高位复杂性肛瘘括约肌保留术式的分类研究概述*

原小千 陆金根 曹永清

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

·综述·

高位复杂性肛瘘括约肌保留术式的分类研究概述*

原小千 陆金根 曹永清△

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

目前括约肌保留术式在治疗高位复杂性肛瘘中方法繁多，但缺少系统归纳。故笔者结合自身临床经验对已有相关括约肌保留各种术式加以梳理分类，并介绍其具体操作、临床疗效和优缺点，以期帮助临床医生合理选择术式，提高高位复杂性肛瘘的治疗效果。

括约肌保留术高位复杂性肛瘘综述急症

临床上将有2个以上外口，瘘管有分支，其主管道通过外括约肌深部以上，有1个或2个以上内口者称为高位复杂性肛瘘［1］。尚有学者认为仅有1个外口但主管累及肛管直肠环以上且治疗复杂者，也称为高位复杂性肛瘘［2］。高位复杂性肛瘘由于其病变位置高，常伴有深腔和支管，管道走行复杂，治疗难度大，又被称为临床中难治性疾病、棘手性疾病，严重影响患者的生活质量。在临床上，高位复杂性肛瘘单纯凭借药物是难以治愈的，且自愈的可能性更低，故业界普遍认为手术治疗是根治此病的最主要也是最行之有效的方法。其实《五十二病方》就有治疗肛瘘手术疗法的记载，它反映了2200年前我国的医疗水平。而在西方，14世纪John Arderen首先提出分开或敞开瘘管来治疗肛瘘的手术方法。目前治疗高位复杂性肛瘘的术式，大体可归纳为括约肌保留术与括约肌切断术两种。但两者比较，前者在避免手术中损伤括约肌，保护肛门功能，降低完全或不完全性失禁、肛门狭窄及肛门缺损畸形等后遗症中确有优势，疗效显著。

故笔者收集近年来有关括约肌保留术式的相关文献与资料，以术式侧重角度之不同加以分类整理如下。

1 从处理瘘管角度分类

瘘管是高位复杂性肛瘘疾病的主要病灶组成，在手术中如何处理瘘管是该病治疗中的一个重要问题，根据如何处理瘘管，我们将已有的术式分为以下几种。

1.1 Coring-out法（瘘管剔除术）此法是1961年由Parks基于肛腺感染学说而首先提出的。具体方法：从肛瘘内口感染肛隐窝上方0.5cm到肛门上皮处，作一卵圆形切口，彻底清除内括约肌下脓肿，开放创面，再从外口剔除瘘管，使呈口大底部小的洞状开放创面。括约肌保留术式也是基于此种方法而不断演变发展的手术范式。

1.2 Goligher法（肛瘘剜除术）对于坐骨直肠窝瘘等复杂肛瘘，处理内口同coring-out法，可使瘘管残存，仅用锐匙搔刮干净即可。

1.3 分期瘘管移除术1985年Mann创造了分期瘘管移除法来治疗肛瘘。具体方法：将肛瘘管道括约肌外部分向肛管表层之下移位，直至下次手术时不切断或损伤内外括约肌的位置，对括约肌保存较好。

1.4 解剖学切除术根据解剖学原理，本法是一种保留括约肌、切除瘘管、缝合内口、开放创面的手术术式。此法保留括约肌以外的正常组织，闭锁内口缺损，但在缝合内口时，瘘管瘢痕组织清除不彻底或缝合过大，会导致复发概率［3］。

总之，已有这几类术式都对瘘管进行了去除，它们的区别在于手术方式不同。在临床中可以根据不同情况，选用不同方式，以利于疾病的治疗。

2 从处理内口角度分类

在手术治疗高位复杂性肛瘘的过程中，如何正确处理感染内口是手术成功与否的关键，那么根据如何处理内口，我们将已有术式分为以下几类。

2.1 副岛谦法（内口切除缝合闭合术）对内口及感染病灶彻底切除后缝合闭锁，从外口搔刮瘘管腔内坏死残留组织而不完全剜除管道，放置引流管。

2.2 内口闭锁药捻脱管法彻底清除内口及原发病灶，采取3％碘酊对瘘管进行脱管，促进管壁纤维渗出，以加速闭合。

2.3 内口剜出直肠黏膜移前术在内口上方0.5 cm处作一个椭圆形切口向下到肛管上皮水平，清除坏死组织并闭合内口，游离内口上方黏膜做无张力缝合以闭合内口，外口及瘘管做引流处理。此种方法存在感染脓肿风险，但一般不损伤肛门节制功能。

2.4 推移闭合内切口术主要包括直肠黏膜瓣推移术和肛周皮瓣推移术两种：直肠黏膜瓣推移术由Elting于1912年首度提出。具体方法：切除全部瘘管和内口后以直肠黏膜瓣或肛周皮瓣来修补闭合内口，使细菌无法进入瘘管，从而愈合瘘管的一种术式。

目前认为彻底解决感染的原发内口是肛瘘根治手术中成败的关键，而肛瘘的复发也主要是原发内口处理不彻底，所以只有认识这一点对肛瘘根治率的提高有很大意义。

3 从皮瓣角度分类

根据已有术式，将其可分为皮肤瓣闭锁法和瘘管摘除皮肤瓣闭锁法，此种方法肛门失禁率低，但实行手术时止血非常重要，游离的皮瓣必须血供良好［4］。具体比较如表1所示。

表1 两术式比较表

4 从引流角度分类

复杂性肛瘘手术环节中最关键的问题除前面提到内口的处理，还有隐匿腔隙的引流问题，引流方面临床中有很多方法被应用，现将这些常用方法做一介绍。

4.1 保留括约肌挂线术内口作放射状切口，沿括约肌间隙至瘘管顶端放置引流管，支管与外口作对口引流。该术式是挂线但不勒断括约肌，起到引流作用，待患者创面新鲜后抽出挂线［5］，在临床中治疗是可行的，但随着术后随访时间延长复发也随之增加［6］。

4.2 虚挂线法此法是运用挂浮线的方法治疗高位肛瘘，即术中挂线，不紧线，仅起引流作用，待创面新鲜组织充填后抽线。此法能更好地保护肛直环完整性，保证肛门括约肌功能，减少肛门失禁的发生，疗效肯定。Owen HA认为虚挂线对于肛瘘患者生活质量没有影响［7］。

4.3 隧道式对口拖线引流法此法由本文第二作者、本院陆金根教授在总结顾伯华老先生经验基础上，基于中医“腐脱新生”理论，将现代医学括约肌保留术与挂线疗法进行有机结合，首创而成，疗效良好。该法主要适用低位复杂性肛瘘，现在亦可联合其他术式应用在高位复杂性肛瘘中。具体方法：以球头银丝自外口探查管腔至内口，刮匙充分搔刮内口及瘘管坏死组织，球头导入10股7号医用丝线，松弛置入。若管道长径＞5 cm，建议管道截断，分别施行拖线处理［8］。术后管腔每日以甲硝唑液或生理盐水冲洗2次，九一丹撒落在丝线上，转动线圈以蚀管。采用分批拆线法，至14 d完全拆除。术后采用垫棉压迫法促进管腔愈合。研究证实，本术式较传统术式治愈快，住院费用低［9］。本术式的关键是准确寻找并清除内口，外口视情况修剪搔刮，内外口之间引流一定要充分。基于此术式又不断加以改进，发展为线管分期引流法，则是在撤除拖线后改用单股软管拖线引流，冲洗换药。本法不仅保留肛门括约肌而且术后瘢痕小，疗程短，治愈率高，费用低。王琛等回顾分析拖线疗法病例发现对于肛提肌以上，内口位于直肠的肛瘘单纯采用拖线疗法欠佳，认为拖线适用于水平方向较大范围的瘘管，而垂直方向深部瘘管则需联合置管引流等方法［10］。

4.4 置管引流术本文第三作者曹永清教授在隧道式对口拖线引流法基础上发展了置管引流术。本法适用于非腺源性高位肛瘘。根据瘘管走行和形态，灵活选择合适引流管。若为直瘘或弧形瘘可选直形胶管，若为蹄铁型可选T型管，若瘘管呈空腔可选蕈状胶管。术后引流管每日以甲硝唑液或生理盐水冲洗2次，一般引流2周拔管，并配合垫棉法促进愈合［11］。观察治疗21例高位肛瘘患者，一次性治愈率95.24％，肛门形态及功能均良好。此法操作简便、取材方便、安全有效［12］。有效地避免了操作对肛门形态和括约肌功能的损伤以及后遗症或并发症的发生，可减少复发。

4.5 旷置切开引流术切开内口及内口下的部分内括约肌，扩创至肛缘，使内口引流通畅。然后将外口及部分肛外瘘管剔除，刮匙搔刮经过括约肌的瘘管，待坏死组织均以清除后，在内外口间留置橡皮筋以引流。切开旷置，使肉芽组织慢慢填充而愈合。此法虽损伤小，但易导致切口久不愈合或复发可能。

笔者认为对于复杂性肛瘘做到合理清除内口、保留引流足够通畅即可，不必全部切除瘘管支管，过度破环肛管括约肌，也能达到治愈肛瘘和保护功能的目的。

5 从括约肌角度分类

近年来，国内外学者高度重视高位复杂性肛瘘手术中破坏肛门括约肌所造成的肛门失禁等严重的并发症，在临床上越来越重视肛管括约肌保护，基于此类问题，临床中采用不同处理方法，分为以下几类。

5.1 内括约肌切开术从肛门内侧切开感染肛隐窝及脓肿下内括约肌，而不充分切开延伸到肌间的脓肿及肛瘘，并进行肛内引流。

5.2 隧道式括约肌保存术从括约肌外侧剔除主管道及支管疤痕组织，在内口处切开肛管上皮，作一与内口相通隧道式管道，缝合括约肌与周围组织，拆除缝线，二期再行隧道上皮切开。此种术式保留正常组织呈隧道状而不损伤括约肌，对肛门外形及功能有保护作用，愈合时间短。

5.3 保留括约肌缝合封闭式手术剔除瘘管以可吸收线缝合黏膜下组织，肛缘外创口全层缝合，放置皮条引流，此术式术后肛门变形几率小。

5.4 括约肌间瘘管结扎术（LIFT）此法2007年由泰国医师A.Rojanasakul提出。具体方法：从括约肌间沟进入靠近内括约肌处结扎并切除括约肌间部分瘘管，搔刮瘘管内组织，缝合切口。范雷涛等认为此法肛门失禁率及愈合时间均优于切开挂线术，并且保留括约肌功能，损伤小，愈合快，疼痛轻，不影响复发后二次手术［13］。薄彪认为此种术式较安全，近期效果比较满意，属于肛瘘的微创治疗，值得提倡［14］。本部分的关键问题是，如何尽可能的保护括约肌的正常功能，但缺点在于未完全清除内口，存在复发可能［15］。Omar Vergara-Fernandez等提出仍需随机对照试验进一步比较LIFT手术对比其他术式［16］。

6 借助技术手段分类

6.1 显微镜治疗肛瘘在显微镜下以精密手术剪分离瘘管及括约肌至内口部位，将内口一并切除。采用显微镜外科技术可清晰辨识肛门括约肌的肌纤维，彻底清除瘘管壁的同时也避免对括约肌的损伤［17］。

6.2 可视辅助系统下肛瘘治疗术（VAAFT）该术式是利用瘘管镜辅助探查瘘管内口、走行及支管情况，以电极刀可视下进行瘘管切除的术式。Meinero等采用VAAFT治疗203例复杂性肛瘘患者，随访1年后，治愈率为74％［18］。当然Elsa Limura也指出，瘘管镜对于瘘管的精确定位和术中极小限度的损伤是不可否认的，但对于操作中瘘管镜对于瘘管的扩张，以及对于其他支管及内口本身的遗漏等仍需进一步研究及改进［19］。

7 借助生物材料分类

随者医学和分子生物工程学之间越来越紧密地联系，分子生物工程技术制备而成的新型生物材料的快速发展也给医学注入了新鲜的活力。就我们领域来说，新型生物材料也逐渐应用到肛瘘的手术治疗之中，具有很重要的作用。下面做一介绍。

7.1 干细胞移植术搔刮瘘管后，采用提取的间充质干细胞注射其内，缝合封闭内口，于外口处封闭瘘管。Daniele Scoglio等认为通过动物实验的结果显示似乎此种方式比较有前景，但仍需临床试验进一步证实［20］。

7.2 纤维蛋白胶封闭切除内口及肛腺组织，以线管引流干净后肉芽组织填充，撤掉线管搔刮瘘管，测量瘘管长度以纤维蛋白胶填塞封堵瘘管，内口缝合。Sentovich SM［21］认为此法可以保留括约肌功能，降低患者术后的并发症，封闭缺损组织促进愈合。此外，该材料的应用也可起到生物止血，封闭创面的目的。

7.3 生物补片填塞术该术式是一种搔刮瘘管并处理内口后，将生物补片封闭内口和填塞瘘管的方法。该材料的使用使得瘘管断端间形成一个物理屏障，起到封闭与底物填充作用，且材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，与宿主具有良好的组织相容性，但费用昂贵，不宜大范围推广。Ratto等采用此法治疗11位患者，随访5个月，治愈率为72.7％［22］。

7.4 肛瘘栓该法是以猪小肠黏膜中提炼制备而成的生物材料，起到刺激并促进组织损伤修复与重建的作用。该法可作为高位经括约肌肛瘘的初始治疗方法，是目前治疗肛瘘研究的热点［23］。

7.5 药线法药线又称纸拈或药拈，是将桑白皮纸裁成阔狭长短适度，并搓成大小长短不同之绞形药线备用。早在《太平圣惠方》中就有应用药捻脱管法治疗肛瘘的记载。它的功用是借着桑白皮的药力及其引流作用，插入窦道或瘘管疮孔中，引导脓水外流；同时利用药线之绞形，能使坏死组织附着于药线而使之排出。采用药线引流和探查，具有方便、痛苦少、患者可自行更换等优点，既可合理清除内口，保留引流通畅，而不必全部切除瘘管支管［24］，并能够通过药线刺激管腔产生大量纤维蛋白原，加速肉芽填充，促使管腔黏连闭合，从而有效的降低复发率，提高患者术后生活质量［25］。

8 讨论与展望

目前在治疗高位复杂性肛瘘的各种术式中，如何最大限度地保护肛门功能，并降低复发概率仍是临床需面临的难题。传统的肛瘘切开引流术或挂线术损伤大，愈合时间长，术后复发率较高，Buchanan GN报道复杂性肛瘘术后复发率高达25％［26］，并且常会留有肛门畸形、溢液甚至肛门失禁等严重后遗症。因而高位复杂性肛瘘括约肌保留术较之，在保护肛门功能，减少后遗症发生方面确有优势。而邹世镇等认为与其冒着肛门失禁的危险进行手术不如带瘘生存［27］。如何恰当地选择合理的手术方法就显得至关重要［28］。无论从瘘管还是内口角度的括约肌保留术很难做到两全，即同时处理内口与瘘管。括约肌角度分类的术式虽然能保留括约肌，但不能完全清理内口，复发率较高。借助技术与生物材料术式由于费用昂贵，而较少使用。那么如何更好的保护肛门内外括约肌、维持内括约肌反射的完整性、保持肛门局部上皮电生理感觉、减少瘢痕组织引起的肛管缺损，都是括约肌保留术亟待攻坚的课题。

本院经过顾氏外科几代人的不懈探索与研究，认为隧道式对口拖线引流法与置管引流术巧妙地解决了这一难题，不仅术后疼痛轻，瘢痕小，而且疗程短，治愈率达92％，费用低。笔者认为，隧道式对口拖线引流法与置管引流术是结合括约肌保留术与现代微创技术的一种理念的革新，使高位复杂性肛瘘治疗更加安全化、微创化、简单化。

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上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划-上海市中医临床基地建设项目（肛肠病）（ZY3-LCPT-1-1002）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划-中医流派传承规律和模式研究-海派中医流派（顾氏外科）传承研究基地建设项目（ZY3-CCCX-1-1004）

△通信作者（电子邮箱：caoyq88@sh163.net）