适度集束化护理对预防神经外科侧卧位手术术中压疮的应用效果

2017-07-24王芝静王翠婕徐秀珍孙杰于红美

河北医药 2017年14期

王芝静王翠婕徐秀珍孙杰于红美

·护理研究·

王芝静王翠婕徐秀珍孙杰于红美

目的探讨适度集束化护理在侧卧位神经外科手术术中压疮预防中的应用。方法选取神经外科侧卧位手术患者542例，随机分为观察组和对照组，观察组采用集束化护理方法，结合适度护理的理念，对手术患者进行皮肤管理和压疮预防。对照组采用传统护理方法。比较2组压疮发生率及压疮预防产生的费用和时间。结果 2组患者术后压疮发生率差异有统计学意义(P<0.05)，压疮防护费用方面差异有统计学意义(P<0.05)，对照组在降低压疮发生率的情况下能够明显降低压疮防护所产生的费用和时间。结论适度集束化护理在有效降低神经外科侧卧位手术患者压疮发生率的同时能降低压疮预防产生的费用和时间。

适度护理；集束化护理；侧卧位；术中压疮

术中压疮是指在术后几小时至术后6 d内发生的皮肤损伤[1]。神经外科手术复杂性高，手术时间较长，术中被动体位，尤其是侧卧位手术，患者身体支撑面小，点状支撑较多，导致术中压疮高发[2]。集束化护理是综合有循证依据的一系列治疗及护理措施，用以解决某种临床疾患，相比单独实行这些护理措施，集束化护理的效果更好[3]。适度护理是适度医疗的一种,是指对患有某种疾病的患者提供安全、有效、便捷、花费较少的医疗服务[4]。2016年我院尝试实行适度集束化护理对侧卧位手术患者进行压疮防护，取得了显著成效。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1～8月本院神经外科侧卧位手术542例，纳入标准:(1)患者无严重高血压、糖尿病；(2)术前无压疮或其他影响皮肤观察的皮肤损伤；(3)侧卧位择期手术；(4)患者本人或家属知情同意，自愿参加本项研究。随机分为观察组和对照组，每组271例。2组患者年龄、性别比、手术类型、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=271

1.2 方法

1.2.1 对照组:采用常规护理方法，依照科室现在使用的压疮风险评估方法对手术患者进行评估，对高危风险患者进行传统防护方法。①合理正确摆放侧卧位，保证患者肢体功能位；②采用提单法移动患者，避免生拉硬拽，对患者皮肤造成损伤；③术中采取保温措施，预防患者低体温；④保证患者血液灌注量，预防低血压；⑤受压部位采用泡沫型压疮贴进行防护。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组织科室人员，采用“头脑风暴法”[5]分析压疮发生和防护费用较高的原因，主要原因：①错误评估；②部分压疮患者防护不当，采取的防护措施不合理；③部分护士为防止压疮产生，对低风险患者过度防护；④缺乏泡沫型压疮贴和凝胶型压疮贴的使用和选择标准；⑤没有做到持续追踪,无法分析压疮发生与防护措施的相关性。

1.2.2.2 对护士进行培训，学习压疮适度集束化护理与管理，包括准确客观对患者进行评估、合理选择防护工具、采取适度有效的防护措施等。

1.2.2.3 术前做好评估，巡回护士术前至病房进行术前访视，评估患者年龄、体型、皮肤、营养状态等一般情况，了解手术方式、手术时间、术中体位，进行心理干预，制定护理措施。患者体形消瘦、营养不良者，请手术医生给予静脉营养支持。

1.2.2.4 患者入室后:①调节室温至22～25℃，儿童患者及年老患者适当升高室温，术中输液采用加温器、温毯保温，防止体温降低导致末梢循环不良,局部组织缺血缺氧[6]。②根据手术情况建立静脉通路，高级别手术应建立至少两条静脉通路，防止术中出血造成灌注不足性低血压[7]。③正确进行压疮风险评估，对重点部位进行皮肤防护，研究认为压力在体内呈圆锥状，通过皮肤向骨骼传导，最大压力出现在骨骼处[8]，对患者皮肤受力点分别进行评估。手术时间<4 h，如骨隆凸处脂肪组织包裹丰富，则采用专用小棉垫进行防护；如骨隆凸处脂肪组织包裹较少，则采用透明型压疮贴进行防护；如骨隆凸处脂肪组织包裹菲薄，则采用爱立敷泡沫型压疮贴进行防护。手术时间>4 h，上述情况分别在骨隆凸处加垫1～2个小棉垫。体形消瘦患者，肋骨脂肪包裹较少，受力面较大的躯干、四肢部位采用赛肤润均匀涂抹皮肤，并在皮肤与体位垫接触面加垫松软的自制专用大棉垫。④神经外科手术患者，头部受力集中，侧卧位头面部压疮高发，应作为重点防护部位。侧卧位头面部压疮多发生于患者头部使用头圈者，应在体位安置完毕后检查头面部骨隆突、耳廓与头圈接触面，尤其头圈与皮肤之间的床单不要过于紧绷，应根据患者面部着力轮廓进行塑形整理，并按照一般骨隆突防护方法进行保护[9]。⑤采用提单法搬运患者，摆放侧卧位时动作轻柔避免牵拉，减少剪切力，防止患者皮肤与手术床呈点状接触，保证正常生理曲线及肢体功能位。⑥术中分别于手术开皮时、手术结束关腔时摇床15～20°，如有必要和手术医生协商暂停手术轻微调整手术床角度，以避免患者同一部位长期受压。⑦医疗器械相关性压疮是指发生在医疗器械下方的压疮,随着医疗技术的发展及设备资源的广泛性使用，医疗器械相关性压疮的发生率呈逐渐上升趋势。研究表明医疗器械相关性压疮约占患者总压疮的34.5%[10]。神经外科手术较复杂，使用的医疗器械较多，术中体位固定后，患者被无菌敷料完全覆盖，气管插管、血氧饱和度监测、外周静脉袖带、尿管、电极线等医疗器械位置相对固定，会对皮肤形成压力，可能造成皮肤损伤。体位摆放完成后，应对患者进行全面检查，妥善安置麻醉管路、医疗器械防止对患者皮肤造成压迫。

1.2.2.5 完善术中与术后交接，实施全程无缝隙压疮管理:术中压疮的预防是围手术期的连续护理过程，应加强交接班，防止护理中断[2]。手术室建立压疮防护记录本，对患者一般情况，术前、术中所实行的措施进行登记，术中有交接班时，应根据压疮防护记录进行详细交接，防止保护措施中断，造成皮肤损伤。术后记录患者皮肤情况，便于追踪。患者回病房后，应与病房护士对皮肤进行交接，防止术中皮肤受力点继续受压，对有皮肤压疮倾向的患者，视情况进行处理，并在术后1～3 d内进行追踪。

2 结果

2.1 2组压疮发生率比较观察组发生压疮2例，均为Ⅰ期压疮；对照组发生压疮17例，Ⅰ期压疮15例，Ⅱ期压疮2例。观察组与对照组压疮发生情况差异有统计学意义(P<0.05)，观察组压疮发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组压疮发生率比较 n=271,例

表3 压疮发生情况比较例

注:上表压疮分期标准同中国压疮护理指导意见2013版[11]

2.2 压疮护理相关费用比较观察组与对照组在压疮防护材料费、压疮防护操作费、后期治疗费差异有统计学意义(P<0.05)。观察组各项费用都小于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 压疮护理相关费用比较 n=271，元，

3 讨论

压疮也称压力性溃疡，为护理中一个常见的问题，压疮一旦发生，会给患者增加痛苦，延长患者住院时间，加重患者经济负担，降低患者的满意度，临床分析认为，压疮是受多种因素影响而导致的[11,12]。神经外科侧卧位手术患者又因体位、术式的特殊性而成为临床压疮发生的高危人群。集束化干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治愈疾患的方法。压疮预防是手术室护理的一个重要环节，也是手术室护理工作中的一个重点和难点，手术相关压疮的护理是一个动态、连续的过程，其发生机制与护士、医生、患者、麻醉、药物等因素密切相关，且常发生于术后72 h内[13]。采用集束化护理干预策略可形成统一的护理操作管理规范，使护士有相关护理措施的落实依据，具有很好的可行性和有效性，从而降低手术室压疮发生率。

3.1 早期评估压疮风险是预防术中压疮发生的重点，对护士进行压疮风险评估的培训，在术前访视阶段和体位摆放时对所有手术患者按Braden评分表进行评估，可避免评估不及时或不规范而遗漏了高危压疮患者，对手术患者及时采取针对性的防范措施，既避免了无压疮风险而盲目采取预防措施所浪费的人力物力，又避免了存在压疮风险而未采取预防措施而导致的压疮[14]。但同时，Braden评分表及其他压疮评估表应用于手术室各自存在一定的局限性，因此，我们更期待手术室专用压疮评估表的产生和应用。美国AORN向全美推广手术室压疮门罗评估表和斯卡特触发点的临床使用，该评估系统更具有严谨性、系统性和动态性，具有一定的专业优势，但具体应用于我国临床还有待进一步实践和验证[15]。

3.2 护理工作中对压疮防护用具的使用越来越普遍，手术室一般常用的是透明贴和泡沫敷料，在临床护理中有很好的使用价值，现在手术室压疮预防过程中广泛使用。但此类防护用具一般价格较高，并且有些受压部位单纯使用减压帖防护效果并不理想，另一方面，护士为减轻责任，过度使用压疮贴做术中防护，有过度护理的问题存在，而压疮预防应是一个全面、细致、多种方式、因人制宜、持续动态护理的过程，可结合使用其他方法进行压疮防护，护理人员不可忽视传统的、可有效降低压疮发生的防护技巧和人为护理干预技能，反而过度依赖压疮防护用具。这样一方面可能造成压疮防护不到位，一方面可能给患者造成一定的经济负担。本研究结果显示，采用集束化干预策略的手术患者压疮发生率为0.74%，且均为Ⅰ期压疮，与对照组(6.27%、17例)相比，手术相关压疮发生率及严重程度有显著下降。

3.3 集束化护理干预可提高手术室护士专业能力，而护理人员的知识储备及术中体位摆放技能也是降低压疮的关键，研究亦证实，有效的培训可提高护理人员术中压疮相关知识水平，促进其形成预防压疮的安全护理行为[16]，手术室团队与神经外科专业组及压疮专业组共同培训，将基本知识融入专科操作中，提高了护士对术中压疮的认知和防范能力，从而节省人力，降低了压疮操作防护费，本研究结果显示，观察组压疮操作防护费为(45.1±21.6)元，对照组为(120.5±11.4)元，观察组明显低于对照组。

3.4 专人全程监控，及时纠偏，保证防范措施正确有效执行[17]。护士长或压疮专科护士随时对神经外科侧卧位手术患者的压疮防护进行动态指导，对高危患者重点关注，对术中可疑难免压疮患者的防范措施进行跟踪，术后由经验丰富的护理组长进行专门回访，每月科室组织进行案例分析，提出改进措施，不断细化操作标准，更新护理理念，提高专业能力。

通过上述临床护理实践证实，适度集束化护理能有效降低了神经外科侧卧位手术患者术中压疮的发生率，对压疮防护材料进行准确甄选和运用，减轻患者痛苦，减少患者及家属的精神和经济压力，提高了患者满意度。同时通过强化培训，提高了护士专业技能水平，降低了护士的劳动强度，形成了手术室专科护理流程，对日后工作有积极的指导意义，具有很好的社会效益和经济效益。

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