医院门、急诊抗菌药物处方点评与分析

钟明镜，冯文涛，彭文绣，李璇

（1.四川省第五人民医院药剂科，四川成都610031；2.北京协和医院药剂科，北京100730；3.中国人民解放军装甲兵工程学院门诊部，北京100072）

医院门、急诊抗菌药物处方点评与分析

钟明镜1，冯文涛1，彭文绣2，李璇3

（1.四川省第五人民医院药剂科，四川成都610031；2.北京协和医院药剂科，北京100730；3.中国人民解放军装甲兵工程学院门诊部，北京100072）

目的点评分析抗菌药物处方，促进医院门、急诊抗菌药物的合理使用。方法回顾性分析2016年1月至10月随机抽取的门、急诊抗菌药物处方共2 599张进行汇总和分类讨论。结果2 599张处方中，不合理处方564张，占21.70%；不合理处方中，遴选药品不适宜166张，占29.43%；无抗菌药物使用指征150张，占26.60%；用法用量不合理130张，占23.05%；重复用药80张，占14.18%；联用不合理22张，占3.90%；其他16张，占2.84%。结论医院门、急诊抗菌药物不合理使用比例仍然较高，应从多个方面加强管理。同时，处方点评工作应坚持开展，通过医师、药师、护士及医院各管理部门的通力协作，促进抗菌药物合理使用。

抗菌药物；处方点评；合理用药

国家卫生和计划生育委员会自2011年起开展了抗菌药物专项整治活动，并且年年发文对整治活动提出新要求。我院领导高度重视，在主管院长牵头下，联合医务科、质控科、院感科、护理部、检验科、药剂科以及临床各科室成立了抗菌药物专项整治活动小组。由于四川省第五人民医院为该省唯一一家省级老年病医院，以老年患者居多，且多伴有肝肾功能的减退等，其抗菌药物的合理使用显得尤为重要，因此该院长期坚持对门、急诊抗菌药物处方进行专项点评。本研究中回顾性分析了医院门、急诊抗菌药物处方点评中发现的问题，并进行分类统计分析，旨在提供与医生沟通的理论依据和参考，提高合理用药率，降低耐药性和不良反应的发生率，体现临床药学工作的重要价值和必要性。

1 资料与方法

以《中国国家处方集》[1]《新编药物学》[2]《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《2015版抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书为依据，药剂科临床药师每月随机抽取门、急诊使用了抗菌药物的处方进行点评，经由处方点评小组讨论后，上交医务和质控部门，并进行全院公示。采取回顾性分析法，对2016年1月至10月随机抽取的门、急诊抗菌药物处方共2 599张进行汇总和分类讨论。不合理处方包括遴选药品不适宜数、无抗菌药物使用指征数、用法用量不合理数、重复用药数、联用不合理数和其他[3－7]。

2 结果与分析

2.1 处方分类

2 599张处方中，不合理处方564张，占21.70%，合理处方2 035张，占78.30%。不合理处方中分类表1。

2.2 分析

2.2.1 遴选药品不适宜

选择抗菌药物对感染细菌无覆盖：患者刘某，男，57岁，诊断为急性扁桃体炎，选择“注射用头孢西丁2 g，ivgtt，bid”和“奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd”。首先，扁桃体炎多为A组溶血性链球菌感染，奥硝唑并无覆盖；其次，两者均对厌氧菌有效，属重复用药。患者石某，女，20岁，诊断为急性胃炎，选择“依替米星注射液0.3 g，ivgtt，qd”。胃炎多为幽门螺旋杆菌感染，依替米星并无覆盖，建议选择阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等口服。患者尹某，男，85岁，诊断为气管炎，选择“甲硝唑片0.2 g，po，tid”。首先，气管炎以病毒感染多见，对症治疗为主，不常规使用抗菌药物。其次，对由肺炎支原体、衣原体和百日咳博德特菌等细菌引起的气管炎，甲硝唑片并无覆盖，建议使用氟喹诺酮类或大环内酯类口服。

表1 门、急诊抗菌药物不合理处方分类统计（n＝564）

可口服，但选择静脉途径：患者吕某，女，63岁，诊断为牙周炎，选择“左氧氟沙星注射液0.2 g，ivgtt，qd”和“奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd”。首先，牙周炎应以局部治疗为首选；其次，在有局部严重红肿热痛、伴有发热等全身症状或有糖尿病等基础疾病时，可选择短期口服抗菌药物，如阿莫西林、甲硝唑等，疗程为3～7 d，无静脉滴注必要。

可局部治疗，但选择全身作用的抗菌药物：患者郭某，女，48岁，诊断为外耳道炎，选择“头孢克肟分散片0.1 g，po，bid”。首先，轻症外耳道炎不需使用全身作用抗菌药物，仅局部外用治疗即可，但如表现为疼痛、充血和渗液时，可考虑使用；其次，外耳道炎、中耳炎多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌感染，应首选阿莫西林或第1，2代头孢菌素类口服，不应选择第3代头孢菌素。患者张某，女，52岁，诊断为结膜炎，选择“左氧氟沙星滴眼液0.3 m L，滴眼，tid”和头“孢克肟分散片0.1 g，po，bid”。应局部眼液治疗，无需使用全身作用抗菌药物头孢克肟分散片。患者陈某，男，49岁，诊断为毛囊炎，选择“复方多粘菌素B软膏0.1 g，外用，bid”“头孢丙烯分散片0.25 g，po，bid”。毛囊炎多为金黄色葡萄球菌感染，多可自愈，首选局部外用治疗，无需使用全身作用抗菌药物头孢丙烯分散片。

非首选用药：患者王某，女，70岁，诊断为肠炎，选择“头孢克肟分散片0.1 g，po，bid”。由于肠道感染多为志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等感染，应首选氟喹诺酮类口服。患者任某，女，73岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），选择“头孢克肟分散片0.1 g，po，bid”。首先，轻度COPD无合并症，常规不需使用抗菌药物，以免引起耐药性的产生；其次，中、重度无铜绿假单胞菌感染因素，首选阿莫西林克拉维酸钾口服；伴有铜绿假单胞菌感染因素者，首选环丙沙星口服。

虽为同一大类药物，但局部组织浓度有差异：患者刘某，女，58岁，诊断为慢性胆囊炎，选择“头孢地尼分散片100mg，po，tid”。因为头孢地尼分散片在胆囊组织中渗透性差，胆汁中浓度低，而同为第3代的头孢克肟刚好相反，故建议选择头孢克肟分散片口服。

2.2.2 无抗菌药物使用指征

无抗菌药物使用指征所占比例也较高，主要表现为诊断为上呼吸道感染、哮喘、支气管炎、发热、腹痛、感冒、头痛、过敏性鼻炎、血尿、前列腺增生、药物过敏、包块、腋臭、高血压、糖尿病等，使用了抗菌药物。

关于上呼吸道感染：2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也有肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。

关于气管－支气管炎：2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，该病以病毒感染多见，多数病例为自限性，以对症治疗为主，1周左右可痊愈，不应常规使用抗菌药物。但在以下情况才可考虑予抗菌药物治疗，如75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。

关于包块、腋臭：医师多考虑为术后预防感染用药，首先，如果是手术，应明确是否该预防使用抗菌药物，如果有预防使用的指征，也应注意预防时机和疗程，考虑术前预防；其次，如果因各种原因需要术后预防，诊断应表述为“包块切除术后”“腋臭术后”更为准确。

关于高血压、糖尿病：估计为医师在医院信息管理系统(HIS)中给患者开具高血压或糖尿病药物时，患者同时还有感染性疾病，医师漏掉相应诊断导致。

2.2.3 用法用量不合理

用药频次过少或过多：患者程某，女，32岁，诊断为咽炎，选择“注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g，ivgtt，qd”。虽选药没有问题，但时间依赖型抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类等)杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，通常只有当药物的血清浓度大于MIC的时间超过给药间隔时间的40%（青霉素类）～50%（头孢菌素类）时，疗效才较明显[8]。因此1 d仅用药1次，不能维持血药浓度长时间在MIC以上，达不到治疗效果。在该院还出现部分医师为了方便患者，将1 d内需要采取每6 h 1次或每8 h 1次给药的时间依赖型抗菌药物一次性增大使用，则容易造成短时间内血药浓度过高，较长时间内血药浓度过低，既增加了药品不良反应的发生率，也远达不到分次治疗的效果。患者袁某，男，80岁，诊断为肺心病，选择“左氧氟沙星胶囊0.2 g，po，tid”。左氧氟沙星作为浓度依赖型抗菌药物，其半衰期达6～8 h，并具有明显抗菌后效应，建议1 d 1次足量给药[9]，分2～3次给药不仅疗效差，不良反应多，还容易引发细菌耐药。

超药品说明书用药：该院干部保健科、耳鼻喉科、便民门诊常常出现开具“头孢克肟分散片0.2 g，tid”，而说明书最大用量为“0.2 g，bid”；“阿奇霉素肠溶胶囊0.5 g，bid”，而说明书推荐用量为“0.25 g，bid”“0.5 g，qd”；“罗红霉素胶囊0.3 g，tid”，而说明书推荐用量为“0.15 g，bid”“0.3 g，qd”；“头孢丙烯分散片0.25 g，tid”，而说明书推荐用量为“0.25 g，bid”“0.5 g，qd”。该院以老年患者居多，65岁以上老人肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，易导致在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药品不良反应[10]。因此，不但不能超药品说明书用药，还应考虑减少用药剂量。

儿童患者用量过大：患者伍某，男，5岁8个月，诊断为双鼻腔鼻窦开放术后，选择“头孢地尼分散片100mg，po，tid”。首先，由于患者为儿童，考虑其肝肾功能未完全发育成熟，对药物敏感性高，应减量使用；其次，该手术属于Ⅱ类切口围手术期，若预防用药，应在术前选择第1，2代头孢菌素。

注射液用于雾化：患者陈某，女，51岁，诊断为咽炎，选择“左氧氟沙星注射液，0.1 g，雾化，bid”“地塞米松注射液，5mg，雾化，bid”。《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》指出[11]，左氧氟沙星无雾化剂型，注射液用于雾化时，气道药物浓度过低，达不到抗感染目的，细菌长期处于压抑菌状态，易产生耐药；同时还刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。地塞米松无雾化剂型，注射液用于雾化时，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。

2.2.4 重复用药

化学结构相似药物同时使用：患者杨某，男，69岁，诊断为急性支气管炎（细菌感染），选择“注射用青霉素钠640万U，ivgtt，qd”和“注射用头孢米诺钠1.5 g，ivgtt，qd”。两者均以β－内酰胺环为母核，化学结构相似，选择一种即可。

覆盖细菌有重叠：患者郭某，女，48岁，诊断为化脓性扁桃体炎，选择“注射用克林霉素0.6 g，ivgtt，bid”和“奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd”。克林霉素除对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等较敏感外，其对厌氧菌引起的各种感染性疾病效果也较好，奥硝唑与其有重叠。患者汪某，女，56岁，诊断为尿路感染、阴道炎和盆腔炎，选择“头孢地尼分散片100mg，po，tid”“左氧氟沙星胶囊0.2 g，po，tid”。尿路感染、盆腔炎等多为肠杆菌科，链球菌属感染，两者均有覆盖。考虑厌氧菌感染，建议将方案调整为头孢菌素类＋硝咪唑类或氟喹诺酮类＋硝咪唑类口服。

2.2.5 联用不合理

无联合用药指征：患者田某，女，36岁，诊断为手外伤，选择“头孢地尼分散片100mg，po，tid”“左氧氟沙星胶囊0.1 g，po，bid”。门诊普通外伤除清创、包扎处理外，若需预防性使用抗菌药物，选用1种药物口服即可。

大包围、凭经验用药：患者赵某，女，57岁，诊断为慢性支气管炎急性发作，选择“帕珠沙星注射液0.6 g，ivgtt，qd”和“注射用克林霉素1.2 g，ivgtt，qd”；患者张某，男，96岁，诊断为慢性支气管炎急性发作，选择“头孢丙烯分散片0.5 g，po，bid”和“阿奇霉素肠溶胶囊0.5 g，po，qd”。此类处方均为覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌、支原体、衣原体及厌氧菌的大包围用药。我院急诊内科、呼吸内科、干部保健科部分医生治疗此类门诊患者时，在无相关实验室依据的情况下，无论病情轻重，均习惯性的两联大包围使用，增加了患者的经济负担，提高了药品不良反应发生率，又容易引起耐药性的产生，违背了“安全、经济、有效“的用药原则。

门诊普通疾病患者四联用药：患者左某，男，58岁，诊断为牙周炎伴左面部感染，选择“左氧氟沙星注射液0.4 g，ivgtt，qd”“奥硝唑氯化钠注射液0.5 g，ivgtt，qd”，同时“头孢克肟分散片0.15 g，po，bid”“甲硝唑片0.4 g，po，tid”。首先，该患者为普通牙周炎伴感染，四联用药，既有静脉又有口服，属于滥用；其次，奥硝唑和甲硝唑属于同类药物重复使用，但不知患者是否为无法多次来院输液，所以选择回家继续口服；第三，口腔合并面部感染，一般无需静脉滴注，选择局部对症治疗，予阿莫西林克拉维酸钾片口服即可。

2.2.6 其他

主要表现为诊断书写不清楚。医生处方诊断处仅表述为“感染”“细菌性感染”，无更详细地描述，临床药师不能判断所选抗菌药物的合理性。

3 讨论

3.1 院领导的长期重视非常重要

任何政策、要求的贯彻和落实，离不开院领导的重视。在医院领导的带领下，让全院医师、药师、护士等所有医务人员意识到国家整治抗菌药物使用的决心，认识到该项工作的重要性，任务的艰巨性；也只有领导重视，才能完善各种规章制度和奖惩措施，将临床、医务、质控、院感、检验、护理和药剂等部门联合起来，抗菌药物处方的专项点评和公示工作才能得以顺利开展，全院的抗菌药物使用水平才能上一个新台阶。

3.2 完善HIS系统对抗菌药物合理使用的监管功能

有条件的情况下，希望能在HIS系统安装合理用药软件，通过计算机的监管作用来弥补医务人员在业务水平上的不足，将很多不合理用药消灭在源头。

3.3 定期培训，提高专业水平技能

医务科通过每年定期开展抗菌药物相关知识的培训和讲座，提高医师、药师和护士的专业水平技能。临床药师针对处方点评中常见的问题，特别是部分典型案例，经常与医师交流沟通，互补长短，以互促的方式提高彼此的业务水平，减少药源性疾病发生。

3.4 临床药师要不断学习，尤其是临床知识的积累

由于目前各医院的工作量都很大，门诊或住院药师都忙于应对患者，在审核发药时进行及时监管比较困难，且相对都比较滞后。因此，临床药师在后期进行处方点评时，为保证点评的准确性，除了需要具备丰富的药学知识，也应该熟悉临床、检验和感染等学科的内容，注意平时学习和积累尤为重要。

[1]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集[M].第17版.北京:人民军医出版社，2010：388－552.

[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社，2011：44－112.

[3]李榕，蒋秀焰.抗菌药物处方点评实例分析[J].临床合理用药，2011，4(5C):2－4.

[4]毛疆民，冒群，毛全高，等.门诊抗菌药物处方点评及其不合理用药处方分析[J].抗感染药学，2015，12(1):50－54.

[5]徐文华，魏雪.门诊抗菌药物处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(1):77－80.

[6]唐利群，龙靓.我院门、急诊抗菌药物处方点评与用药分析[J].西南国防医药，2013，23(2):136－138.

[7]黄树金，魏桂林.1760张门诊抗菌药物处方分析[J].赣南医学院学报，2012，32(2):285.

[8]秦广东.2011年1－6月份我院门急诊处方点评与用药分析[J].药品评价，2011，8(24):16－19.

[9]王涛，张克坚.对喹诺酮类药物用药剂量及用药间隔的探讨[J].中国临床药理学杂志，2003，19(6):471－473.

[10]肖永红.老年人抗菌药物药代动力学特点与临床应用[J].老年医学与保健，2010，16(3):144－147.

[11]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志，2016，96(34):2696－2708.

Review and Analysis of Prescription of Antibiotics in Outpatient and Em ergency Departm ent of a Hospital

Zhong Mingjing1,Feng Wentao1,Peng Wenxiu2,Li Xuan3

(1.Department of Pharmacy,The Fifth Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,China 610031;2.Department of Pharmacy,Peking Union Medical College Hospital,Beijing,China 100730;3.Department of Outpatient,Armored Corps Engineering College of PLA,Beijing,China 100072)

Objective To promote the rational use of antibacterial drugs in the outpatient and emergency department of the hospital by reviewing and analyzing the antibacterial drugs prescription.M ethods The retrospective analysis was conducted to summarize and discuss the 2 599 prescriptions of antibiotics in outpatient and emergency departments from January to October in 2016.Results In the 2 599 outpatient and emergency antibacterial drugs prescriptions,the number of unreasonable prescription was 564,accounting for 21.70%, among the unreasonable prescriptions,the precriptions of inappropriate selection of drugs were 166,accounting for 29.43%,non－use indication of antibacterial drugs was 150,accounting for 26.60%,unreasonable medication method and dosage were 130,accounting for 23.05%,repeat medication were 80,accounting for 14.18%,irrational use of drug combination were 22,accounting for 3.90%, others were 16,accounting for 2.84%.Conclusion The unreasonable use proportion of antibacterial drugs in the outpatient and emergency department of the hospital is still high,management of several aspects should be strengthened.At the same time,the prescription review work should be carried out,and through the collaboration of doctors,pharmacists,nurses and hospital management departments to promote rational use of antimicrobial drugs.

antibacterial drug;review and analysis of prescription;rational drug use

R969.3；R951；R978.1

A

1006－4931(2017)11－0089－04

2017－01－15；

2017－02－07)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.030

钟明镜，男，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学和医院药学，（电子信箱）23355957＠qq.com。