PFNA在临床应用中的体会

2017-08-02段学会

当代医学 2017年21期

关键词：导针刀片套筒

段学会

（洛阳新区人民医院，河南洛阳471000）

PFNA在临床应用中的体会

段学会

（洛阳新区人民医院，河南洛阳471000）

目的探讨PFNA在治疗股骨转子间骨折的经验，熟练掌握PFNA的操作。方法选取68例老年人股骨转子间骨折，采用PFNA内固定。结果手术完成时间20～40 min；解剖或接近解剖对位50例，功能对位18例；手术切口4～6 cm。结论熟练掌握PFNA系统的操作，对减少患者的创伤，缩短手术麻醉时间，减少手术人员受X线照射时间，避免PFNA内固定失效及患者的功能恢复有重要意义。

PFNA；转子间骨折；内固定法；体会

随着我国社会人口老龄化的加剧和高能量损伤日益增多，老年人股骨转子间骨折呈逐年上升趋势。为了减少老年患者长期卧床所带来的诸多并发症，手术治疗转子间骨折已成为共识。治疗方案多种多样，有骨圆针、起重机架、接骨板、PFNA等[1]。笔者认为前几种存在固定牢靠程度差、切口或内置物感染、关节强直、出血多需输血、断钉、断板等不良情况发生。PFNA的治疗方式有创伤小，出血少，手术时间短，轴心固定更牢固，较早恢复功能活动等优点。可以说PFNA的发明是转子间骨折患者的福音。但固定操作不熟练，会出现诸多不良情况。本研究采用PFNA治疗68例转子间骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组68例，男28例，女40例；年龄57～95岁，平均年龄76岁。

1.2 手术方法患者仰卧于骨科手术床上，消毒铺巾，患侧髋周围皮肤与无菌的洞巾缝合，健侧肢体外展，骨折手法整复后，患肢继续内收、内旋，继续维持牵引。触摸股骨大转子位置，把连接快接扳手的导针平放于大转子顶点附近。C臂透视下明确骨折复位情况，同时根据克氏针与大转子的位置，来定入路切口的位置。切开皮肤长约5 cm，切开深筋膜，钝性分开臂中肌，触摸大转子及股骨颈[2]。一手指触摸股骨颈后缘与转子间嵴移行处（转子间窝），另一手持装有导针的快接扳手，把导针尖扎于大转子的顶点，导针尖的位置要在触摸股骨颈手指的位置靠前外侧。透视正位明确导针尖是否在大转子顶点，同时调整进导针的方向，正位导针指向髌骨，侧位导针在水平线下，与水平线成约10度角。然后，一手握持导针下段，另一手握持快接扳手，把导针穿入髓腔，进针约10 cm，有进入髓腔摩擦的感觉，而不是一点阻力没有，此时再次透视股骨上段导针是否在髓腔，如在股骨髓腔内再进入约18 cm，透视股骨中上段导针针尖仍在髓腔内，未穿到股骨外，说明导针进针位置、方向正确，经导针插入装有入路克氏针套筒的入路导向套筒，务必使套筒顶在大转子上，拔出入路克氏针套筒，用安装入路扩髓钻的电钻顺导针扩髓，直至限深处，取出入路套筒，顺导针插入组装手柄的髓内钉，边旋转边推进，拔出导针，连接瞄准器。手柄与瞄准器形成的平面与水平面平行或与水平面成10度左右的前倾角度。安装拉力套筒，透视下钻入螺纹导针，直至关节面下，正位导针位于股骨颈的下半部分，屈髋，外展髋关节，同时调整C臂透视位置，使透视屏幕显示股骨颈轴位[3]。使轴位导针在颈的中间部分，测量导针长度，测量所得长度减去1.0 cm即为螺旋刀片的长度，用打孔钻钻孔，打入螺旋刀片后并锁紧。拔出拉力螺钉套筒，安装远端锁定套筒，钻孔并拧入长短合适的远端锁定钉。冲洗切口，彻底止血，缝合深筋膜及皮肤[4]。

2 结果

本次研究中手术完成时间20～40 min；解剖或接近解剖对位50例，功能对位18例；手术切口4～6 cm，68例患者手术麻醉平均时间为（1.2±1.1）h。

3 讨论

PFNA是当前开发的一种新型的内固定系统，其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者。因其手术切口小，手术时间短，可早期下地行走，极大的减少了并发症，增加了生存率等优点，逐渐成为治疗老年人转子间周围骨折的首选方法。但临床报道常有进针选择不准确，术中易出现骨折近端内收移位，螺旋刀片切入关节，远端锁定未拧入骨质，髓内钉周围骨折等不良情况发生[5]。现将笔者治疗体会总结如下（见图1）：（1）术前需做骨折处的CT+三维成像，明确骨折的分型，选择髓内钉的长短、粗细，做好术前准备。（2）术中患侧臀部勿垫高，以免操作时不易掌握前倾角，同时臀部因垫高后软组织被挤向大转子，造成触摸定位大转子及插入安装髓内钉不方便。（3）患者体位：躯体腰向监测倾斜，与中线呈30度角，患侧上肢放于胸前，并用布带固定，患侧转子间骨折复位后要处在内侧20度，内旋30度左右为宜患肢在维持牵引下要始终处于内收、内旋位，因为肢体在内收、内旋位可以对抗外展外旋肌群，稳定骨折断端，便于置入导针及髓内钉。（4）严格消毒，术区周围皮肤与无菌的洞巾缝合，避免术中安放髓内钉、变换肢体位置时未消毒区外露，造成污染，影响操作进程，同时也会增加感染机率。（5）大转子是定位比较明显的体格标志，较易触摸，但肥胖病人不明显。因大转子后缘脂肪少，可以由臀部向前触摸，较易感知大转子的骨突标志。大转子定位准确后，可以避免因切口定位不准确而过多沿长切口，减少损伤，降低感染机率。（6）切开皮肤及深筋膜后，可以用手指钝性分离臀中肌，并触到大转子后缘与股骨颈的交界处（空心圆），在此交界处前外侧的大转子处，为导针穿刺点（黑色实心图，见图1）。此种定位方法透视少，定位准确，大大减少了X线的透视次数。（7）置入导针时，因患者臀部的软组织、手术布巾等会对髓内钉的置入造成阻挡，同时在扩髓及插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形[6]。笔者还认为，扩髓是在股骨颈与大粗隆之间进入，因股骨颈骨质较粗隆间骨质坚硬，扩髓时，可能有外偏的趋势。因此在置入导针及开口时，建议适当偏向大转子的内侧部分（空心箭头进针）。导针的进针方向，正位要指向髌骨，要与大腿在一条轴线上，侧位要与大腿成10度的夹角，因为股骨干呈前弓弧形，上下股骨轴线之间成170度角[1]。（8）扩髓前一定要把骨折复位好，并且患肢处于内收、内旋位，维持牵引，如果先扩髓再复位，那么通道就歪了，对髓内钉的按放及骨折对位都不利，有向内推的力量。（9）用钻扩髓时，扩髓钻要遵循“钻速快，缓慢进”的原则，直至限深处，这样可以减少骨折再移位、骨折进一步碎裂的可能，也可按压股骨转子外侧，避免扩髓中造成骨折断端分离，扩随时，要有意识的向内侧推顶入路导向套筒，避免扩髓后，髓道在大转子顶点的外侧，这样容易造成进折端内翻，股骨头内的拉力螺钉位置偏高。（10）髓内钉长短的选择，笔者建议转子间粉碎及转子下骨折选择长的髓内钉，对骨折断端的稳定性及预防术后继发应力骨折有利。（11）插入髓内钉时，尽可能手动边转动边向前推进，如手动置入困难，可适当用锤敲击。但不要暴力太大，以免造成医源性骨折。如敲击髓内钉也置入困难时，应透视髓内钉的远端，以免造成医源性骨折或穿孔；（12）髓内钉插入髓腔的深度，以髓内钉的螺旋刀片孔在股骨颈投影的中下方为益。手柄与瞄准器形成的平面，要前倾约10度或水平为宜。置入导针至软骨下，观看轴位确定导针位置及尖顶距是否合适。如导针在股骨颈位置及尖顶距不合适，一定要改变导针位置，直到满意为止，以免打入螺旋刀片后，再改变螺旋刀片位置会造成骨质缺损、螺旋刀片抓持力不足，固定不牢靠；（13）临床中有把远端锁钉置到骨外的可能，造成远端锁钉未置入髓内钉的锁钉孔的原因，有吊紧螺栓未拧紧致手柄松动，有拉力螺钉套管拧入过紧致器械变形，造成不准确[7]。