急性肺栓塞125例临床分析

支力大，张洪波，顾承东，郭诗东，闫圣涛，张国强

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

临床论著

急性肺栓塞125例临床分析

支力大，张洪波⋆，顾承东，郭诗东，闫圣涛，张国强

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

目的：分析急性肺栓塞患者的临床特点、辅助检查结果和治疗效果。方法：回顾性分析2011年1月～2015年12月在中日医院住院治疗的125例急性肺栓塞病历，记录其临床表现、检查情况及不同治疗方法的疗效。结果：125例急性肺栓塞患者中，常见的临床症状为呼吸困难（64.0％）、胸闷（34.4％）。常见的合并疾病为高血压（38.4％）、糖尿病（14.4％）。常见危险因素为制动（20.4％）（包括手术后，外伤后和乘飞机等）、静脉血栓栓塞史（16.8％）。动脉血气分析显示低氧血症占21.6％，低二氧化碳血症占52.3％。心电图最常见异常为V1-3T波倒置（30.4％），SⅠQⅢTⅢ（22.4％）。下肢深静脉超声发现深静脉血栓38例（40.9％）。超声心动图显示45例肺动脉高压（46.9％），34例右心扩大（35.4％）。行肺动脉CT造影98例，88例（89.9％）异常。肺通气灌注显像41例，异常38例（92.7％）。治疗总有效率为88％。溶栓组和抗凝组的总有效率分别为92％和89.6％。结论：急性肺栓塞最常见临床症状为呼吸困难，低二氧化碳血症为最常见血气分析表现，临床表现结合实验室检查和影像学检查有助于早期诊断，可给予早期溶栓或抗凝治疗。

急性肺栓塞；动脉血气；影像学检查

Author’s addressEmergency Department，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

急性肺栓塞是急诊的危重症之一，随着临床医生对其警惕性提高及检查手段的进步，诊断肺栓塞的患者越来越多。但是其临床表现往往没有特异性，从无症状到心源性休克、猝死都能见到，有时诊断会有所延迟。如果急性肺栓塞能够早期诊断，给予适当的治疗，可以减低死亡率[1]。本文回顾性分析中日医院5年来125例急性肺栓塞患者的临床资料，进一步增强对该病的认识，以利于早期诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月～2015年12月在本院住院诊治的125例急性肺栓塞患者。患者均接受临床实验室和影像学检查，经肺动脉CT造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、肺通气和灌注扫描等诊断为肺栓塞。实验室检查包括：免疫比浊法测定的D二聚体、免疫荧光法测定的 D 二聚体、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白 I（TNI）、动脉血气分析的 PaO2、SaO2、PaCO2。 影像学检查包括双下肢静脉超声、超声心动图、CTPA、肺通气灌注扫描。同时分析入院时患者心电图结果。

统计治疗方法和治疗效果。治疗方法包括溶栓+抗凝治疗、单纯抗凝治疗、未抗凝对症治疗。溶栓和抗凝治疗的适应证和方法2014年以前按照2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识执行[2]，2014年以后根据2014年欧洲心脏病学会的急性肺栓塞诊治指南进行[3]。治疗效果评价参照文献[4]，分为显效、好转、无效和死亡，总有效率为显效率和好转率之和。机械通气患者为心肺复苏患者和危及生命的低氧血症患者。

1.2 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。根据预后分为存活组和死亡组；据治疗方法分为溶栓组和非溶栓组，机械通气组和非机械通气组。组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 临床情况

125例急性肺栓塞患者平均年龄65.1±14.4岁，男 58例（46.4％），平均年龄 62.1±16.0岁；女67 例（53.6％），平均年龄 67.7±12.2 岁。其中＞80岁 15 例（12％），61～80 岁 75 例（60％），41～60 岁25例（20％），＜40岁 10例（8％）。急诊入院 83例，占66.4％，门诊入院42例，占33.6％。溶栓+抗凝治疗25例（20％），单纯抗凝治疗 96例（76.8％），未抗凝治疗4例（3.2％）。8例患者死亡，117例存活。所有患者中9例接受机械通气治疗，存活2例。

主要症状为呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽和晕厥，见表1。本组患者的致病原因主要为制动（包括乘飞机，手术和外伤后）和既往深静脉血栓和肺栓塞史，见表2。伴随的疾病主要为高血压、冠心病、糖尿病和陈旧脑梗死，见表3。

2.2 实验室检查结果

表1 急性肺栓塞的临床症状

表2 本组患者的致病原因

表3 本组急性肺栓塞伴随疾病

125例患者中，有103例进行了免疫比浊法D二聚体测定，平均值为5.7±5.64mg/L。1个月内发病的患者为90例，＞1个月的患者为13例，前者的D二聚体明显高于后者 （6.23±5.72mg/L vs 2.03±3.66mg/L，P＜0.05）。 125 例患者中，有 91 例进行了免疫荧光法D二聚体测定，平均值为3086.5±1623.2ng/ml。1个月内发病的患者83例，＞1个月的患者8例，前者的D二聚体明显高于后者 （3234±1537.2ng/ml vs 1338±1832.3ng/ml，P＜0.05）。溶栓患者、机械通气患者和死亡患者的D二聚体没有比对应组明显升高。BNP平均值为374.3±354.8pg/ml。2种方法测定的D二聚体、BNP、TNI在肺栓塞患者中的异常比例见图1。动脉血气，PaO2平均值为 78.5±26.3mmHg，SaO2平均值为 91.3±7.6％，PaCO2平均值为 35.7±7.9 mmHg。死亡患者的动脉血气PaO2和SaO2显著低于存活患者 （55±14.5mmHg vs 79.8±26.2mmHg，P＜0.05 ，79±25.7％vs 94±4.1％，P＜0.05）。机械通气患者的PaO2和SaO2也显著低于不需要机械通气的患者 （58.5±14.5mmHg vs 80±26.4 mmHg，P＜0.05，81±22.1％vs 94.1±4％，P＜0.05）。 溶栓患者PaO2和SaO2与非溶栓患者比无显著性差异。患者氧分压和二氧化碳分压情况见表4。

2.3 心电图

心电图正常占36.8％，最常见的异常为V1-3T波倒置，见表5。

2.4 影像学

下肢深静脉超声93例，发现下肢深静脉血栓38例（40.9％），下肢深静脉扩张或静脉瓣功能不全10例（10.7％），未见异常45例（48.4％）。超声心动图结果，96例行超声心动图检查，通过三尖瓣返流估测的平均肺动脉收缩压为49.2±20.5mmHg，异常结果见表6。

98例行CTPA检查，88例（89.8％）发现异常；10例未见异常，经肺通气灌注扫描发现肺栓塞。1例肺动脉造影诊断，1例行冠状动脉CTA时发现，1例行头颈部CTA时发现。肺通气灌注扫描41例，38例发现异常；3例未见异常，CTPA检查发现肺栓塞。

2.5 临床疗效

125例患者中，溶栓+抗凝治疗25例（20％），单纯抗凝治疗96例（76.8％），未抗凝仅给予对症治疗4例（3.2％）。8例患者死亡，2例为复苏后溶栓。9例给予机械通气治疗，存活2例。治疗的总有效率为88％。溶栓组和抗凝组的总有效率分别为92％和89.6％，见表7。

图1 D二聚体、BNP、TNI在肺栓塞患者中的异常比例

表4 急性肺栓塞患者的氧分压和二氧化碳分压

表5 心电图表现

表6 超声心动图表现

表7 不同治疗方法的疗效 n（％）

3 讨论

3．1 急性肺栓塞的临床表现

急性肺栓塞是危害人类健康的严重疾病，是急诊致命性胸痛和致命性呼吸困难的常见病因之一。但其临床表现没有特异性，轻的可以没有症状，或咳嗽胸闷等，重的出现心源性休克，严重低氧血症而危及生命，有时会出现猝死[5]。本文发现，66.4％的急性肺栓塞患者是经过急诊收入院的，因此在急诊对急性肺栓塞做出早期诊断是十分必要的。本研究中的急性肺栓塞患者平均年龄在65岁，女性略多于男性，并且＞60岁患者占72％，老年人居多，和以前的报道相一致[6，7]。主要症状还是呼吸困难（64.0％）、胸闷（34.4％）、胸痛（24.0％）、咳嗽（19.2％）和晕厥（17.6％）。晕厥的患者肺栓塞的比例并不少见。也会有不典型症状，如腹痛、腰疼等，但一般会伴随一些其他的主要症状，可能不明显。高危因素主要为制动，包括乘飞机、手术或外伤后，占20.8％，既往静脉血栓栓塞症也是高危因素，占16.8％。本文发现急性肺栓塞的伴随疾病主要为高血压 （38.4％）、糖尿病（14.4％）、陈旧脑梗死（13.6％）、冠心病（10.4％）和肿瘤（8.0％）。既往有的报道[7]常见伴随疾病为慢性阻塞性肺病和肿瘤。

3．2 实验室检查情况

急性肺栓塞患者D二聚体是增高的，本文发现两种方法测定D二聚体增高的阳性比例均在90％以上，发病＞1个月的患者D二聚体水平要比一月内患者低，可能与患者接受了治疗或血栓机化有关。有少部分患者D二聚体正常，在高危患者中D二聚体正常也不能排除，也要进行影像学检查[5]。死亡患者、机械通气患者和溶栓患者的D二聚体与其他患者比没有明显升高。有研究报道D二聚体与近端肺动脉内栓子呈正相关[6]。BNP在一半的患者中异常，但是TNI仅在很少一部分患者中异常。动脉血气在肺栓塞的诊断和病情评价中有重要作用。动脉血气分析显示肺栓塞中PaO2＜60mmHg 的 占 21.6％ ，PaO2＞80mmHg 占45.9％，可见肺栓塞患者可能没有低氧血症，Pa-CO2＜35mmHg 占 52.3％，表现为过度通气，PaCO2＞50mmHg仅占4.5％。可见肺栓塞时，动脉血气可以正常，异常最常见的是过度通气。死亡患者和需要机械通气患者PaO2和SaO2明显减低。肺栓塞严重指数（PESI）和简化肺栓塞严重指数（sPESI）评分中把SaO2考虑在内，说明动脉氧合在评价病情的严重程度有意义[5]。有报道在次大面积肺栓塞中，肺泡动脉氧分压差可以预测短期预后[8]。

3．3 心电图和影像学检查

急性肺栓塞患者心电图变化没有特异性，本文发现心电图正常者占36.8％，最常见的异常时胸前导联V1-3波倒置30.4％，出现SⅠQⅢTⅢ表现占22.4％。所以心电图正常不能除外肺栓塞。下肢深静脉血栓是发生肺栓塞的高危因素，在行下肢深静脉超声检查93例患者中，发现深静脉血栓者只占40.9％，未见血栓占48.4％，所以下肢深静脉超声未发现血栓不能除外肺栓塞，也可能存在假阴性，也可能栓子来源于其他部位。肺栓塞时超声心动图发现肺动脉近端或右心腔血栓的直接征象率低，间接征象包括右室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，肺动脉增宽，肺动脉高压等[5]。本文发现46.9％患者存在肺动脉高压，右心扩大和右心功能不全占35.4％，直接发现肺动脉或右心内有血栓仅占4.2％。超声心动图对那些不能搬动行CTPA或肺通气灌注扫描的危重患者是十分必要的。CTPA对肺栓塞的诊断具有很高的临床价值[5]，98例行CTPA患者，88例发现肺栓塞，阳性率89.8％，10例阴性结果。肺通气灌注扫描诊断急性肺栓塞的敏感度为92％，特异度为87％，本文中有41例行肺通气灌注扫描检查，38例发现异常（92.7％），但是容易产生假阳性，需结合临床和其他影像学检查[5]。3例阴性，但CTPA发现有肺栓塞表现，可能与栓子阻塞血管管径的比例小，影响血流灌注小有关。

3．4 治疗效果

静脉溶栓治疗能降低死亡率，缓解临床病情和减低复发[9，10]。本文中25例溶栓治疗，占20％，其中2例死亡，均为复苏后溶栓治疗，但仍没能挽回生命。溶栓组总有效率为92％。单纯抗凝组总有效率为 89.6％，和以前报道相一致[4，6，11]。 可见急性肺栓塞给予及时溶栓或抗凝治疗有较好预后。

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Clinical analysis of 125 patients with acute pulmonary embolism

//ZHI Li-da，ZHANG Hong-bo，GU Cheng-dong，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：82-85

Objective：To analyze clinical features，laboratory and imaging findings of the patients with acute pulmonary embolism.Methods：A retrospective analysis was conducted on 125 patients diagnosed as acute pulmonary embolism in China-Japan Friendship Hospital from January， 2011 to December，2015.Clinical features and the laboratory parameters and imaging data were documented at admission.Results：In the 125 patients，the most frequent symptoms were dyspnea （64.0％），chest tightness （34.4％）.The frequent accompanying disorders were hypertension（38.4％）and diabetes（14.4％）.The frequent risk factors were immobilization（20.4％）and prior venous thromboembolism （16.8％）.21.6％of the patients had hypoxemia and 52.3％had hypocapnia.Deep venous thrombosis in lower extremities was found in 38 out of 93 patients （40.9％）.Pulmonary hypertension was detected in 45 out of 96 patients（48.4％），enlargement of right chamber in 34 patients（35.4％）.89.8％（88/98）of the patients had the positive findings by computed tomographic pulmonary angiography （CTPA）.Ventilationperfusion lung scanning showed the positive findings in 92.7％ （38/41）of the patients.The effective rate of thrombolytic therapy and anticoagulant therapy was 92％and 89.6％，respectively.Conclusion：Dyspnea was the most frequent symptom，hypocapnia was the most frequent abnormality in arterial blood gas analysis.Clinical features in combination with laboratory and imaging findings are helpful for early diagnosis of acute pulmonary embolism.Thrombolytic therapy and anticoagulant therapy had a high effective rate.

acute pulmonary embolism；arterial blood gas；imaging

R563.5

：A

：1001-0025（2017）02-0082-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.005

* 本文通讯作者。

支力大（1971-），男，副主任医师，医学硕士。

2016-12-27 修回日期：2017-02-13