酮咯酸氨丁三醇用于肛瘘术后镇痛对患者不同状态疼痛评分、PCA按压次数和BCS评分的影响

戴光耀 王雪平 刘海霞 张杰

·论著·

酮咯酸氨丁三醇用于肛瘘术后镇痛对患者不同状态疼痛评分、PCA按压次数和BCS评分的影响

戴光耀 王雪平 刘海霞 张杰

目的 探讨酮咯酸氨丁三醇用于肛瘘术后镇痛对患者不同状态疼痛评分、PCA按压次数、BCS评分的影响。方法 选择2015年5月至2016年4月进行择期肛瘘切除术的患者80例，根据随机数字表分为曲马多组和酮咯酸氨丁三醇组，每组40例。2组均在术毕患者清醒后采用自控镇痛泵，曲马多组泵内应用曲马多15 mg/kg，酮咯酸氨丁三醇组泵内应用酮咯酸氨丁三醇4 mg/kg，均采用100 ml 0.9%氯化钠溶液进行稀释，泵注速度2.0 ml/h，单次追加量为0.5 ml，锁定时间15 min。观察启动PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12(T4)、24 h(T5)、36 h(T6)、48 h(T7)患者在静息状态、活动状态(变换体位、躯体活动等)视觉模拟疼痛(VAS)评分。观察患者4、8、12、24、48 h的BCS评分。观察术后患者按压自控镇痛泵的次数和用药期间不良反应发生情况。结果 曲马多组静息状态下T0 VAS评分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差异均有统计学意义(P<0.05)，活动状态时T3～T7 VAS评分低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组静息状态下T0 VAS评分高于T2～T7，T1时高于T3～T7，T2高于T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)，活动状态下T0 高于T1，T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组活动状态下T3～T5 VAS评分低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。曲马多组48 h BCS评分显著高于4、8、12 h，差异有统计学意义(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇组不同时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇组4、8、12 h BCS评分显著高于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组48 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇组PCA按压次数、不良反应发生率低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肛瘘患者术后应用酮咯酸氨丁三醇具有良好的镇痛作用，尤其对活动状态的镇痛效果较为明显，提高了患者的舒适度，同时不良反应发生率低，安全性较高。

肛瘘；酮咯酸氨丁三醇；疼痛；治疗结果

肛瘘的主要症状为脓肿、疼痛、脓液和血液排出，其严重影响了患者的生活质量[1]。目前，手术切开引流是治疗肛瘘的主要方法，患者治疗后肛门直肠压参数无显著改变，生活质量得到明显改善，据统计，经过28.9个月的随访，总成功率为93.2%[2,3]。但肛瘘患者术后麻醉作用消除后的急性疼痛会引起患者一系列不良的生理反应，如焦虑、恶心、呕吐、血压升高等，严重影响患者术后恢复，也容易导致医务人员精神应激。因此临床工作中应根据手术部位、性质、患者术后疼痛剧烈程度评估、患者对疼痛的耐受程度进行综合评价，主动给予镇痛药物[4,5]。曲马多是一种用于癌症、骨折或术后镇痛的非吗啡类药物，由于其无平滑肌痉挛和显著的呼吸抑制作用，临床应用较为广泛。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体类抗炎药，适用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于术后镇痛。本研究通过二者应用于肛瘘术后镇痛患者，观察其对患者不同状态疼痛评分、PCA按压次数和Bruggrmann comfort scale(BCS)评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年5月至2016年4月进行择期肛瘘切除术的患者80例作为研究对象，其中男48例，女32例；年龄30～75岁，平均年龄(39.1±2.8)岁；病程1.5～16个月，平均病程(3.1±2.0)个月；疾病类型：低位单纯肛瘘56例，低位复杂肛瘘11例，高位单纯肛瘘8例，高位复杂肛瘘5例；伴发疾病：痔疮21例，肛裂14例，肛乳头肥大10例，肛门脂肪瘤4例。患者根据随机数字表分为曲马多组和酮咯酸氨丁三醇组，每组40例。2组患者性别比例、平均年龄、平均病程、疾病类型和伴发疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①入选患者均符合SICCR“肛周脓肿和肛瘘的评估和管理”相关诊断标准[3]；②患者均为择期手术符合美国结肠和直肠外科医师学会制定的相关标准[4]；③患者依从性好；④患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患者肛周有严重的急性感染；②消化道溃疡、近期胃肠道穿孔者；③严重肾功能受损者；④对使用药物成分过敏者；⑤孕产妇、有凝血功能障碍者；⑥近期服用非甾体类抗炎药者；⑦患者有精神疾患或依从性差不能配合诊疗；⑧患者和(或)家属不同意进行相关研究。

表1 2组患者一般资料比较 n=40

注：*为t值；#为Yates校正法

1.3 手术方法 患者取截石位，手术野常规进行消毒，采用腰麻或硬膜外麻醉，从外口注入染色剂，探针从外口探入内口探出，沿探针切开皮肤、皮下组织及瘘管壁，沿染色剂检查有无支管存在，如果发现支管，同时进行切开，修剪创缘，使之形成口宽低小的创面利于引流，最后外敷无菌敷料。

1.4 术后镇痛

1.4.1 曲马多组：术毕患者清醒后采用自控镇痛泵(珠海亚特兰生命工程科技有限公司)，泵内应用曲马多(湖北潜江制药股份有限公司生产，国药准字H10980060)15 mg/kg，采用100 ml 0.9%氯化钠溶液进行稀释，泵注速度2.0 ml/h，单次追加量为0.5 ml，锁定时间15 min。

1.4.2 酮咯酸氨丁三醇组：术毕患者清醒后采用自控镇痛泵(珠海亚特兰生命工程科技有限公司)，泵内应用酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司生产，国药准字H20052634)4 mg/kg，采用100 ml 0.9%氯化钠溶液进行稀释，泵注速度2.0 ml/h，单次追加量为0.5 ml，锁定时间15 min。

1.5 观察指标

1.5.1 不同状态疼痛评分：观察启动PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、4 h(T2)、8 h(T3)、12(T4)、24 h(T5)、36 h(T6)、48 h(T7)患者在静息状态、活动状态(变换体位、躯体活动等)视觉模拟疼痛(VAS)评分。

1.5.2 BCS评分：根据患者处于安静状态，深呼吸或咳嗽是否有疼痛及疼痛的严重程度分为0～4分，评分与疼痛程度成反比。观察患者4、8、12、24、48 h的BCS评分。

1.5.3 PCA按压次数：观察术后患者按压自控镇痛泵的次数。

1.5.4 不良反应：观察2组患者用药期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组不同状态VAS评分比较 曲马多组静息状态下T0 VAS评分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差异均有统计学意义(P<0.05)，活动状态时T3～T7 VAS评分低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组静息状态下T0 VAS评分高于T2～T7，T1时高于T3～T7，T2高于T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)，活动状态下T0 高于T1，T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组活动状态下T3～T5 VAS评分低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组不同时间BCS评分比较 曲马多组48 h BCS评分显著高于4、8、12 h，差异有统计学意义(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇组不同时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇组4、8、12 h BCS评分显著高于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组48 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 2组PCA按压次数和不良反应发生率比较 酮咯酸氨丁三醇组PCA按压次数、不良反应发生率低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组不同状态VAS评分比较 n=40，分，

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与T5比较，☆P<0.05；与曲马多组比较，▲P<0.05

组别4h8h12h48hF值P值曲马多组1.31±0.911.42±0.821.42±0.812.53±1.02*#△16.590.0000酮咯酸氨丁三醇组2.32±0.912.41±0.832.53±0.922.54±0.810.580.6271 t值4.96365.36655.72720.0486 P值0.00000.00000.00000.9614

注：与4 h比较，*P<0.05；与8 h比较，#P<0.05；与12 h比较，△P<0.05

表4 2组PCA按压次数和不良反应发生率比较 n=40

注：*为t值；#为Yates校正法

3 讨论

研究表明，术前疼痛和抑郁会增加患者术后发生瞻望的风险，疼痛平均值每增加一个数值，抑郁患者谵妄风险增加13%[6]。阿片类药物能够有效抑制疼痛，但同时会产生恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用；非甾体类抗炎药应用于术后镇痛，不仅能够有效镇痛，并且能减少阿片类药物的用量，从而减少阿片类药物相关副作用。本研究应用酮咯酸氨丁三醇用于肛瘘术后镇痛，取得了良好的效果。

曲马多主要用于治疗中度至中度的慢性疼痛或术后镇痛，其临床应用仍存在一些争论。曲马多广泛应应用于孕产妇、骨折和外商患者，其具有良好的镇痛作用[7]。Xia等[8]对肺腺癌患者应用曲马多治疗，发现其能够上调PTEN蛋白表达水平，持续抑制PI3K和Akt的磷酸化水平，而PI3K和Akt水平保持不变，说明曲马多可以通过上述途径抑制癌细胞增殖、迁徙和浸润。Mahmoud等[9]采用曲马多在大鼠缺血前 30 min 给药，缺血45 min后再灌注1 h，发现曲马多可以通过抗炎、抗凋亡和抗氧化达到保肝，抗I/R损伤的作用。Inage等[10]发现曲马多和非甾体类抗炎药联合应用可以有效减少不良事件发生率，同时提高急慢性腰痛的镇痛效果。尽管曲马多有众多临床应用价值，但仍有一些不良事件值得临床重视：短期镇痛治疗后停药出现急性戒断综合征[11]，增加患者低血糖风险[12]，过量使用可以导致多器官功能衰竭[13]等。因此临床应用曲马多应个体化应用，同时注意不良反应的发生。

酮咯酸氨丁三醇是一种新型非甾体类抗炎药。它是通过抑制环氧化酶的活性，主要在外周来发挥镇痛作用，因此能够避开中枢相关的副作用。作为镇痛药物，酮咯酸氨丁三醇具有强效、不成瘾、非麻醉性等特点单剂效能强于吗啡、杜冷丁等中枢性镇痛药物，且作用持续时间更长。He等[14]通过荟萃分析发现，酮咯酸氨丁三醇用于镇痛耐受性良好，大部分不良反应与给药途径有关。国内研究发现，酮咯酸氨丁三醇广泛应用于外科手术、苏醒期躁动、术后镇痛等[15-17]。董真真等[18]对脑缺血大鼠进行再灌注发现，酮咯酸氨丁三醇组大鼠神经功能评分、脑梗死面积、炎性因子水平均低于模型组(P<0.05)，说明，酮咯酸氨丁三醇具有一定的神经系统保护作用。PCA技术通过对微电脑据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由患者自控给药。当患者稍感疼痛时，只需按动镇痛机的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由患者自我调节，这样可使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小，避免了传统方法血药浓度波动大，副作用大的情况。本研究发现，曲马多组静息状态下T0 VAS评分高于T3～T7，T1高于T3～T6,T2高于T3～T7，T5低于T6、T7，差异均有统计学意义(P<0.05)，活动状态时T3～T7 VAS评分低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组静息状态下T0 VAS评分高于T2～T7，T1时高于T3～T7，T2高于T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)，活动状态下T0 高于T1，T3～T7，差异有统计学意义(P<0.05)。酮咯酸氨丁三醇组活动状态下T3～T5 VAS评分低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。曲马多组48 h BCS评分显著高于4、8、12 h，差异有统计学意义(P<0.05)，酮咯酸氨丁三醇组不同时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇组4、8、12 h BCS评分显著高于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组48 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)。酮咯酸氨丁三醇组PCA按压次数、不良反应发生率低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，肛瘘患者术后应用酮咯酸氨丁三醇具有良好的镇痛作用，尤其对活动状态的镇痛效果较为明显，提高了患者的舒适度，同时不良反应发生率低，安全性较高。

1 Owen HA,Buchanan GN,Schizas A，et al. Quality of life with analfistula. Ann R Coll Surg Engl,2016,98:334-338.

2 Wright WF. Infectious Diseases Perspective of Anorectal Abscess andFistula-in-ano Disease. Am J Med Sci,2016,351:427-434.

3 Ratto C,Litta F,Donisi L,et al. Fistulotomy or fistulectomy and primary sphincteroplasty for analfistula(FIPS):a systematic review. Tech Coloproctol,2015,19:391-400.

4 Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al. Management of Postoperative Pain： A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society， the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine， and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia. J Pain，2016，17：131-157.

5 Erlenwein J,Emons M,Hecke A，et al. Standardizedtreatment protocols in acutepostoperative paintherapy:analysis of contents ofstandardizedmedicinal concepts.Anaesthesist，2015，64:218-226.

6 Kosar CM，Tabloski PA，Travison TG ，et al. Effect of preoperative pain and depressive symptoms on the risk of postoperative delirium：a prospective cohort study. Lancet Psychiatry，2014，1：431-436.

7 陈思静.曲马多的临床应用进展分析.中国医药指南，2015,13：36.

8 Xia M,Tong JH,Ji NN,Tramadolregulates proliferation,migration and invasion via PTEN/PI3K/AKT signaling in lung adenocarcinoma cells. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20:2573-2580.

9 Mahmoud MF,Gamal S,Shaheen MA，et al. The effects oftramadolon hepatic ischemia/reperfusion injury in rats. Indian J Pharmacol，2016，48:275-280.

10 Inage K,Orita S,Yamauchi K，et al. Low-DoseTramadoland Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Combination Therapy Prevents the Transition to Chronic Low Back Pain. Asian Spine J，2016，10:685-689.

11 Javelot H,Michel B,Marquis A，et al. Acute withdrawal syndrome after discontinuation of a short analgesic treatment withtramadol. Therapie,2016,71:347-348.

12 Nelson LS,Juurlink DN. Tramadol and hypoglycemia:One more thing to worry about.JAMA Intern Med，2015，175:194-195.

13 Michelon H,Bouchand F,Polito A，et al. Fataltramadol-induced multiple organ failure. Therapie，2016，71:435-437.

14 He A,Hersh EV.A review of intranasalketorolac tromethaminefor the short-term management of moderate to moderately severe pain that requires analgesia at the opioid level.Curr Med Res Opin，2012，28:1873-1880.

15 张瑛，倪伟红，李先华，等.酮咯酸氨丁三醇用于日间肛肠手术术后镇痛的效果.实用疼痛学杂志，2016,12：211-214.

16 陈艳红，刁玉刚，崔小鹏，等.酮咯酸氨丁三醇预防阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿全身麻醉苏醒期躁动的效果.上海医学，2015,38：619-621.

17 王京.酮咯酸氨丁三醇和阿扎司琼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的效果分析.湖北民族医学院学报医学版，2016,33：52-54.

18 董真真，魏巍，董铁立，等.酮咯酸氨丁三醇对大鼠脑缺血灌注损伤的神经保护作用.中华实验外科杂志，2016,33：1586-1588.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.026

项目来源：河北省石家庄市科学技术研究与发展指导计划(编号：161460543)

050011 河北省石家庄市第一医院

R 614

A

1002-7386(2017)14-2172-04

2017-01-24)