甲状旁腺全切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进

鲁 瑶，孙小亮，张 凌，杨 猛，纪浩洋

（1.中日友好医院 普外科；2.肾内科，北京 100029）

临床论著

甲状旁腺全切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进

鲁 瑶1，孙小亮1，张 凌2，杨 猛1，纪浩洋1

（1.中日友好医院 普外科；2.肾内科，北京 100029）

目的：分析甲状旁腺全切除术（TPTX）治疗继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的疗效和安全性。方法：回顾分析2012年7月～2015年12月在中日友好医院行TPTX的135例SHPT患者临床资料。收集患者术前、术后以及随访的血全段甲状旁腺素（iPTH）和生化（血清钙、磷和碱性磷酸酶）结果。记录术前临床症状、术后症状缓解情况、术后并发症和复发情况。结果：135例患者均成功完成手术，手术时间30～95min，平均56min。7例患者在术中发现甲状腺癌同时行甲状腺癌根治术，5例患者术中行甲状腺肿物切除术。术后因不明原因的感染中毒性休克死亡1例。无喉返神经损伤病例。术后低钙血症发生率77％（104/135），经积极静脉、口服补钙或高钙液透析后均获有效控制。术前有骨痛、瘙痒及入睡困难的患者术后症状均有不同程度的缓解。与术前比较，患者术后血iPTH、血磷、血钙及钙磷乘积水平均显著降低（均P＜0.01），碱性磷酸酶（ALP）与术前相比无显著性差异（P＞0.05）。随访7～55个月，平均20个月，仅1例术后12个月复发，术后18个月行二次手术后好转，余无复发。结论：TPTX治疗SHPT安全有效，手术时间短、创伤小，术后复发率低且无严重并发症。

继发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺全切除术；并发症；复发率

Author’s addressDepartment 2 of General Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是临床常见的一种慢性疾病，2007年数据显示，13％的美国人口和16％的欧洲人口患有CKD，而CKD 5期接受规律性透析的患者随着透析龄的增加，继发性甲状旁腺功能亢进 （secondary hyperparathyroidism，SHPT）患病率随之增高。随着骨化三醇和维生素D类似物等新型药物的应用，甲状旁腺切除术的患者似乎较前减少。然而，Schneider等[1]最新的研究发现，经过数月或几年昂贵药物治疗后，约32％的患者选择甲状旁腺切除术（PTX），并且有些患者经过内科治疗后，仍会发展为难治性SHPT，表现为持续的高血磷、高PTH，快速进展的高转运骨病和心血管钙化，此时需要尽早行PTX[2]。Trombetti等[3]认为，接受PTX的透析患者的致残率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTX后的骨痛症状消失，骨密度提高，骨折及心血管事件的发生率降低，生化指标更接近于目标值，生活质量显著提高。

目前甲状旁腺切除术的手术方式有甲状旁腺全切除术（total parathyroidectomy，TPTX）、甲状旁腺次全切除术（SPTX）和甲状旁腺全切除术+自体移植 （TPTX+AT）。由于外科医生技术和经验不同，很难比较和评价不同手术方式的优劣。现将中日友好医院普外科实施TPTX的疗效与预后报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2012年 7月～2015年 12月共完成 217例SHPT患者的甲状旁腺切除术。手术指征：终末期肾病合并难治性继发性甲旁亢，PTH升高（＞800pg/ml），高钙血症，高磷血症，肾性骨病，钙防御，瘙痒，药物治疗失败。

入组标准：术中找到4个及以上甲状旁腺，行全切除术且术后病理证实为增生的甲状旁腺。

1.2 围术期处理及手术方法

术前处理：术前2d透析，1次/d；术前1d透析为无肝素透析。

手术方法：全身麻醉，常规颈部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，打开颈白线，游离带状肌并向两侧牵开，将甲状腺提起并向中间及对侧牵拉，在其后方仔细寻找增生的甲状旁腺，找到后仔细游离并将其完整切除。术中注意保护喉返神经。

术后处理：积极预防并处理低钙血症。补钙原则：手术后1周内每天监测血清钙、磷和碱性磷酸酶，必要时 2次/d：如血清钙＞1.8mmol/L，给予碳酸钙1.5g Tid，骨化三醇1μg Bid（在两餐间口服）；如血清钙＞2.3mmol/L，给予碳酸钙0.75g Tid，骨化三醇减量原剂量的1/2～1/3（如0.5ug bid）在两餐间口服；如血清钙＜1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予90mg元素钙（10％葡萄糖酸钙10ml）静脉输注，并以90～180mg/h的速度静脉点滴维持（1～2支/h），维持血清钙正常。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行统计学处理。所有数据均进行正态性检验，偏态分布资料经对数转换后进行后继分析。计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

217例SHPT患者行甲状旁腺切除术，术中发现4个以下甲状旁腺的患者48例，术中发现4个及以上甲状旁腺但因患者有肾移植意愿或患者拒绝TPTX而行甲状旁腺次全或近全切除的患者34例，术中找到4个及以上行TPTX且病理证实为增生的甲状旁腺共135例。

纳入研究的135例TPTX均在全麻下成功完成，手术时间 30～95min，平均 56min。其中男 69例、女66例；年龄21～72岁，平均47.1岁；血透时间1年～22年，平均8.1年，＞10年42例；骨痛122例；瘙痒130例；入睡困难126例；骨骼变形或身高缩短76例；既往有病理性骨折4例。7例患者在术中发现甲状腺癌同时行甲状腺癌根治术，5例患者术中行甲状腺肿物切除术 （术前彩超提示甲状腺肿物，患者要求术中将其切除，术后病理均为结节性甲状腺肿）。

术前有骨痛、瘙痒和入睡困难的患者，术后症状均明显改善；骨骼畸形和身高缩短的76例患者术后未再出现新的骨骼畸形及身高继续缩短。

与手术前相比，TPTX术后患者血清iPTH、血磷、血钙水平及钙磷乘积均显著降低 （均P＜0.01）；血清碱性磷酸酶水平与术前比较无显著性差异（P＞0.05）。

本组135例TPTX术中无喉返神经损伤病例。术后低钙血症发生率77％（104/135），经积极静脉、口服补钙或高钙液透析后均获有效控制，无因低钙血症导致的死亡及严重并发症病例；1例术后半年出现不稳定性心绞痛放置心脏支架；1例术后死亡，为不明原因的高热、感染中毒性休克。随访7～55个月，平均20个月。1例患者术后12个月复发，应用骨化三醇冲击治疗效果不佳，术后18个月行二次手术后好转；余133例无复发。

表1 本组患者术前、术后生化指标的比较

3 讨论

SHPT常表现为钙磷代谢紊乱、全身瘙痒、骨骼及关节疼痛、骨骼畸形、身高缩短、病理性骨折及转移性钙化，严重影响患者的生活质量[4]。轻中度SHPT患者的治疗包括限制磷饮食、口服磷结合剂、钙敏感受体激动剂及活性维生素D及类似物等，但当药物治疗失败或者发展为难治性甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺切除术是唯一有效的治疗方法。

目前甲状旁腺切除术的手术指征还没有很强的循证医学证据，但对于药物不能控制的难治性SHPT，并且影像学提示甲状旁腺明显增大时都应该行甲状旁腺切除术。已发生骨骼畸形或心血管钙化时再行手术，只能防止病变继续发展，畸形的骨骼和钙化的血管很难逆转。美国肾脏病学会建议：患者有严重 SHPT（血 iPTH＞800pg/ml），且有高血磷和（或）高血钙症，对药物治疗抵抗，应行PTX。日本透析医学会主张较早手术，建议血iPTH＞500pg/ml即可手术，iPTH＜500pg/ml的病例，如果高钙血症、高磷血症很难控制时也需考虑PTX，特别是超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生的病例。本研究的135例患者中，术前iPTH＞800pg/ml者占 91.9％（124/135），＞2000pg/ml者占34％（46/135），术前高磷患者占 83％（112/135），且绝大多数患者通过药物治疗效果不佳。

甲状旁腺切除可以有效治疗甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症、高磷血症、骨痛、瘙痒等[5]，并可以通过降低心血管疾病的发生、更好的控制血压、减少治疗甲状旁腺功能亢进和高磷血症的药物、增加骨密度、降低骨折发生率等[6]，并可以改善患者的全身营养状态及调节细胞和体液免疫功能[7]。本研究的135例患者行甲状旁腺切除术后，骨痛、瘙痒及入睡困难均得到明显缓解，骨骼畸形和身高缩短的患者均得到有效控制，无继续进展。

目前尚无循证医学证据证明哪种手术方式最佳，SPTX和TPTX+AT术后低钙发生率低，但均存在较高复发率。Melanie等[8]为了去除不同医生手术经验差异的干扰，收集了52篇文献对SPTX和TPTX+AT术后再次PTX进行Meta分析，结果表明此两种术式的复发率为17％，但术后严重低钙血症发生率低。本研究的135例TPTX患者，最长随访55个月，术后只有1例患者复发需二次手术，复发率为0.74％，显著低于文献报道的其他手术的复发率。术后低血钙情况均可以通过静脉、口服或高钙液透析维持血钙在正常范围，尚无因严重低钙导致的死亡或严重并发症情况。

TPTX手术时间短、创伤小，术后复发率低且无严重并发症，是一种临床值得广泛推广的治疗SHPT的手术方式。

[1] Schneider R，Bartsch DK.Role of surgery in the treatment of renal secondary hyperparathyroidism[J].Br J Surg，2015，102：289-290.

[2] Goldsmith D，Kothawala P，Chalian A，et al.Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J Kidney Dis，2009，53：1002-1013.

[3] Trombetti A，Stoermann C，John H，et al.Survival after parathyroidectomy in patients with end-stage renal disease and severe hyperparathyroidism[J].World J Surg，2007，31：1014-1021.

[4] 高卓，刘东，张凌，等.甲状旁腺切除对血液透析患者心血管钙化影响的初步探讨[J].中国血液净化，2014，11（11）：759-762.

[5] Cheng SP，Lee JJ，Liu TP，et al.Parathyroidectomy improves symptomatology and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism[J].Surgery，2014，155：320-328.

[6] Rudser KD，de Boer IH，Dooley A，et al.Fracture risk after parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol，2007，18：2401-2407.

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[8] Melanie L，Richards，Jennifer W，et al.Parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism：is there an optimal operative management?[J].Surgery，2006，139：174-180.

Total parathyroidectomy in the treatment of secondary hyperparathyroidism

//LU Yao，SUN Xiao-liang，ZHANG Ling，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：79-81

Objective：To analyze the efficacy and safety of total parathyroidectomy （TPTX）in the patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.Methods：The clinical data of 135 cases of SHPT treated with TPTX from July 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively.The results of serum intact parathyroid hormone （iPTH）and biochemistry tests （serum total calcium，phosphorus and alkaline phosphatase） were collected preoperatively and postoperatively.The postoperative symptoms，complications and recurrence were investigated as well.Results：All of 135 patients’ surgery were performed successfully and the mean operating time was 56 minutes（from 30 to 95 minutes）.Seven cases of thyroid cancer and 5 cases of benign nodules were diagnosed during surgery，radical or thyroid nodule resection were performed at the same time.One patient died of toxic shock after surgery.None recurrent laryngeal nerve was injured.Postoperative hypocalcemia was frequently seen in 104 cases（77％），and all were effectively controlled by calcium administration or high calcium dialysis.After operation，bone pain，itching and insomnia were alleviated and improved in all cases.The postoperative levels of serum iPTH，calcium，phosphorus and calcium×phosphorus were decreased significantly when compared with that before surgery （all P＜0.01），but there was no statistical significance in the levels of alkaline phosphatase compared with preoperative levels （P＞0.05）.The mean follow-up time was 20 months （from 7 to 55 months），and there was only 1 case （0.74％）recurrence in the 135 cases，and this case were relieved after second surgery.Conclusion：TPTX is an effective and safe way in the treatment for those patients with SHPT.It has short operation time，less trauma，low recurrence rate and no severe complications.

secondary hyperparathyroidism；total parathyroidectomy；complications；recurrence rate

R322.5+2

：A

：1001-0025（2017）02-0079-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.004

鲁 瑶（1965-），男，主任医师。

2016-12-14

2017-02-20