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关肺炎患者60例的临床资料进行回顾性分析。其中30例患者采用美罗培南治疗为对照组，30例患者采用替加环素治疗为研究组。比较两组临床疗效，细菌清除率，出院1个月病死率。结果研究组总有效率为70%，显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组用药疗程较对照组时间长，细菌清除率为70%，显著高于对照组，出院1个月病死率为46.7%，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎能够提高细菌清除率以及临床疗效，改善患者预后。

[关键词] 替加环素；耐药鲍曼不动杆菌；呼吸机相关性肺炎

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-22-04

Clinical efficacy of tigecycline for ventilator associated pneumonia with pan-drug resistant acinetobacter Bauman

WEI Wei1 LI Long1 WU Xiaomeng1 YUAN Xiumei2

1.Pharmacy Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Heilongjiang， Mudanjiang 157000， China； 2. The First Ward of Internal Medicine-Neurology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Heilongjiang， Mudanjiang 157000， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of Tigecycline for Ventilator associated pneumonia with pan-drug resistant Acinetobacter Bauman. Methods Clinical data of 60 cases with Ventilator associated pneumonia with pan-drug resistant Acinetobacter Bauman from Jan 2014 to Dec 2016 were retrospectively analyzed. 30 cases treated with Meropenem were control group， and 30 cases treated with Tigecycline were study group. Clincal efficacy and bacterial clearance， mortality rate after one month of discharge of two groups were compared. Results Total effective rate of study group was 70%， which was higher than that of control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Medication course of study group was longer than that of control group（P<0.05）. Bacterial clearance rate of study group was 70%， which was higher than that of control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Mortality rate after one month of discharge of study group was 46.7%， which was lower than that of control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Tigecycline for Ventilator associated pneumonia with pan-drug resistant Acinetobacter Bauman improve bacterial clearance and clinical efficacy， improve the prognosis of patients.

[Key words] Tigecycline； Pan-drug resistant acinetobacter Bauman； Ventilator associated pneumonia

呼吸機相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型[1-2]。泛耐药鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎的常见病原菌，多重耐药，治疗困难[3-4]。替加环素是抗菌药物，是米诺环素衍生物，是第一个苷氨酰环素类抗生素，维持了四环素类药物的抗菌作用，又能对抗四环素

类药物的耐药机制。我们将替加环素用于耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月在我院住院的发生耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关肺炎患者60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：明确的呼吸机相关肺炎感染患者，细菌培养耐药鲍曼不动

杆菌感染，患者临床资料完整。排除标准：不能明确肺炎与呼吸机的使用先关，细菌培养为其他菌种或病原体，临床资料不完整，放弃治疗者，合并免疫系统疾病者。其中30例患者采用碳青霉烯类药物美罗培南治疗为对照组，30例患者采用替加环素治疗为研究组。两组患者一般资料匹配，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有纳入研究的患者或家属对治疗知情同意，本研究经过医院医学伦理会同意。

1.2 泛耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关肺炎诊断标准[5-6]

机械通气超过48h，或者拔管后48h以内出现发热，或者发热加重，体温38℃及以上，白细胞超过10×109/L；有肺部感染的症状及体征；X线检查有心得或者进展性的浸润灶；痰培养泛耐药鲍曼不动杆菌生长或者占优势，对多种药物耐药，对多粘菌素与替加环素不耐药。

1.3 治疗方法

研究组采用替加环素静脉点滴治疗，每天2次，第一次使用剂量100mg，随后剂量50mg/次。对照组采用碳青霉烯类药物美罗培南治疗，每8小时给药一次，每次500mg，静脉滴注。

1.4 评价方法

记录两组患者用药疗程，临床疗效以及预后。临床疗效采用抗菌药物临床研究指导原则中的标准[7]，根据患者的临床疗效、体征以及辅助检查结果进行判断，临床疗效分为痊愈、显效、进步以及无效。记录患者出院后1个月病死率。比较两组细菌清除率。

1.5 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件，对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（）的形式表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率为70%，显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.611，P<0.05）。见表2。

2.2 两组细菌清除率，病死率以及用药疗程比较

研究组用药疗程较对照组时间长，细菌清除率为70%，显著高于对照组，出院1个月病死率46.7%，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎属于医院获得性肺炎，是指机械通气48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症，患者一旦发生呼吸机相关性肺炎，则容易导致脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。因呼吸机相关性肺炎的致病菌、临床诊断、治疗均不同于一般肺炎，加上死亡率较高，近年来受到广泛的重视。呼吸机相关性肺炎有地方性及流行病的一些特点，病原谱因地区不同而存在差异，基础疾病、先前抗生素应用、传播途径、病原菌来源等均与发病具有密切的关系。病原体中有90%为细菌感染，其中革兰阴性杆菌感染率更高。一般患者年龄大，基础疾病严重，抵抗力低，住院时间长，部分患者可能与使用免疫抑制剂、激素等有关，导致机体免疫力下降。气管插管等侵入性操作使局部防御机制受到损伤，上呼吸道病原菌容易向下呼吸道蔓延，广谱抗生素的泛使用也是耐药的条件致病菌感染率增加，菌群失调，真菌感染率增加。呼吸机相关性肺炎是最常见的也是最重要的医院获得性肺炎类型，诊断困难程度超过其他任何一种医院感染[8]。呼吸机相关性肺炎的治疗包括原发病的治疗，减少危险因素的预防以及治療，营养支持，免疫支持，而应用合理的抗生素最为重要。早期正确使用抗生素能够降低患者的病死率。因为呼吸机相关性肺炎诊断困难，因此在临床上对于高度怀疑为呼吸机相关性肺炎的患者应经验性用药，同时进行细菌培养以及药敏，及时选择合理的抗生素治疗。随着病原菌的变迁，多重耐药菌株的出现，对呼吸机相关性肺炎治疗的抗生素选择也在发生变化。

鲍曼不动杆菌已经成为重要的临床致病菌。鲍曼不动杆菌具有快速获得与传播耐药性的能力，多重耐药，广泛耐药，全耐药鲍曼不动杆菌已经呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是我国目前最重要的“超级细菌”。鲍曼不动杆菌广泛存在于医院环境中以及在住院患者多部位定植，是医院感染的重要致病菌[9-10]。多重耐药鲍曼不动杆菌是对抗假单胞菌投保菌素、抗假单胞菌碳青酶烯类抗生素、含有13内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中的至少三类耐药。广泛耐药鲍曼不动杆菌是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感的菌株，常见的药物为替加环素以及多黏菌素。鲍曼不动杆菌已经成为我国院内感染的主要致病菌之一，长期住院、入住ICU、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等是常见的危险因素。鲍曼不动杆菌感染多见于危重患者，常伴有其他细菌感染或者真菌感染，患者病死率较高。在本次研究中纳入的研究对象一般资料可见平均年龄超过了50岁，GCS评分平均在9分，APACHE Ⅱ平均在22分，11例为混合细菌，25例患者合并有真菌感染，说明患者病情危重。鲍曼不动杆菌医院感染的最常见部位为肺部，尤其是呼吸相关肺炎患者。鲍曼不动杆菌感染的治疗应综合考虑感染病原菌的敏感性，感染部位以及严重程度，患者病理生理状况，抗菌药物的作用特点。抗菌药物的选择尽量根据药敏实验结果选择，常常需要大剂量使用，可联合用药。

替加环素是第一个甘氨酰环素类抗生素，是四环素类抗生素的半合成衍生物，改类药物在D环的第9位置上连接了一个甘氨酰氨基，这种修饰可维持四环素类的抗菌作用，又能对抗四环素类药物的耐药机制，其特殊的结构增强了体外抗菌活性和抗菌谱[11-12]。四环素类的耐药机制主要为细胞膜外排系统，破坏或合成新的蛋白[13]。替加环素不受常见耐药机制的影响，有效对抗多种耐药机制，对常见致病菌，包括耐药菌，均具有较强的抗菌活性，与其他四环素类或其他抗菌药物不易产生交叉耐药[14]。替加环素独特的作用机制，有效抑制细菌蛋白质的合成，其通过与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成[15]。替加环素有效对抗四环素类两大耐药机制，即核糖体保护和外排泵机制。替加环素与核糖体结合位置不同，结合方式独特，具有很高的结合力。外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出，排除蛋白无法识别或是排除蛋白诱导不足。替加环素广泛分布在身体的各组织。替加环素的稳定状态分布容积大约为500～700L，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织。替加环素在体内并不经过广泛的代谢，在接受14C-替加环素的男性健康志愿者中，替加环素是尿液和、分辨中均可见14C标记物，但也可见葡萄糖醛酸苷，N-乙酰代谢产物与替加环素异构体，每种成分不超过给药剂量的10%。其代谢产物有33%经过尿液排泄，大约59%通过胆汁/粪便排泄，8%通过其他途径排除。总量的22%以替加环素原型经尿液排泄，代谢产物没有任何活性。替加环素具有较好的肝肾安全性，对于肾功能不全、轻中毒肝功能损害的患者，不用调节剂量。在本次研究中，研究组采用替加环素治疗，对照组采用美罗培南治疗，结果显示研究组总有效率显著高于对照组，细菌清除率显著高于对照组，术后1个月随访死亡率显著低于对照组。

综上所述，替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎能够提高细菌清除率以及临床疗效，改善患者预后。

[参考文献]

[1] 丁缦缦.呼吸机相关性肺炎临床与病原菌特点分析[J]. 临床医学研究与实践，2017，2（1）：85，89.

[2] 韩芬，骆宝建，刘秋，等.肺结核并发呼吸机相关性肺炎病原菌特点及临床分析[J].中国防痨杂志，2012，34（1）：26-28.

[3] 蔡静，许静洁，潘海燕，等.替加环素联合亚胺培南对多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌作用[J].医药导报，2017，33（2）：149-153.

[4] 蓝敏，何许伟，邓俊义，等.替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌的临床疗效评价[J].中国微生态学杂志，2016，28（2）：181-184.

[5] 胡付品，朱德妹，汪复，等. 2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401-410.

[6] 刘洋，孟彦苓，杜斌. 呼吸机相关性肺炎[J].协和医学杂志，2010，3（1）： 103-107.

[7] 国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[J]. http：//www.Gov. Cn/xinwen/2015-08/27/content_2920799.htm.2015-07-24.

[8] 任云芬，杨燕，徐大敏，等.成人呼吸机相关性肺炎的病因、发病率、病原学研究[J].泸州医学院学报，2012，35（2）：216-218.

[9] 刘青松，孙静娜，代丽丽，等.鲍曼不动杆菌的耐药机制研究进展[J].中国微生态学杂志，2015，27（1）：108-111.

[10] 孙海芳.医院内鲍曼不动杆菌感染调查及泛耐药情况分析[J].中国微生态学杂志，2013，25（4）：450-451.