解锁精神分裂症患者应用行为治疗组合的疗效分析

2017-07-24高海江高海英蔡文萱强瑞香陈妍华王兴生张淑艳孟雪松赵艳名

河北医药 2017年14期

高海江高海英蔡文萱强瑞香陈妍华王兴生张淑艳孟雪松赵艳名

·论著·

高海江高海英蔡文萱强瑞香陈妍华王兴生张淑艳孟雪松赵艳名

目的探讨行为治疗组合对精神分裂症解锁患者的临床应用效果。方法将365例解锁精神分裂症患者以患者住院号码单双号原则随机分为研究组和对照组。研究组给予行为治疗组合加利培酮治疗，对照组单独予以利培酮，2组均治疗60 d。采用阴性症状量表(SANS)、简明精神病评定量表(BPRS)、社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、日常生活能力量表(ADL)评定疗效，采用不良反应量表(TESS)、锥体外系副反应量表(RSESE)评定不良反应。结果研究组治疗总有效率为87.43%，对照组为60.44%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的不良反应稍低于对照组(P<0.05)。结论行为治疗组合在精神分裂症解锁患者的临床应用效果明显，值得推广。

解锁；精神分裂症；行为治疗组合；临床疗效

国家卫生部疾病控制司委托国家疾病控制中心在全国范围实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”，因为第一年中央财政为其拨付项目专款经费 686 万元，被简称为“686 项目”[1]。秦皇岛市九龙山医院(秦皇岛市精神卫生中心)自2011年开始承担秦皇岛市的重性精神疾病管理治疗工作。“686 项目”管理的重性精神疾病目前包括精神分裂症、偏执性精神病、双向情感障碍、分裂情感障碍四种疾病[2]，其中精神分裂症发病率最高，危害最重。精神分裂症患者可迁延数十年不愈，导致精神残疾，社会功能丧失，其家庭因为无力就医、无法监管等，将患者单独关入房间甚至笼箱，出现精神科患者的特有类型——关锁患者[3]。“解锁工程”是重性精神疾病管理治疗项目——项重点工作，工作程序是将被关锁的重性精神疾病患者及时从家解锁、接到精神科医院治疗、出院后定期随访[4]。我们选择几种安全有效的行为疗法构成组合，应用于重型精神疾病治疗管理项目中精神分裂症解锁患者的临床治疗，按照其项目临床路径及疗程实施。探讨如何提高解锁重性精神疾病患者的临床疗效，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取秦皇岛市九龙山医院(秦皇岛市精神卫生中心)2012年4月至2013年10月住院的秦皇岛市重型精神疾病治疗管理项目中解锁精神分裂症患者365例，分别符合ICD-10精神与行为障碍分类中精神分裂症诊断标准，同时符合“686”项目病种标准。男183例，女182例；阴性症状量表(SANS)总分≥65分；年龄19～60 岁，平均年龄(35±15)岁。排除精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、躯体疾病及脑器质性患者，妊娠或哺乳期的女性患者。随机分为2组：其中对照组183例，男91例，女92例；平均年龄(34.2±8.7)岁；研究组182例，男91例，女91例；平均年龄(34.3±8.6)岁。本研究在告知患者并签署知情同意书后，并上报医院伦理委员会批准后开展。2组患者在一般资料、阴性症状量表(SANS)评分上差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法本研究为随机、对照临床研究。研究组给予住院治疗的精神分裂症解锁患者临床应用行为治疗，不同症状的患者选取不同的几种行为疗法在临床组合应用。

1.2.1 行为治疗步骤:①确定每位患者的日常生活能力的缺失、社会功能的损伤、适应行为的缺乏，卫生习惯改变、懦弱、孤僻、懒散、退缩、多疑、攻击、毁坏物品、偷窃等不良行为作为靶行为，根据靶行为制定治疗目标和计划，选择相应的行为治疗方法[5]。②针对靶行为进行行为矫正，逐渐培养、建立适应行为，促进日常生活能力和社会功能的恢复，消除孤僻、懒散、退缩、攻击等不良行为，主要以强化疗法为主。强化的方法是应用操作性条件作用的原理[6]，对于适应性行为进行获取、增进，采用正强化；对于不适应行为进行减弱或消除的方法，采用负强化[7]。③依据不适应行为的逐渐减少、消除，适应行为的获取、增进的改变过程，对治疗进行初步评价，量化就是精神科量表测查分值的变化[8]。

1.2.2 行为治疗内容:研究组给予多种行为治疗临床组合应用。①强化的方法是建立在操作性条件作用的原理之上的。由于长期脱离人群，他们丧失了正常人应该具备的适应能力[9]，包括：a求知、审美能力受损，不知道学习，不求进步，不洗漱更衣，不知道修饰、打扮自己，甚至蓬头垢面、赤身裸体。b长期封闭，无人可以交流，语言能力受损，甚至发音功能受损，沟通能力受损，不能准确表达自己意向，甚至有些日常用品、常见事物，患者不认识，不熟悉。c社交能力受损，不会关心、问候他人，丧失一般的社交能力，不会使用电话、手机等，不知道社交礼仪，不知道如何去为人处世。d理财能力受损，患者不会处理自己的财务，分不清事物的价值，往往值钱的物品随意丢弃、损坏，不值钱的垃圾却收集珍藏。e日常生活能力受损，甚至吃饭、穿衣、走路等基本生活能力受损，不会使用碗筷、刀叉，用手抓食物，甚至把饭菜倒在地上，趴着用嘴直接吞食、吸食。一年四季赤身裸体，不穿衣物，给他新衣，很快也给撕成布条。终日席地而卧，不盖衣被，习惯爬行，不再直立行走。长期锁困的患者出现正常人不应该有的孤僻离群、懒散退缩、攻击毁物等不适应行为[10]：a封闭的关锁空间，终日就是吃和睡的单调生活，终日无所事事，没有问题去思考，逐渐变得不会思考，以及精神疾病的迁延造成患者思维内容贫乏、行为变得孤僻、懒散。b终日自己独处，没有人关心，没有人交流，刚开始痛苦、孤独，怨恨、仇视他人，逐渐变得冷漠、麻木，情感反应逐渐丧失。c患者长期存在负性情感，没有及时疏导，同时精神疾病导致错误的认知，没有及时纠正，导致病态行为的出现，多疑、攻击、毁坏物品、偷窃、纵火等。我们根据临床表现和量表测查结果，对于患者适应行为的受损程度和不适应行为的严重程度进行分级，分组，制定相应的治疗方案，予以系统地应用强化手段去培养、增进某些适应性行为，减弱或消除不适应行为。②针对患者不讲卫生、手抓食物、赤身裸体、卧地爬行、收藏垃圾、吞食异物、偷窃纵火、毁物伤人等不适应行为进行负强化，包括厌恶疗法，电针治疗、行为矫正治疗[11]、MECT治疗等。③对患者逐渐建立、恢复的基本生活自理能力、一般社会劳动能力、社会交际功能等适应行为进行正强化，包括塑造、代币管制法、角色扮演法等[12]。④针对患者的紧张不安、懦弱恐惧进行放松训练、暗示治疗、心理疏导等。

1.2.3 药物治疗:重型精神疾病治疗管理项目临床路径精神分裂症药物治疗首选利培酮[13]。对照组给予利培酮片常规治疗(批准文号：H20050776天津药物研究所生产),起始剂量1 mg,2次/d，10 d内加到每日4～7 mg。研究组降低利培酮片(批准文号：H20050776天津药物研究所生产)临床治疗剂量起始剂量0.5 mg,2次/d，10 d内加到每日2～5 mg。研究组和试验组观察期间均不合用其他精神科药物，出现锥体外系不良反应服用苯海索片、合并窦速服用阿替洛尔，睡眠障碍时可加用艾司唑仑改善睡眠。

1.3 疗效评定标准按照重性精神疾病管理治疗项目要求。疗程60 d[14]。疗效评定按阴性症状量表(SANS)减分率；在治疗第1、15、30、45、60天各评定1次，每15天进行1次实验室和心电图检查，疗效评定标准：以阴性症状量表(SANS)减分率为依据。减分率<30%为无效；减分率≥25%为有效。安全性评定用不良反应量表(TESS)、锥体外系副反应量表(RSESE)。

1.4 统计学分析研究结果计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，应用SPSS 10.0统计软件。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较研究组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较例(%)

2.2 2组治疗前后SANS、BPRS、SDSS、ADL总分评定结果 2组治疗后各评分均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组改善效果明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 不良反应 2组不良反应评分均逐渐升高，且明显高于治疗第1天(P<0.05)。研究组不良反应评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

“解锁工程”是重性精神疾病管理治疗项目的主要工作之一，具体做法是由患者所在地的重性精神疾病管理治疗项目管理机构派出包括精神科医生和护士在内的专业人员对患者实施解锁，将患者从锁困场所接到精神专科医院进行精神科诊断和一定疗程的住院治疗，给予抗精神病药物治疗、心理治疗、行为治疗、物理治疗等，患者病情好转或康复后由相关人员办理出院，送回到其生活社区或乡村继续接受项目机构管理，由专职人员进行随访、督促服药、精神科康复和健康教育等[15]。患者长期脱离社会生活，患者高级意向活动丧失，无欲无求，就知道吃喝拉撒，没有求知、审美等高级的要求，意志活动缺乏、对外界事物毫不关心等,患者的社会功能明显受损、减退，生活质量明显下降,导致患者精神残疾[16]。目前，抗精神病药物对精神分裂症阴性症状的疗效比较有限，故开发其他新型治疗技术势在必行[17]。

表2 2组各治疗周期SANS、SDSS、ADL评分比较分,

注：与治疗第1天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表3 2组各治疗周期TESS、RSESE评分比较分,

注：与治疗第1天比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

本研究结果：研究组治疗总有效率为87.43%，对照组为60.44%。研究组和对照组两组间比较SANS、BPRS、SDSS、ADL总分在治疗各期的差异有统计学意义(P<0.05)。2组SANS、BPRS、SDSS、ADL总分治疗前后组内比较有显著性差异(P<0.05)。2组从治疗第2周起，SANS、BPRS、SDSS、ADL总分均有显著下降，说明两种疗法均对解锁精神分裂症阴性症状有显著疗效，但是，研究组的疗效明显优于对照组。可以得出结论：行为治疗组合联合利培酮治疗精神分裂症疗效优于利培酮单独治疗精神分裂症，与汤晨东等[18-20]分析一致。研究组和对照组两组间比较TESS、RSESE总分在治疗各期的差异有统计学意义(P<0.05)。降低利培酮剂量能够有效地减少不良反应的发生。研究组应用小剂量利培酮出现的锥体外系反应、窦速、闭经泌乳综合征等不良反应明显比利培酮常规用量的对照组少。与经典的抗精神病药物比较,利培酮较少引起锥体外系不良反应,但是女性患者服用利培酮会导致血清催乳素升高,且出现闭经、泌乳等不良反应，使女性患者服药依从性降低[21]。

关锁患者是现实社会中的“狼孩”、“人猿泰山”，他们在那种环境生活多年，已经被迫适应那种条件，作为社会人的社会功能已经丧失，仅保留作为自然人的部分本能活动，而且积弊难改。我们把他们解锁，带回医院治疗，临床用药是必不可少的一方面，更重要的是帮助患者社会功能的恢复，对其生活方面的指导，因此解锁患者住院期间的行为治疗很重要，通过临床评估、量表测查等，对患者的社会功能受损程度进行量化、归类、分组，因人而异制定相应的行为治疗方案，医护人员基本上就是如同带孩子一样，开展基本生活技能的训练，教会社会功能已经退化的患者吃饭、穿衣、说话、走路等。带领社会功能受损的患者做手工，搭积木，穿珠子，锻炼他们的观察、操作、协调能力。开展“农疗”带领他们种树、栽花、育秧、授粉。开展“娱疗”，带领他们游戏、下棋、运动、健身，娱乐。安排他们进入课堂，教他们算数、绘画、唱歌、弹琴。安排他们进入虚拟的车间、商场上班。根据他们的学习和工作成绩进行考核，给予“红花”和代币进行奖励[22]。同时锻炼他们独立思考能力，指导他们学会保护自己，学会与人相处，学会团结协作。对于患者表现出的不讲卫生、手抓食物、赤身裸体、卧地爬行、收藏垃圾、吞食异物、偷窃纵火、毁物伤人等不适应行为进行消退、矫正，每当患者出现或者将要出现这些行为时，给予相应的惩罚，给予患者一种不愉快或者不舒服的情感体验，并且使这种体验与这些不适应行为关联起来，逐渐是患者出现或者将要出现这些行为时就自动产生这种不愉快的体验，形成条件反射，使患者产生回避这些不适应行为，从而减少、消除这些不适应行为[23]。通过我们的行为治疗，技能训练，把他们丧失的社会功能恢复起来，让他们的心理和社会适应变得更健全一些，能够溶于正常人群，并且在社区接受监管，继续服药治疗、康复训练等[24]。

认为行为治疗组合与重性精神疾病管理治疗项目有机结合应用于精神分裂症解锁患者的住院治疗，能够取得满意的临床疗效。减少临床抗精神病药物用量，减少了不良反应的发生。能够消退解锁患者的懒散、孤僻、退缩、攻击行为，改善其社会功能，提高其生活质量。

1 马弘刘津何燕玲，等.中国精神卫生服务模式改革的重要方向：686模式.中国心理卫生杂志，2011，25：725-728.

2 卫生部.卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》的通知. "重性精神疾病管理治疗工作规范2012版"(卫疾控发〔2012〕20号) http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/201204/16ebc49bfe504f979eb31070fc3ac5bf.shtml

3 邓筱璇，郑晓聪，杨惠青，等.“解锁工程”精神分裂症患者社区康复效果观察.现代临床护理，2012，11：14-16.

4 高海英，张淑艳，强瑞香，等.改良电痉挛治疗女性关锁精神分裂症患者359例临床分析.山西医药，2012，12：1276-1277.

5 梁晶莹.行为治疗对慢性精神分裂症康复效果研究进展.医学综述，2009，15：2788-2790.

6 毕金仪.几种行为治疗理论的介绍.中国社区医师，2006，22：51.

7 周建萍.阳性强化法在肇事肇祸精神病患者行为矫正中的应用.保健医学研究与实践，2015，5：7-9.

8 王蕾.行为治疗法及其最新进展和评论.渝西学院学报(社会科学版)，2003，4：103-105.

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10 韩彦超，栗克清.被关锁精神分裂症患者人口学特征及救治前后的生存质量.中国健康心理学杂志，2013，21：1763-1765.

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12 许建阳，袁红，吴剑浩.行为治疗与行为心理学.医学与哲学(人文社会医学版)，2008，4：45-47.

13 强瑞香，高海江.改良电痉挛治疗与686项目结合治疗精神分裂症阳性症状.中国健康心理学杂志，2014，5：24-26.

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