分切式外剥内扎术治疗重度痔的临床疗效观察

汤宽妮，来丽霞，王晏美＊

（1.电子科技大学医院 外科，四川成都 611731；2.中日友好医院 肛肠科，北京 100006）

临床论著

分切式外剥内扎术治疗重度痔的临床疗效观察

汤宽妮1，来丽霞2，王晏美2＊

（1.电子科技大学医院 外科，四川成都 611731；2.中日友好医院 肛肠科，北京 100006）

目的：分享分切式外剥内扎术的手术方法及其治疗重度痔的临床疗效。方法：将160例具备手术指征的重度痔患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用分切式外剥内扎术，对照组采用传统外剥内扎术，观察比较2组临床疗效、术后并发症和半年内复发情况。结果：治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组创面愈合时间快于对照组（P＜0.05）；2组术后疼痛、水肿、出血、肛门狭窄比较具有统计学差异（均P＜0.05），治疗组优于对照组。2组患者半年内随访均未出现复发。结论：分切式外剥内扎术临床疗效好，可有效预防直肠肛门狭窄、保留皮桥、减轻术后疼痛、缩短愈合时间、减少术后出血等，值得临床推广。

重度痔；分切式外剥内扎术；术后并发症

Author’s addressDepartment of Surgery，University Hospital of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 611731，Sichuan Province，China

分切式外剥内扎术（以下简称分切术）是中日友好医院王晏美主任基于大量的临床病例对传统外剥内扎术进行改良的手术方式。为了更加客观地评价其临床疗效，特别是该手术方式治疗重度痔[1]（即：混合痔外痔部分连为一体、超过3处以上、单个痔核过大）方面的优势，现将160例重度痔患者的随机对照治疗的临床情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2014年4月～2015年3月间中日友好医院肛肠科一部收治的符合重度痔诊断的患者共160例，随机分为治疗组（行分切术）和对照组（行外剥内扎术）各80例。其中观察组：男33例、女47例；对照组：男39例、女41例。观察组年龄19～60岁，平均（44.34±4.40）岁；对照组年龄 20～62 岁，平均（45.02±5.37）岁。观察组病程 1～35 年，平均（8.73±3.49）年；对照组病程 1～33 年，平均（9.02±2.31）年。2组在性别、年龄、病程方面均无显著性差异（均 P＞0.05）。

诊断标准采用《痔临床诊疗指南》[2]的诊断标准中Ⅲ度、Ⅳ度混合痔，并符合重度痔的诊断标准：外痔连为一体、或＞3个以上混合痔、或单个痔核过大。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前检查确认患者无手术禁忌后，无需灌肠，正常饮食，常规备皮。手术采取右侧卧位，0.5％利多卡因局部麻醉，总量不超过30ml。

治疗组（分切术）：麻醉起效，充分扩肛后，初步判断混合痔分布情况，首先处理外痔连为一体或单个过大痔核（＞2个点钟位）：于混合痔外痔部分中分、对应内痔痔核自然凹陷处作放射状切口（称：横分），上至齿线上约0.5cm，下端达外痔核下缘约1cm，深达肛垫下层，切开后可见双侧皮下痔组织向两侧外翻，牵拉一侧外翻痔组织，自远端切口斜向上潜行剥离外痔痔核至齿线上0.5cm，斜向上切口角度依据对应位内痔痔核大小及外痔痔核大小适度调整，通常＜30％，避免损伤肛垫下肌肉组织，钳夹对应位内痔痔核基底部，再以10号丝线于钳下结扎，减去外痔残端，对于纵向或横向轴长≥2cm的内痔痔核，于钳下痔核中份以大圆针引导2根10号丝线，将上下痔核分别结扎（称：纵分），同法处理对侧皮缘及对应位内痔痔核，肛周＜3个横分切口，横分切口间根据外痔情况，可作梭形切口，上至齿线附近，切口顶端予钳夹，钳下以10号丝线结扎，修剪至肛缘平整美观，麻醉状态下可轻松容纳2指。对于麻醉状态下肛门进2指有束指感，可选取后侧横分切口做内括约肌松解术，松解至可轻松容纳2指为度。术中注意切口间及结扎内痔痔核间保留皮桥或黏膜桥＞0.5cm，肛管皮肤保留＞30％。

对照组：采用传统外剥内扎术式，即牵拉对应位外痔，做“V”形切口至齿线处，以弯钳钳住对应位内痔部分，再以10号丝线于内痔基底部结扎，切除痔核残端，修剪外痔及皮桥，使创面平整，切除痔核间＞0.5cm宽皮桥和黏膜桥[3]。

1.2.2 术后处理

术后伤口加压包扎，压迫敷料30min。2组患者术后当日起正常饮食，术后24h正常排便，均便后使用“肛肠熏洗剂（中日友好医院肛肠科协定方剂）”，术后静脉滴注氟比洛芬脂止痛，硫酸依替米星治疗3d，便后换药1次/d。术后7d、14d门诊复查。半年后电话随访。

1.3 疗效评定

1.3.1 观察内容

术后d3观察伤口疼痛及创缘水肿情况；术后7～14d（脱窗期）出血情况；创面完全愈合时间；直肠肛门狭窄评定；半年复发情况。

1.3.2 疗效评价标准

（1）参照1995年国家中医药管理局颁布实施的痔诊疗标准。治愈：症状消失，痔消失；显著：症状明显改善，痔核基本消失；有效：症状、体征有所改善，痔核缩小；无效：症状及体征无变化 ；复发：再次出现痔的症状体征。

（2）疼痛：参照全国第七次肛肠血术会议制订的标准进行疼痛分级，采用VAS评分。0分：无痛；＜3 分：轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛，并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍[4]。

（3）出血：参照中华中医药学会肛肠分会2015年学术年会标准。无症状或偶有厕纸染血，0分；出血呈点滴状，1分；流血甚至出血呈喷射状，2分；术后大出血，需缝扎止血，3分[5]。

（4）水肿：无水肿，计 0 分；轻度水肿，＜1/4 肛周面积，计1分；中度水肿，1/4～1/2肛周面积，计2分；重度水肿，＞1/2肛周面积，计3分[6]。

（5）直肠肛门狭窄：参考《中华肛肠病学》标准。无狭窄：计0分；轻度：食指指检肛管轻微紧张感，肛管直径＞2cm，可容大号肛门镜，计1分；中度：食指指检组织牵拉疼痛明显，狭窄环直径1.5～2cm，可容中号肛门镜，计2分；重度：食指指检疼痛剧烈，肛管直径＜1.5cm，可容小号肛门镜，需物理或手术扩肛[6]。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计学软件进行分析和处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后并发症比较

表1示，术后3d时2组患者疼痛、水肿、出血、肛门狭窄的评分比较，均具有统计学差异（均P＜0.05），治疗组均优于对照组（均 P＜0.05）。

表1 2组术后症状评分比较（n=80）（分）

表1 2组术后症状评分比较（n=80）（分）

注：* 与对照组比较，P＜0.05。

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2.2 愈合时间比较

观察2组患者术后愈合时间，治疗组为19～33d，平均（22.55±4.11）d；对照组为 23～37d，平均（26.16±3.07）d。治疗组愈合时间较对照组显著缩短（P＜0.05）。

2.3 临床疗效

2组患者均随访6个月，未出现资料脱失。治疗组治愈 66例（82.5％），显效 12例（15.0％），有效2例（2.5％），总有效率 100％；对照组治愈 55例 （68.8％）， 显效 17例 （21.2％）， 有效 8例（10.0％），总有效率100％。2组患者的治愈率、显效率、有效率，均存在统计学差异（均P＜0.05）。2组均无复发病例。

3 讨论

3.1 分切术治疗重度痔的优势

重度痔是临床手术的难点。若采用传统的外剥内扎术，可因单点结扎组织过多、张力大，使痔核坏死不充分或过早脱落，可导致术后大出血、术后疼痛及切口经久不愈、肛门或直肠狭窄，术后的并发症处理是治疗的难点。分切术重在术中对痔的张力的处理，以“一分为二，二分为四”的手术理念，克服了传统外剥内扎术的缺陷，最大限度降低手术创伤，减少及减轻术后并发症的发生。

本研究数据表明，分切术治疗重度痔，术后出血、疼痛明显减轻，术后肛门狭窄、肛缘水肿的发生几率明显降低，同时缩短了术后伤口愈合时间，其精髓在于“横分”和“纵分”。横分即是将连为一体的痔体一分为二，主要是外痔痔核，目的在于减轻肛缘及肛管皮肤的横向张力，切口向齿线上的适度延长也减轻了内痔痔核间的横向张力，将外痔的“V”形切口适当延伸到了痔黏膜，有效保留了“V”形切口远端中间部分的痔黏膜，避免了单点结扎的组织过多而导致术后大出血的风险，同时横分切口还可以为内括约肌侧切术做充分的准备，根据外剥内扎术后肛门的松紧情况可在横分切口处做适当松解，减少切口数量，降低手术创伤，并且降低肛门狭窄的风险。纵分是将过大的痔核纵向一分为二分别结扎，主要是内痔痔核，其目的在于进一步降低内痔黏膜结扎时的纵向张力，降低对肠黏膜的纵向牵拉，可以减轻患者术后坠胀不适，同时也可降低因单点结扎组织过多而导致术后肛门堵塞感及术后大出血的风险，降低了痔黏膜桥之间的张力，避免术后发生直肠狭窄。切口张力的减小可以减轻伤口疼痛，有效降低术后水肿的发生，有利于创面愈合，也可使切口愈合更加平整美观。

3.2 预防直肠肛门狭窄

手术中不能仅考虑处理痔核而忽视了对直肠肛门狭窄的预防，造成直肠肛门狭窄的主要原因是同一平面皮损过多导致瘢痕过大，瘢痕挛缩逐渐形成肛门狭窄。横分切口通常在手术过程中＜3个，其目的就在于对肛管皮肤的保留，在横分切口间选择棱形小切口，使外痔的剥离顶点连线呈齿状，创面斑痕挛缩不在同一平面，从而防止狭窄。横分切口还有一个小技巧，即宜长不宜宽，这也是为了减轻张力以及充分引流。而内痔的纵向分别结扎，可降低对痔黏膜的纵向牵拉，同时内痔痔核结扎顶点亦呈齿状分布，使其瘢痕挛缩不在同一平面，起到预防直肠狭窄的作用。横分切口有利于行肛门内括约肌的侧切术达到松解的目的，甚至可以在不同的横分切口进行多点松解，既减少了手术创伤，又可降低术后便时肛门疼痛，一举两得。故采取分切方式，处理临床中最严重的环状混合痔，术后亦未发生直肠肛门狭窄的情况[7，8]。

3.3 预防肠缘水肿

肛缘水肿是痔术后常见并发症之一。患者术后肛门坠胀、疼痛，使结缔组织增生，愈合后形成皮赘，增加患者的痛苦，延迟创面愈合时间。水肿的形成可因手术创伤，破坏局部原有的静脉、淋巴循环通路，可因术后引流不畅、伤口感染使创面产生炎性改变，也可因内括约肌痉挛或肛管压力增大，导致肛门疼痛或排便困难，刺激神经末梢，进一步加重内括约肌痉挛，淋巴回流受阻，加重肛缘水肿。可见，降低手术创伤、创面充分引流、预防控制感染、缓解术后疼痛是预防肛缘水肿的关键。分切术充分保留皮桥及黏膜桥，减轻皮肤、皮下组织、内痔结扎点间的黏膜牵拉，有利于淋巴、静脉回流，横分切口间隙可以使组织间隙的水分潴留得到充分引流，术后创面的熏洗、术后常规清洗换药及抗生素的常规运用可有效预防感染，预防肛缘水肿。目前采取分切术治疗的患者尚未发现肛缘水肿的并发症[9～11]。

3.4 肛缘平整的技巧

肛缘的平整美观是患者对手术疗效最直观的感受，它不等同于肛缘光滑无皱褶。肛门作为人一生中使用最频繁的器官之一，它的开合功能是最重要的。分切术有效避免了直肠肛门狭窄，使我们可以进一步探讨如何使肛缘在术后更加平整美观。分切术横分切口的处理是手术的关键，做横分放射状切口以后，首先处理痔核相对较重的一侧，根据切口的宽度适当调整另一侧斜形切口的角度，在保证痔切除的同时控制切口宽度，注意切口宜长不宜宽，这样既控制了切口的张力，也能起到充分引流的目的。另外分切术可预防水肿的发生，这也使分切术后仅遗留原本切口处的放射状细条形瘢痕，没有皮赘性外痔的残留，保持肛缘平整。

重度痔术后如何减轻和控制疼痛、保持大便通畅，是需要我们在临床上密切关注的。综上，分切术治疗重度痔效果显著，值得临床推广应用。

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The clinical effect of improved Milligan-Morgan operation in the treatment of severe hemorrhoids//

TANG Kuan-ni，LAI Li-xia，WANG Yan-mei//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：94-97

Objective：To explore the clinical effect of improved Milligan-Morgan operation in the treatment of severe hemorrhoids.Methods：A total of 160 patients with severe hemorrhoids were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group were treated with improved Milligan-Morgan operation and the control group were treated with the Milligan-Morgan operation.The two groups were observed and compared with the clinical efficacy，postoperative complications and recurrence.Results：The clinical efficacy of the treatment group was better than that of the control group （P＜0.05）.The wound healing time of the treatment group was shorter than that of the control group （P＜0.05）.There were statistically difference between the two groups in postoperative pain，edema，hemorrhage and anal stenosis （all P＜0.05）.The treatment group was better than the control group.Two groups of patients did not relapse within six months follow-up.Conclusion：There is a significant clinical effect with improved Milligan-Morgan operation in prevention of rectal anal stricture，keeping skin bridge，reducing postoperative pain，shortening the healing time，reducing postoperative bleeding.It is worthy of clinical application.

severe hemorrhoids；improved Milligan-Morgan operation；complications

R65

：A

：1001-0025（2017）02-0094-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.008

2*本文通讯作者。

汤宽妮（1984-），女，主治医师。

2017-02-01

2017-03-03