溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用

赵海涛，王慧穆，祝冒善，时晓庆

(南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222004)

溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用

赵海涛，王慧穆，祝冒善，时晓庆

(南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222004)

目的：探讨溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用效果。方法：选取 68例Ⅰ～Ⅲa期女性乳腺癌患者作为研究对象，所有患者均接受乳腺癌根治术或乳腺癌改良根治术治疗，根据术中是否应用溶脂辅助将上述患者分为观察组(36例)与对照组(32例)，观察组在溶脂辅助下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术治疗，对照组行常规保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术治疗，对比分析两组患者的疗效。结果：(1)观察组手术时间、术中出血量显著低于对照组，淋巴结清除数显著多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)组内不同时间点术后引流量比较：观察组与对照组引流量在术后第1、2、3、4天之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。不同时间点两组患者之间引流量比较：术后第1、2、3、4天，观察组引流量均显著低于对照组(P<0.05)。(3)观察组患肢疼痛、提肩运动障碍、患肢水肿、皮下积液等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。(4)观察组患侧上臂感觉异常率显著低于对照组(P<0.05)。结论：溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用效果良好，具有手术操作简便、淋巴结清除数多，术中出血量、术后引流量少，并发症发生率低，脂肪溶解过程中未产生不良反应等优点。

乳腺癌；溶脂辅助；腋窝淋巴结清扫术；肋间神经保留

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术治疗过程中最重要的步骤之一，其成功与否对乳腺癌患者手术远期疗效产生深远的影响[1]。值得注意的是，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术过程中，腋窝神经受损则可以严重影响患者术后生存质量[2-3]。基于上述情况，探索保留腋窝神经功能的课题成为乳腺癌外科学研究的重要方向。本研究即旨在探讨溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月至2016年7月连云港市中医院收治的68例女性乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)术后经病理确诊为乳腺癌；(2)临床分期为Ⅰ～Ⅲa期；(3)无重要脏器严重功能不全。排除标准：(1)术前已接受乳腺癌其他治疗手段；(2)患侧腋窝淋巴结有明显融合；(3)患侧上肢水肿；(4)随访丢失患者。根据术中是否应用溶脂辅助将上述患者分为观察组与对照组，两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 研究方法

所有患者均接受乳腺癌根治术或乳腺癌改良根治术治疗，手术操作步骤与相关文献一致[4-5]。观察组在溶脂辅助下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术治疗，对照组行常规保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术治疗。脂肪溶解液配制方法如下：灭菌蒸馏水0.2 L、无菌生理盐水0.2 L、2%利多卡因0.4 g、盐酸肾上腺素1 mg[6]。溶脂辅助保留肋间臂神经方法如下：(1)手术过程中先探查腋窝脂肪囊，在腋窝皮下及腋窝脂肪囊腔内多点分层次均匀注射脂肪溶解液，根据患者体质指数(BMI)调整脂肪溶解液用量，一般为0.2～0.4 L。(2)应避免将脂肪溶解液注入血管内，此外对注射范围还有一定的要求，下至前锯肌与背阔肌交界处，上至腋顶部腋窝外皱襞，外至背阔肌前缘，内至胸大肌外缘，直至注射局部区域隆起为止。(3)脂肪溶解液注射结束10～15 min后，将吸引管一端连接负压吸引器，另一端插入腋窝脂肪囊，反复抽吸，将溶解液以及溶解的脂肪吸出。如果某些富含水分的脂肪组织被纤维筋膜分隔开，此时可用血管钳进行钝性分离，然后再吸出。经过上述操作，大部分腋窝脂肪组织可被吸除干净。(4)脂肪溶解前腋窝腔呈实性，脂肪溶解后腋窝腔呈蜘蛛网状，蜘蛛网包括肋间臂神经、胸背神经、胸长神经以及细小淋巴管、腋动静脉分支等，淋巴结则悬挂于网上。(5)清除淋巴结、腋窝下段淋巴管，清除范围外至背阔肌前缘，内至Halsted韧带或胸肩峰动脉，注意保留腋动静脉分支及其附近的淋巴管，以及完整地保留肋间臂神经、胸背神经、胸长神经。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，两组患者之间手术时间、淋巴结清除数、术后引流量比较采用成组设计t检验，组内不同时间点之间术后引流量比较采用重复测量设计资料的方差分析、配对设计t检验，两组患者术后并发症发生率比较采用2×2表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料的比较

2 结果

2.1 两组患者手术时间及淋巴结清除数的比较

观察组手术时间、术中出血量显著低于对照组，淋巴结清除数显著多于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间及淋巴结清除数的比较

2.2 两组患者术后引流量的比较

组内不同时间点术后引流量比较：观察组与对照组引流量在术后第1、2、3、4天之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。不同时间点两组患者之间引流量比较：术后第1、2、3、4天，观察组引流量均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后引流量的比较

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组患肢疼痛、提肩运动障碍、患肢水肿、皮下积液等并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。此外，术后对观察组进行监测，未发现患者出现脂肪溶解相关不良反应。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 两组患者患侧上臂感觉异常率的比较

观察组患侧上臂麻木感2例，疼痛感0例、烧灼感0例、感觉减退0例，患侧上臂感觉异常率为5.56%。对照组患侧上臂麻木感3例，疼痛感2例，烧灼感2例，感觉减退1例，患侧上臂感觉异常率为18.75%。观察组患侧上臂皮肤感觉异常率显著低于对照组(χ2=4.032，P=0.046)。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其给广大女性的生命健康带来严重威胁。长期以来，手术一直在乳腺癌综合治疗过程中占据着核心地位，各种乳腺癌手术治疗方式逐步应用于临床。随着人们对生存质量提出更高的要求，乳腺癌的治疗理念亦随之发生变化，因此这些手术方式大的趋势就是手术范围不断缩小、手术过程中尽量保乳等[7]。值得注意的是，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫方面，尽管目前临床对乳腺癌前哨淋巴结活检已有较深入的研究，但是国内外有关其操作标本尚未统一，这使得乳腺癌前哨淋巴结检出率、假阴性率在较大的范围内发生变化[8]。基于上述情况，在乳腺癌手术治疗的同时应行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，其亦成为乳腺癌手术治疗的重要组成部分之一。

解剖学研究认为，腋窝区含有大量的淋巴管、淋巴结、血管以及神经组织等重要组织器官，且这些组织器官的解剖关系极其复杂，因此在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术过程中如何有效地保护非必须切除组织如腋静脉、腋动脉、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经等就显得尤为重要，这对降低患者手术并发症发生率、改善患者术后生存质量具有重要的临床意义[9-10]。随着医学技术的发展，脂肪溶解液逐步应用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，其疗效亦已初步获得了认可。盛宇伟等[11]报道，肿胀液溶脂法可以清晰地暴露乳腺癌患者腋窝血管、神经、淋巴结，直视下行腋窝淋巴结清扫术简单易行，可以有效保护肋间臂神经、减少术后并发症。郑艳瑜等[12]报道，乳腺癌腋窝淋巴结清扫过程中应用脂肪溶解术具有诸多优点，如操作简单、淋巴结清扫数目多、神经血管的损伤小等优点。

在本研究中，观察组在溶脂辅助下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术治疗，对照组行常规保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术治疗，结果显示观察组手术时间、术中出血量显著低于对照组，淋巴结清除数显著多于对照组，术后每天引流量均显著低于对照组，患肢疼痛、提肩运动障碍、患肢水肿、皮下积液等并发症发生率显著低于对照组，患侧上臂感觉异常率显著低于对照组。此外，术后对观察组进行监测，未发现患者出现脂肪溶解相关不良反应。分析乳腺癌腋窝淋巴结清扫术应用溶脂辅助的过程，该术式先对腋窝进行脂肪溶解液多点注射，脂肪溶解液中的利多卡因可与脂肪组织相结合，并使脂肪容易被负压吸引器，当抽吸结束后腋窝解剖结构即可得到清晰的显示，此时进行手术操作则更加立体、直观，不仅可以彻底清扫淋巴结，而且还可避免重要血管、神经、淋巴管的损伤[13-14]。综上所述，溶脂辅助在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用效果良好，具有手术操作简便、淋巴结清除数多，术中出血量、术后引流量少，并发症发生率低，脂肪溶解过程中未产生不良反应等优点，该方法值得临床推广应用。

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(学术编辑：江国清)

The fat soluble auxiliary in breast cancer axillary lymph node dissection with preservation of intercostobrachial nerve during operation

ZHAO Hai-tao,WANG Hui-mu,ZHU Mao-shan,SHI Xiao-qing

(LianyungangAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222004,Jiangsu,China)

Objective：To investigate the application effect of fat soluble auxiliary on preserving intercostobrachial nerve during axillary lymph node dissection in breast cancer.Methods：68 cases of 1-3 a phase breast cancer patients underwent radical operation in the treatment of breast modified radical mastectomy or breast cancer,according to the intraoperative application of fat soluble the patients were divided into observation group (n=36) and control group (n=32),observation group fat soluble auxiliary，surgery for axillary lymph node dissection for breast cancer treatment,the control group underwent conventional preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node dissection for treatment,compared the effects of two groups of patients.Results:The operation time and blood loss of the observation group were significantly lower than those of the control group,and the number of lymph node clearance was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of postoperative drainage volume in different time points,the difference between the observation group and the control group was 1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).Compared with the control group,the flow rate of the patients in the observation group was significantly lower than that of the control group at different time points:1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).In the observation group,the incidence of limb pain,shoulder movement disorder,limb edema,subcutaneous hydrops and other complications were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The observation group ipsilateral arm sensory abnormality rate was significantly lower than the control group (P<0.05).Conclusion:The fat soluble auxiliary sweep retention effect of intercostobrachial nerve during the operation of good breast cancer axillary lymph nodewas simple with more lymph node dissection,low intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,low complication rate,adverse reactions fat dissolving process.

Breast cancer;Fat soluble auxiliary;Axillary lymph node dissection;Intercostal nerve preservation

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.021

2017-01-25

赵海涛(1976-)，硕士，副主任医师。E-mail:975401318@qq.com

时间：2017-6-21 18∶10 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.042.html

1005-3697(2017)03-0391-04

R737.9

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