大容量全肺灌洗治疗尘肺病及其他肺疾病并发症分析

2017-07-24马国宣孙玉香张桂丽

中国疗养医学 2017年7期

马国宣孙玉香张桂丽

马国宣孙玉香张桂丽

目的探讨大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)术中术后并发症发生情况。方法选取某院1991-03—2014-03收治9 284人，10 118例次WLL的患者，均采用全身麻醉，插入双腔支气管导管，一侧肺通气，另侧肺灌洗。2004年前按常规WLL方法进行灌洗，2004年后按规范的WLL方法进行。结果 ①1991—1994年，共灌洗697例，并发症320例，发生率45.91%；1995—2003年灌洗1 587例，并发症134例，发生率8.44%；2004—2014年灌洗7 834例，并发症120例，发生率1.53%。各组间比较差异有高度统计学意义(P＜0.01)。②在尘肺患者病情逐年加重的情况下，并发症逐年下降，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。结论 WLL并发症的发生与技术熟练程度、操作规范情况、病情等相关。

尘肺；大容量全肺灌洗；并发症

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治疗尘肺病有效的方法之一。全国有许多医疗机构进行肺灌洗治疗，但并发症的发生率较高，影响人们对肺灌洗的认可，如何降低其不良反应，提高治疗效果是大多数同行一直在探讨的问题。WLL并发症的发生与技术熟练程度、操作规范情况、护理精细程度及病情等相关，我院1991-03-15—2014-03共完成9 284人，10 118例次肺灌洗治疗，均取得满意疗效，随着操作技术的不断成熟，技术方法的规范，并发症的发生率逐年下降，由初期的48.11%%降至3%以下，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部病例均为我院住院患者，尘肺病诊断分别依据GBZ 70-2002[1]、GBZ 70-2009《尘肺病诊断标准》[2]，病例情况分析(表1)。

1.2 尘肺病诊断分期 9 284人中，尘肺病9 225人，其他肺疾病59人，尘肺病分期(表2)。

1.3 合并症情况(表3)

表1 1991—2014年患者病情分析(n，±s)

年份例数男女最高年龄/岁最低年龄/岁平均年龄/岁煤工尘肺硅肺电焊工尘肺其他尘肺其他肺疾病1991—1994(A组) 528 528 0 58 38 48.32±4.21 350 159 6 19 0 1995—2003(B组)1 280 1 244 36 69 18 52.51±5.48 760 444 12 38 26 2004—2014(C组)7 476 7 444 32 72 19 54.74±9.44 4 589 2 801 36 17 33合计 9 284 9 216 68 5 699 3 404 54 74 59

表2 9 225例尘肺病分期情况(n)

表3 1991—2014年尘肺合并症情况(n)

1.4 灌洗方式 1991—2014年共灌洗10 118例次，其中双肺同期灌洗7 370例，两次单肺灌洗834例，一次单肺灌洗1 080例。

1.5 麻醉方法均采用静脉复合麻醉[3-4]，术前晚安定5～10 mg口服；术晨测生命体征、SPO2、心电图情况；术前30 min肌注安定10 mg，根据血压情况肌注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg；入室后快速麻醉诱导，待患者意识消失，肌肉松弛满意后，插入双腔支气管导管，经对两肺呼吸音、气道压、纤维支气管镜、“水杯气泡法”等检测，验证双腔管对位及两肺分隔满意后，一侧肺纯氧通气，另侧肺反复灌洗。

1.6 治疗方法完善术前检查，采用风险指数积分法选择肺灌洗适应证，除外禁忌证[5]，进行全血生化、钾钠氯离子、血尿常规、肺功能、动脉血气分析、胸部正位片、胸部CT、心电图、心脏彩超、腹部B超等检查；对贰期以上或肺功能中度以上损害者，术前给予抗炎、祛痰、解痉治疗，改善通气功能，控制并发症，病情平稳后进行灌洗。WLL灌洗方法常规进行，2004年后按规范的WLL[6]进行。

规范的肺灌洗方法：①灌洗术中于灌洗第3、6、9、12次末规范应用“加压通气”技术；注意加压力度、频率，保持与呼吸机同步。②每侧肺灌洗毕使用PEEP[7]8～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，15～20 min。③及时应用地塞米松或甲基强的松龙、速尿、山莨菪碱、氨溴索、氨茶碱等药物，以促进残余液的排出及吸收。④术中常规补钾治疗，监测血气分析，纠正氧合情况及酸碱紊乱。⑤严格掌握第二侧肺灌洗条件[5]。⑥待双肺灌洗毕，延长麻醉维持时间，严格掌握停止麻醉条件[5]。⑦根据术中气道压情况采用不同的呼吸模式呼吸管理[8-9]，停止麻醉后，要及时调整呼吸机通气模式，采用SIMV+PSV模式，保障其自主呼吸与呼吸机同步，减少人—机对抗，提高患者耐管性，降低应激反应。⑧待患者意识清楚；肌力恢复至Ⅳ级以上；自主呼吸潮气量达6～8 mL/kg；生命指征平稳时尚可拔管。⑨加强术中、术后精细化护理[10-11]，术中选用肘正中静脉等上肢大血管麻醉诱导及维持；应用对血管刺激性较大的麻醉剂后，及时用无菌生理盐水冲洗血管并应用50%的葡萄糖10 mL和Vit B12500 μg湿敷血管；停止麻醉前注射1%的利多卡因20 mg；补钾选上肢静脉；发现血管周围有渗出、血管红硬时予红外线照射及95%酒精湿敷；间断按摩活动四肢防止静脉炎及静脉血栓形成。⑩术后继续吸氧，注意保暖，避免受凉，戒烟酒；积极进行呼吸功能锻炼；常规抗感染、祛痰、解痉、补钾治疗，辅助激光、机械排痰治疗，一周后方可出院。

1.7 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件处理。数据均进行方差齐性及正态性检验，正态性计量资料以均数±标准差(±s)表示，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症随着WLL技术的不断成熟、规范操作，不良反应逐年下降，尤其是2004年后《大容量肺灌洗医疗护理常规及操作规程》的出版，规范了各操作环节，并发症逐渐下降，由1994年前的45.91%，降至2003年前的8.44%及2004年后的1.53%，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表4)。

表4 10 118例次肺灌洗并发症发生情况(n)

2.2 尘肺病患者病情及不良反应随着灌洗技术的不断成熟，在病情逐年加重的情况下，不良反应逐年下降，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表5)。

表5 WLL尘肺病重症患者及并发症发生率的比较

3 讨论

尘肺病是严重危害人类健康的职业病，由于长期接触生产性粉尘所致的以肺间质弥漫性纤维化为主的全身性肺疾患。尘肺病目前有效的治疗方法之一是WLL，通过灌洗不但能清除残留在肺泡内的粉尘、吞尘的巨噬细胞以及致炎症、致纤维化因子，还可改善症状，改善肺功能。64排CT证实99例肺灌洗后双肺平均重量、肺密度、肺平均CT值较灌洗前降低，部分支气管、肺段亚段支气管内径较术前扩大[12]，提示灌洗后增加了肺的含气量，提高了肺的通气功能，改善了患者的肺功能，为WLL术后肺功能和临床症状的改善提供了形态学基础。但肺灌洗安全性如何，也是大家关注的重点。目前国内不少医疗机构采用WLL治疗肺部疾患取得满意效果，但由于WLL操作方法不规范，WLL风险大，术中术后并发症和不良反应较高，不少病例灌洗中出现支气管痉挛、出血、漏水致严重低氧血症或因技术不够成熟造成严重并发症；灌洗后轻度胸闷、痰中带血、发热、吸入性肺炎转为肺脓疡、肺部感染、继发性气胸，插管促使喉部气管痉挛造成呼吸困难等，影响人们对肺灌洗的认可。大容量肺灌洗并发症的发生与病情轻重、操作技术规范及熟练程度有关[13]。WLL推广应用后，由于各地操作方法不规范，术中术后并发症和不良反应较高，WLL风险大。我们经过二十余年的治疗实践，技术方法不断改进，适应证不断扩大，解决了疑难复杂肺灌洗，制定了《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》[14]，规范了WLL各关键环节，在尘肺患者病情逐年加重的情况下，WLL并发证逐年明显降低。目前，WLL不良反应发生率控制在3%以下，WLL以其确切的疗效及安全性被越来越多的患者所接受。

WLL技术要求较高，需要一定的人员技术力量和一定设备条件。肺灌洗手术不同于外科手术，麻醉维持时间及手术时间均较长。术中由于施行单肺通气，肺内进水，通气血流比例失衡，易导致低氧血症，灌洗术后，由于有一过性肺充血、水肿，肺顺应性下降及气道阻力增高，均会导致术后通气不良，出现低氧血症及二氧化碳潴留[15]。我们通过采取间歇纯氧正压通气交替负压吸引的技术，低氧血症迎刃而解，并发症的发生率明显下降。加压通气技术可有效防治低氧血症，同时增加排尘量2倍以上，减少肺内残余量，促进肺表面活性物质恢复，缩短两肺灌洗间隔，提高双肺同期灌洗率，减少WLL不良反应，提高了肺灌洗的安全性。

WLL并发症发生的防范措施：要严格掌握适应证，除外禁忌证；术前需完善检查，尤其对一些轻症患者，往往忽视CT扫描，应常规行肺CT检查，可提高肺大泡的诊出率，避免气胸的发生；术前需对患者进行一定的抗炎、化痰、扩张气管治疗，以改善患者通气功能，提高灌洗效果并降低术中支气管痉挛等并发症；加强营养，鼓励患者多进食，戒烟酒，进行呼吸功能锻炼；按照规范的WLL操作规程进行灌洗，严格掌握第二肺灌洗条件、停止麻醉条件及拔管条件，适时应用“加压通气”技术，根据患者情况及时调整呼吸机呼吸模式，停止麻醉后及时改通气模式为SIMV+PSV模式，术中密切监护，及时发现及处理并发症；监测血气分析及离子变化，及时发现并处理通气障碍、酸碱紊乱及离子紊乱；术后密切监测，精细化护理，加强按摩活动四肢；术后继续呼吸功能锻炼，加强抗炎、祛痰、解痉治疗，尤其要加强排痰护理，防止肺感染及肺不张的发生；加强术后宣教，加强支持治疗，增加营养，避免着凉，预防感冒；技术熟练的医师操作和一定的设备条件是保证肺灌洗安全的基础。

[1]李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版社，2004：133.

[2]李德鸿.尘肺病诊断标准[M].北京：化学工业出版社，2010：59-67.

[3]韩志国，马国宣，王继成，等.大容量全肺灌洗治疗尘肺病手术中的麻醉效果[J].中华劳动卫生职业病杂志，2010(28)：61-62.

[4]韩志国，王继成，袁扬.大容量全肺灌洗术麻醉处理4 147例次报告[J].中国疗养医学，2009，18(7)：671.

[5]陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科技出版社，2004：1-12.

[6]陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病[J].中华医学杂志，2005(85)：2856-2858.

[7]陈刚，马国宣.呼气末正压通气在大容量全肺灌洗术中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，2007，25(10)：608-609.

[8]陈刚，马国宣，肖新宇，等.呼吸机在全麻下大容量全肺灌洗术中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，2010，28(7)：539-540.

[9]王继成，马国宣，黄京慧，等.大容量全肺灌洗术中压力调节容量控制通气模式与容量控制通气模式的比较[J].中华劳动卫生职业病杂志，2010，28(2)：104-105.

[10]孙玉香.大容量全肺灌洗术麻醉恢复期的精细化护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2017，20(1)：72-76.

[11]常伟红.大容量全肺灌洗术治疗尘肺病的护理[J].中国疗养医学，2012，21(2)：141-143.

[12]周云芝，陈刚，李宝平，等.煤工尘肺大容量肺灌洗前后的影像学评价[J].中华劳动卫生职业病杂志，2013，31(12)：932-935.