慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸、尿酸和血脂水平的变化及意义

任璐 郭亮

·论著·

慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸、尿酸和血脂水平的变化及意义

任璐 郭亮

目的 观察慢性心力衰竭患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)及总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]等血脂相关指标水平的变化，分析上述指标与患者心功能的关系，探讨检测上述指标在慢性心力衰竭临床诊治中的应用价值。方法 选取收治的慢性心力衰竭患者192例作为观察组，根据美国心脏病协会(NYHA)心功能分级分为Ⅱ级(n=46)、Ⅲ级(n=108)、Ⅳ级(n=38)3个亚组，另选取同期进行健康体检的体检人员74例作为对照组。比较观察组与对照组及3个亚组间血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平，采用Spearman等级相关分析观察组患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平与NYHA分级的关系。结果 与对照组比较，观察组患者血清Hcy、UA、Lp(a) 水平升高，TC、TG、HDL-C水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间血清LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级3个亚组患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间血清LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Spearman等级相关分析显示，观察组患者血清Hcy、UA、Lp(a) 与NYHA分级呈正相关(P<0.05)，TC、TG、HDL-C与NYHA分级呈负相关(P<0.05)，LDL-C与NYHA分级无显著相关(P>0.05)。结论 血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)水平均随着慢性心力衰竭患者心功能的恶化而变化，可作为患者病情评估的参考指标，血清水平检测对指导早期干预治疗以降低远期心血管事件风险具有重要的意义。

慢性心力衰竭；同型半胱氨酸；尿酸；血脂；脂蛋白a；心功能

心力衰竭是冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、心肌瓣膜病等心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征，其症状和体征因出现较晚，不能较好地反映心力衰竭的病理生理过程[1]。因此，寻找可靠的血清指标以判断慢性心力衰竭患者心功能不全严重程度，指导早期治疗显得尤为重要。已有较多的研究表明，同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)、尿酸(uric acid,UA)异常升高及血脂异常均与心血管疾病的发生、进展密切相关[2-4]。本研究通过观察慢性心力衰竭患者血清Hcy、UA及总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a,Lp(a)]等血脂相关指标表达水平的变化，分析其与患者心功能的关系，探讨检测上述生化指标水平在慢性心力衰竭患者临床诊治中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2016年8月我院心内科收治的慢性心力衰竭患者，纳入标准：(1)符合2007年中华医学会心血管病学分会和中华心血管杂志编辑委员会编写的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]中的相关诊断标准；(2)美国心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄≥18岁；(4)有器质性心脏疾病基础。排除标准：(1)合并急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、内分泌性疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肿瘤及严重肝肾功能不全；(2)2周内急性心肌梗死或近3个月内行外科手术治疗；(3)过量饮酒史。共纳入192例慢性心力衰竭患者，设为观察组，根据NYHA分级分为Ⅱ级(n=46)、Ⅲ级(n=108)、Ⅳ级(n=38)3个亚组。另选取同期在我院健康体检的74例健康人员作对照组。观察组、对照组及3个亚组患者性别比、年龄、吸烟、体重指数(BMI)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、2。

表1 观察组和对照组一般资料比较

表2 观察组不同心功能分级患者一般资料比较

1.2 方法 观察组患者入院次日清晨采用无菌注射器抽取空腹静脉血6 ml，对照组体检当天清晨抽取空腹静脉血6 ml，离心(3 500 r/min)5 min后取血清，置于-20℃冰箱内保存，待测。采用全自动生化分析仪(型号：ADVIA2400，Siemens公司)及配套试剂进行检测，采用循环酶法检测血清Hcy水平，尿酸酶-过氧化物偶联法(URO-PAP)检测血清UA水平，胆固醇氧化酶-胆固醇脂酶-过氧化物耦联法(COD-CE-PAP)检测血清TC水平，甘油磷酸氧化酶-过氧化物耦联法(GPO-PAP)检测血清TG水平，胆固醇脂水解酶/胆固醇氧化酶(CEH/CHOD)检测血清HDL-C、LDL-C水平，荧光免疫透射比浊法检测血清Lp(a)水平。上述指标检测均由检验科专人严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标 比较观察组与对照组及3个亚组间血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平，采用Spearman等级相关分析观察组患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平与NYHA分级的关系。

1.4 质量控制 (1)采取随机抽样的方法选取病例和体检人员，确保2组基线资料一致，具有可比性；(2)统一各项指标的检测和评定方法，血液标本采集、结果判读等均严格按照相关标准操作规程进行，血清指标检测严格按照试剂盒说明书进行，确保组件数据的可比性；(3)所有资料和数据均及时检查和整理，采用双轨录入法录入，录入前采取统计学软件进行复查审核，确保数据的真实性、可靠性。

2 结果

2.1 观察组患者和健康人员血清Hcy、UA及血脂相关指标水平的比较 与对照组比较，观察组患者血清Hcy、UA、Lp(a) 水平升高，TC、TG、HDL-C水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)，组间血清LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

指标观察组(n=192)对照组(n=74)t值P值Hcy(μmol/L)14.19±3.527.30±2.8115.0820.001UA(μmol/L)421.75±164.45243.28±69.329.0240.001TC(mmol/L)3.87±1.114.26±1.092.5810.046TG(mmol/L)1.31±0.561.56±0.583.2300.039HDL-C(mmol/L)1.03±0.441.57±0.538.4580.001LDL-C(mmol/L)2.18±0.822.22±0.710.3700.625Lp(a)(mg/L)255.16±120.32108.22±91.359.4990.001

2.2 慢性心力衰竭不同心功能分级患者血清Hcy、UA及血脂相关指标水平的比较 观察组心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级3个亚组患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而组间血清LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两两比较不同亚组患者间血清Hcy、UA、Lp(a)水平均有统计学意义(P<0.05)，心功能Ⅲ级患者血清TC、TG、HDL-C水平均明显低于心功能Ⅱ级患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，而心功能Ⅲ级与Ⅳ级患者间血清TC、TG、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

指标Ⅱ级(n=46)Ⅲ级(n=108)Ⅳ级(n=38)F值P值Hcy(μmol/L)12.19±6.5515.20±4.36*18.37±4.28*#4.1520.021UA(μmol/L)380.00±141.59432.62±154.27*489.05±132.04*#3.7220.024TC(mmol/L)4.23±0.953.82±0.88*3.50±1.073.4350.028TG(mmol/L)1.52±0.771.28±0.62*1.27±0.972.7140.044HDL-C(mmol/L)1.09±0.280.97±0.36*0.96±0.322.4520.047LDL-C(mmol/L)2.20±0.762.08±0.801.97±1.250.9230.189Lp(a)(mg/L)216.25±119.48269.54±154.38*325.72±101.40*#3.6500.025

注：与Ⅱ级比较，*P<0.05；与Ⅲ级比较，#P<0.05

2.3 慢性心力衰竭患者血清Hcy、UA及血脂相关指标水平与心功能的关系 Spearman等级相关分析显示，观察组患者血清Hcy、UA、Lp(a) 与NYHA分级呈正相关(P<0.05)，TC、TG、HDL-C与NYHA分级呈负相关(P<0.05)，LDL-C与NYHA分级无显著相关(P>0.05)。见表5。

表5 观察组患者血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)水平与NYHA分级的相关性

3 讨论

Hcy是体内蛋氨酸代谢生成的一种含硫氨基酸，其水平异常升高与动脉粥样硬化和血栓形成等心脑血管疾病的患病风险及发生、发展密切相关，且与冠心病患者病变程度和预后有关[6]。Agoston-Coldea等[7]研究结果显示，高Hcy血症与慢性心肌梗死患者左室收缩功能下降有关。同时，也有小规模研究显示，采取叶酸、维生素等治疗降低慢性心力衰竭患者血清Hcy水平，可降低心脑血管事件，且患者左心室容积降低，左心室射血分数增加[8,9]，提示Hcy水平异常升高与心力衰竭也存在着密切的关系，降低血清Hcy水平可能对患者心功能状态和预后具有一定的改善作用。本研究结果显示，观察组患者血清Hcy水平明显高于对照组体检人员，表明高Hcy血症与慢性心力衰竭发生、发展中起一定的作用，其机制可能为：(1)Hcy能引起心肌纤维化，增加基质金属蛋白酶的活性，导致心脏收缩及舒张功能障碍[9]；(2)Hcy通过释放核转录因子-κB、白细胞介素-6等炎性递质增加细胞内核，导致心肌细胞的损伤、凋亡、肥大及纤维化，导致心肌及血管重构和功能障碍，促进心力衰竭形成[10]。此外，本研究结果显示，不同心功能分级患者血清Hcy水平比较，差异具有统计学意义，且Spearman等级相关分析显示，观察组患者血清Hcy水平与NYHA分级呈正相关。表明高Hcy血症与心衰严重程度密切相关，血清Hcy水平可作为评估慢性心力衰竭患者心功能状态的敏感、特异的指标。

UA是人体嘌呤代谢的最终产物，具有较强的抗氧化作用，是机体发生氧化代谢损伤及炎性反应的直接标志物[11]。流行病学研究表明尿酸水平异常升高是高血压、冠心病等心血管疾病的独立危险因素，而慢性心力衰竭作为各种心血管疾病的终末阶段，可见尿酸水平异常升高与慢性心力衰竭发生、发展及预后均存在着密切的联系[12,13]。本研究结果显示，慢性心力衰竭患者血清UA水平明显高于健康体检人员，分析其原因：(1)因组织缺氧、代谢障碍等因素使黄嘌呤氧化酶(XO)过度表达，尿酸来源增多，导致循环中的尿酸浓度上升；(2)局部组织缺氧导致乳酸生成增加，竞争性抑制尿酸排出，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，直接影响肾小管分泌功能，使尿酸清除减少；(3)因心功能不全而导致肾血流减少、胃肠道瘀血，使血尿酸在肠道经细菌降解排泄量进一步减少。血清UA水平异常升高引发慢性心力衰竭的机制可能为高尿酸血症可促进氧自由基的释放，与内皮产生的NO反应，使NO浓度降低，导致细胞凋亡和内皮细胞功能下降[14]。此外，高尿酸血症还可刺激炎性介质的产生，促进脂质过氧化，加重心肌损伤，增加血栓形成，使心室发生重构，促进心力衰竭的发生和发展[15]。本研究结果显示，慢性心力衰竭患者血清UA水平随心力衰竭程度的加重升高，与患者心功能状态具有良好的相关性，提示血清UA水平可作为评估慢性心力衰竭患者心功能状态的指标。

研究表明，血脂异常与心血管疾病的发生、进展密切相关，但血脂水平与慢性心力衰竭患者心功能状态的关系尚无统一的定论[16,17]。本研究结果显示，观察组患者血清TC、TG、HDL-C水平明显低于对照组体检人员，可见慢性心力衰竭患者血脂水平低下，分析其原因为慢性心力衰竭患者常有营养代谢障碍，会直接影响血脂代谢，且心力衰竭致胃肠道淤血和肝淤血，进食动物性食物减少，脂质摄入、合成和吸收减少。同时与慢性心力衰竭疾病本身有关，患者脂质转运和代谢较健康人群低。Lp(a)是由肝脏合成的一种急性时相蛋白，其血清水平十分稳定，并不随血浆中TC、TG、HDL-C、LDL-C等的变化而变化，代谢过程中也不能转变为其他脂蛋白[18]。研究表明，血清Lp(a)水平增加是动脉粥样硬化心血管疾病的独立危险因素[19]。本研究结果显示，慢性心力衰竭患者血清Lp(a)水平明显高于健康人员，且患者血清Lp(a)水平与心功能分级呈正相关，表明慢性心力衰竭患者血脂水平可作为判断慢性心力衰竭患者心功能不全严重程度的指标。

综上所述，血清Hcy、UA、TC、TG、HDL-C、Lp(a)水平均随着慢性心力衰竭患者心功能的恶化而变化，可作为患者病情评估的参考指标，血清水平检测对指导早期干预治疗以降低远期心血管事件风险具有重要的意义。由于样本量偏少及混杂因素的影响，本研究并未对上述指标与慢性心力衰竭长期预后的关系进行观察，尚需累积病例进一步研究。

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Change and significance of serum levels of homocysteine,uric acid and blood lipid in patients with chronic heart failure

RENLu,GUOLiang.

DeparmentofVasculocardiology,CentralHospitalofBaojiCity,Shanxi,Baoji721008,China

Objective To observe the changes of serum levels of homocysteine (Hcy),uric acid (UA),total cholesterol (TC),triglyceride (TG),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C),lipoprotein a [Lp (a)] in patients with chronic heart failure,and to analyze the correlation between these indexes and cardiac function in order to evaluate the clinical significance of these indexes in diagnosis and treatment of chronic heart failure.Methods One hundred and ninety-two patients with chronic heart failure who were admitted and treated in our hospital from February 2013 to August 2016 were selected as observation group,moreover, these patients were divided into three subgroup according to the cardiac function classification by American Heart Association (NYHA),grade Ⅱ subgroup (n=46),grade Ⅲ subgroup (n=108) and grade IV subgroup (n=38), furthermore, the other 74 healthy subjects were served as control group.The serum levels of Hcy, UA,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Lp (a) were detected and compared between observation group,control group and subgroups.The correlation between serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Lp (a) and cardiac function classification was analyzed by Spearman rank correlation analysis.Results As compared with those in control group,the serum levels of Hcy,UA,Lp (a) in observation group were significantly increased,however, the serum levels of TC,TG,HDL-C were significantly decreased (P<0.05),but there were no significant differences in serum levels of LDL-C between the two groups (P>0.05).There were significantly differences in serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C,Lp (a) among grade Ⅱ group,grade Ⅲ group and Ⅳ subgroup (P<0.05),but there were no significant differences in serum levels of LDL-C between any two subgroups (P>0.05).Spearman rank correlation analysis showed that serum levels of Hcy,UA,Lp (a) were positively correlated with NYHA classification (P<0.05),however,the serum levels of TC,TG,HDL-C were negatively correlated with NYHA classification (P<0.05),moreover, there was no significant correlation between the serum levels of LDL-C and NYHA classification (P>0.05).Conclusion The serum levels of Hcy,UA,TC,TG,HDL-C and Lp (a) are changed with the deterioration of cardiac function in patients with chronic heart failure,which may be used as reference indexes for assessment of patient's condition of disease,moreover, the detection of serum levels of these indexes has important clinical significance in instructing early intervention to reduce the risk of long-term cardiovascular events.

chronic heart failure;homocysteine;uric acid;blood lipids; lipoprotein a;cardiac function

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.008

721008 陕西省宝鸡市中心医院心血管内科

郭亮，721008 陕西省宝鸡市中心医院心血管内科；

E-mail:114188055@qq.com

R 541.61

A

1002-7386(2017)14-2113-04

2017-01-09)