多烯磷脂酰胆碱联合舒胆汤用于保胆取石术后临床观察

2017-07-18侯海春赵明合

中国中医急症 2017年6期

关键词：保胆胆碱磷脂

侯海春赵明合

（1.河北省唐山市丰南区大新庄医院，河北唐山063300；2.河北省唐山市中医医院，河北唐山063300）

多烯磷脂酰胆碱联合舒胆汤用于保胆取石术后临床观察

侯海春1赵明合2

（1.河北省唐山市丰南区大新庄医院，河北唐山063300；2.河北省唐山市中医医院，河北唐山063300）

目的观察多烯磷脂酰胆碱联合舒胆汤对保胆取石术后患者胆囊功能恢复的影响。方法将138例保胆取石术后患者随机分为对照组和观察组，术后胃肠功能恢复后对照组患者予以多烯磷脂酰胆碱胶囊口服，每日3次，每次两粒，连续30 d。观察组患者对照组基础上加用自拟中药方剂舒胆汤口服，每次50 mL，每日2次，连续服用30 d。分别于药物治疗前及治疗第30天观察两组患者胆囊壁厚度、胆囊收缩功能及血清碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰氨氨基转移酶（GGT）变化情况，同时评估两组患者临床疗效。此外，分别观察两组患者药物相关不良反应发生率差异。结果观察组患者治疗总有效率显著高于对照组患者（P＜0.05）。治疗后两组患者胆囊壁厚度较治疗前均显著下降，且观察组较对照组下降明显（P＜0.05）。而胆囊收缩功能改善方面，仅观察组患者较前明显改善（P＜0.05），对照组较前无明显变化。两组患者术后及加用药物治疗后B超检查均未见结石形成，统计学未见明显差异（P＞0.05）。治疗后两组患者ALP、GGT较前均有明显下降，且观察组GGT下降程度较对照组明显（P＜0.05）。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论多烯磷脂酰胆碱联合舒胆汤能显著促进保胆取石术后患者胆囊功能恢复，且用药过程安全性良好。

舒胆汤多烯磷脂酰胆碱胆囊结石临床疗效安全性

取石保胆术目前被广泛应用于胆囊功能良好的胆囊结石患者治疗中。尽管术式保留了胆囊的解剖结构和生理功能。但术后复发等并发症是现阶段影响手术疗效的重要因素。有研究表明，保胆取石术后患者5年结石复发率约7％［1］。目前针对术后复发的治疗尚不满意，且药物相关的不良反应往往对预防效果产生了负面影响［2］。笔者结合“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”的理论，自拟中药方剂（舒胆汤）以健脾理气为主，兼顾疏肝利胆，清热利湿［3］。同时联合西药多烯磷脂酰胆碱促进胆汁分泌，以观察对保胆取石术后患者胆囊功能恢复及预防复发的影响。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择纳入标准：年龄18～60岁；符合诊断标准，术前胆囊壁厚度＜5 mm，胆囊长径58～80 mm，横径20～50 mm，胆囊收缩功能正常；微创保胆取石手术过程顺利，术后恢复正常，无结石残留、胆漏、胆囊管梗阻、出血、腹腔感染及粘连等术后并发症。排除标准：严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期；合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石和肝内胆管结石等；上腹部手术史。

1.2 临床资料选取本院2015年2月至2016年2月收治的胆囊结石患者138例，其中男性76例，女性62例；年龄38～59岁，平均（43.87±4.28）岁。按随机数字表法分为对照组和观察组，各69例。其中对照组男性39例，女性30例；年龄39～59岁，平均（45.21± 3.39）岁。观察组男性37例，女性32例；年龄38～57岁，平均（41.98±4.91）岁。两组患者在性别组成、年龄等基线资料间未见明显差异。受试患者均充分告知并签署知情同意书，同时试验内容上报医学伦理委员会。

1.3 治疗方法1）手术方式。腹腔镜探查腹腔无异常后，松解胆囊周围存在的粘连带，分离出胆囊底部，于胆囊底切开0.5～1.0 cm，吸引器吸净胆汁，插入胆道镜检查，确定胆囊结石位置，并确定胆囊腔内无其他病变后，用取石网篮将结石取出，彻底取净结石后，反复冲洗胆囊腔，再次用胆道镜检查胆囊腔内无异常病变，并可见胆囊管口有清亮胆汁流出，然后用“2-0”可吸收线全层缝合胆囊底切口，再加强浆膜层缝合。术后给予常规抗感染补液等支持治疗。2）术后治疗。对照组患者术后少食油腻食物，多饮水，适量参与体育活动等一般治疗。同时待患者胃肠功能恢复后予以多烯磷脂酰胆碱胶囊（生产厂家为赛诺菲制药有限公司；批准文号H20059010；规格228 mg/粒）口服治疗，每日3次，每次2粒，连续服用30 d。观察组在对照组基础上加用自拟舒胆汤：党参15g，白术8 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍8 g，枳实8 g，法半夏8 g，金钱草20 g。每日1剂，水煎服，每次50 mL，每日2次，连续服用30 d。

1.4 观察指标分别于治疗前后观察：1）空腹状态下B超测定胆囊壁厚度；2）空腹状态下抽取患者外周血检测患者碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰氨氨基转移酶（GGT）变化情况。3）胆囊收缩功能检测。B超测定两组空腹时胆囊的最大长径、横径及前后径，计算出餐前胆囊容积，后进食脂肪餐（1个油煎鸡蛋），1 h后再次测并计算出各组餐后胆囊容积，得出餐后胆囊相对收缩率=［（餐前容积-餐后容积）/餐前容积］×100％，即胆囊收缩功能。4）B超检测患者胆囊有无结石形成。5）不良反应。

1.5 疗效标准显著进步：服药1个月后症状、阳性体征完全消失，胆囊B超显示胆囊内无结石影，胆囊壁的厚度恢复正常，胆囊收缩功能试验显示收缩功能良好（脂肪餐后1 h胆囊收缩≥30％）。进步：服药1月后症状、体征明显改善，胆囊内结石消失，胆囊壁的厚度较前改善，B超收缩功能试验显示收缩功能良好（脂肪餐后1 h胆囊收缩≥20％）。有效：服药1月后症状、体征改善，胆囊内结石消失，B超收缩功能试验显示收缩功能良好（脂肪餐后1 h胆囊收缩≥10％）。无效：服药1月后症状、体征无明显改善，胆囊内残余结石，或胆囊壁厚无改善，或B超收缩功能试验显示胆囊收缩功能差（脂肪餐后1 h胆囊收缩≤10％）。

1.6 统计学处理应用SPSS19.0统计软件处理。计数资料以（±s）表示，采用t检验；计量资料以百分数表示，采用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较见表1。观察组患者治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组患者治疗前后影像学指标比较见表2。治疗后，两组患者胆囊壁厚度较治疗前均显著下降（P＜0.05），且观察组较对照组下降明显（P＜0.05）。而胆囊收缩功能改善方面，仅观察组患者较前明显改善（P＜0.05），对照组较前无明显变化（P＞0.05），两组患者术后及加用药物治疗后B超检查均未见结石形成。

表2 两组治疗前后影像学指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间胆囊壁厚度（mm）胆囊收缩功能（％）观察组治疗前3.69±1.2837.71±5.29（n＝69）治疗后2.41±1.38*△60.91±9.16*△对照组治疗前3.71±1.1337.93±6.19（n＝69）治疗后3.10±1.07*39.22±7.24

2.3 两组患者治疗前后生化指标比较见表3。治疗后，两组患者ALP、GGT较前均有明显下降（P＜0.05），且观察组GGT下降程度较对照组明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后生化指标比较（U/L，±s）

组别时间ALPGGT观察组治疗前296.85±47.21349.34±93.27（n＝69）治疗后142.21±31.28*193.28±31.93*△对照组治疗前288.15±59.83323.51±89.42（n＝69）治疗后137.58±26.11*257.23±45.51*

2.4 不良反应两组患者治疗过程中血常规、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）及肾功能等实验室指标间均未见明显异常。症状方面，对照组中有2例患者出现腹泻或粪便性状改变，发生率为2.90％。观察组中有2例出现腹泻症状，1例出现轻度恶心、呕吐，发生率为4.35％。两组患者不良反应发生率间未见明显差异（P＞0.05）。上述症状予对症处理后均明显改善，未调整药物治疗剂量及频次。

3 讨论

胆囊结石是临床的多发病和常见病，以往认为胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”［4］。然而胆囊是人体的器官之一，发挥着重要的生理功能。首先胆囊切除后，胆汁贮存和排放功能不复存在，胆汁会从肝内直接进入肠道，患者进食后出现腹胀、腹泻等不良症状。其次由于胆囊切除手术中，也存在着胆囊三角的解剖不清以及胆囊管的变异可能，手术也就存在有造成胆管和周围血管、组织损伤的可能性，手术损伤带来的后遗症也是相当严重的，极大影响了胆囊切除术后患者的生活质量。因而对于胆囊功能良好的患者，保胆取石术现已成为胆囊切除的替代术式［5-6］。

中医学认为，胆石症主因饮食不节，湿热蕴结于肝胆，湿热煎熬，结为砂石，阻滞胆道，致肝络失和，胆不疏泄［7］。因此，“胆郁”是主要病机。同时结石为有形之邪，长期盘踞中焦，势必妨碍中焦气机，影响脾胃气机出入，日久则脾虚之证形成。而手术属侵入性金刃伤，损阴津、伤中焦，至脾胃虚弱。故保胆取石术后患者往往形成胆郁、脾虚、虚实互见的胆郁脾虚证型［8］。所以，结石的形成，脾胃虚弱也起到了不可忽视的作用。手术后尽管仍需疏肝利胆，但健脾益气、扶正祛邪、促进康复也是重要方面［9］。

本观察采用多烯磷脂酰胆碱联合舒胆汤治疗保胆取石术后患者，观察其胆囊功能恢复情况。多烯磷脂酰胆碱是一种生理性磷脂酰胆碱，具有修复受损肝功能、促进肝组织再生、恢复肝酶活力和稳定胆汁功效。由于磷脂酰胆碱是细胞的组织成分之一，因而疗效较为确切且耐受性好，是临床上治疗肝胆疾病的重要辅助药物之一［10-11］。在多烯磷脂酰胆碱促进受损细胞修复、稳定胆汁成分的基础上，加用自拟舒胆汤治疗进一步改善胆囊的收缩及胆汁排泄功能。自拟中药方剂舒胆汤以健脾理气为主，兼顾疏肝利胆，清热利湿。在治疗脾虚胆郁证方面获得了较好的临床疗效。方中党参、白术、茯苓，健脾益气，脾旺则肝畅，肝主舒泄正常，则胆汁排泌通达，故为君。柴胡、白芍、积实、法半夏疏肝利胆，辅助君药，故为臣。金钱草清热利湿，是谓佐。诸药和用，共奏健脾舒肝，清热利胆之功，主治肝郁脾虚，湿热蕴结所致的胆石症［12-13］。

本组资料分别采用药物治疗前后胆囊壁厚度、胆囊收缩功能及血清ALP、GGT等指标并结合患者症状改善情况评价患者治疗效果。观察分析发现，观察组患者治疗总有效率显著高于对照组。进一步分析相关指标发现，治疗后两组患者胆囊壁厚度较治疗前均显著下降，且观察组较对照组下降明显。胆囊收缩功能改善方面，仅观察组患者治疗后较前明显改善，对照组患者则较前无明显改善。提示加用自拟舒胆汤治疗后，一方面能显著改善患者胆囊炎症，促进局部炎症的吸收。另一方面能显著提高患者胆囊收缩功能，而胆囊收缩功能的早期恢复能促进胆汁的排泄，减少胆汁在胆囊内的潴留时间，减少胆固醇结晶的析出，从而减少胆囊结石的恢复。ALP、GGT是体内重要的胆汁淤积指示酶，它们主要由胆管上皮细胞分泌，在胆囊结石、胆管结石发生过程中能显著升高，有研究发现，GGT的水平的变化对疾病诊断和预后判断具有更高的临床意义［14-15］。本组资料中，两组患者治疗前上述指标均显著高于正常参考水平，而治疗后两组患者ALP、GGT较前均显著下降，且观察组患者GGT较对照组下降更为明显。客观表明了自拟舒胆汤能显著促进胆管上皮细胞的修复，也从另一个方面提示联合用药后改善了患者的预后。在用药安全性方面，两组患者间未见明显差异，提示自拟舒胆汤总体安全性良好。

综上所述，舒胆汤联合多烯磷脂酰胆碱用于保胆取石术后患者，能显著提高临床疗效，对改善胆囊炎症、促进胆囊收缩功能等诸多方面具有积极作用。此外，联合用药患者总体安全性良好。尽管如此，本组资料因标本量有限，系统偏倚无法避免，大宗临床实验及药物长期作用尚需进一步研究。

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