冠心病合并心力衰竭中医基础治法研究❋

孙 杨，李 涵，张明雪，易丹辉，宋年彬，杨志欣，张一开

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.沈阳市健康教育中心，沈阳 110031；3.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032；4.中国人民大学，北京 100872)



【临床基础】

冠心病合并心力衰竭中医基础治法研究❋

孙 杨1，李 涵2，张明雪3△，易丹辉4，宋年彬4，杨志欣4，张一开4

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.沈阳市健康教育中心，沈阳 110031；3.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032；4.中国人民大学，北京 100872)

目的：探讨冠心病合并心力衰竭的中医基础治法。方法：编撰冠心病合并心衰治则治法临床专家调查问卷，开展多中心、大样本调查研究，应用汇总、组合、排序分析等方法进行统计分析。结果：冠心病合并心力衰竭诊疗中应优先判断病势轻重缓急，主要治法优选益气、温阳、活血化瘀、利水。急性发作期方选参附汤、四逆汤、真武汤加减，慢性缓解期方选生脉散、补阳还五汤合五苓散、人参汤、炙甘草汤加减。各期用药均优选辛甘药以化阳、甘淡以利水除湿、甘温以建中。结论：基于多中心大样本流调得出的冠心病合并心衰基础治则治法符合临床诊疗规律，可反映临床专家对该病的诊疗共识，为中医规范化治疗提供参考。

冠心病合并心力衰竭；治则治法；温阳益心法

冠心病合并心力衰竭为临床常见病，目前治疗中常规按照西医冠心病和心力衰竭指南对症治疗。中医学认为其虽为复合疾病，但属于中医心病范畴，在治疗中发挥整体观念优势，用系统性思维处理合并病这一非线性复杂系统，治心而不止于心，能够有效缓解临床症状，改善生存质量。如何整理、提炼冠心病合并心衰的中医治则治法，对指导临床治疗具有重要意义。本研究拟通过开展治则治法临床专家调查问卷，汇总统计结果，呈现目前临床诊治该合并病的代表性治则观点，为该病的中医规范化治疗提供数据支持。

1 研究方法

1.1 研究目的

通过多中心、大样本的调查，筛选出符合中医理论与实践的冠心病合并心衰基础治法，包括疾病整体的认知顺序、治法、治方和用药。

1.2 问卷设计

在前期证候学研究基础上[1]，遵照中医“据象辨证、病证结合、法象尽意、方证对应”原则，运用量表、文献学方法设计冠心病合并心力衰竭治则治法临床专家调查问卷，内容包括基础治法、分期分证治法、特色疗法三大部分。该问卷经三轮德尔菲法专家咨询和预调查评估信度效度，量表定性评价与定量评价结果理想，可用于冠心病心力衰竭的治疗学研究。其中基础治则部分设计5个问题，涵盖了辨证思维、基础性治法、急性发作期代表方、缓解期代表方、用药等方面。为解决条目池的覆盖面问题，每个问题在限定选项之外，专家还可在“其他”选项中作答其认为妥当的答案。如专家选择多项答案，需将条目编码按贡献度由大至小排序，即作答时既选择又排序。本文主要针对基础治法部分进行分析，对该合并病的分期分证治法另文论述。

1.3 调查方法

应用横断面调查方法，选择全国六大地区61家协作医院符合资质的1500位临床专家进行问卷调查。对调查工作人员进行培训，为临床专家发放调查指导手册、规范作答，做好现场质控。对回收的问卷进行双录入双核查，保证数据的真实有效[2]。

1.4 统计学方法

采用频数统计、组合分析、排序分析的统计方法进行统计分析，频数统计用于汇总各选项的频数及专家所选项在排序位置上的分布情况，组合分析对专家给出的法、方、药进行方案组合，采用关联规则方法研究三者的内在联系，其结果用支持度表示，取值在0～1之间，数值越大则该诊疗方案中法、方、药同时出现的概率越大。排序分析是对排序在前三位置上的法、方、药结果进行交叉研究，体现了在不同前置条件下优先选择的诊疗方案组合，其结果用百分比表示，百分比越高说明在该条件下专家优先选择的可能越大。

2 结果

2.1 冠心病合并心力衰竭基础治则治法频数统计

2.1.1 临床诊疗顺序 表1显示，为解决临床诊疗中应遵循何样的思维判别顺序问题，课题组设计了4个选项。其中“判断病势缓急轻重”在总计和第一位序方面频数均为最高，可见冠心病合并心力衰竭诊疗中当优先判断病势以决定具体诊疗方案。

表1 冠心病合并心力衰竭诊疗顺序汇总统计

2.1.2 基础治法 基础治法主要基于辨病，结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了散寒、化痰、理气、活血、益气、养血、温阳、养阴、清心、调神、解毒、通络、化瘀、利水、化湿等15个选项，要求专家选择不多于3项。表2显示，合计频数超过专家总数10%的治法有9项，其中温阳、益气治法在合计和第一位序方面频数均较高，活血化瘀、利水治法在第二三位序上频数较高，可见冠心病合并心力衰竭主要治法优选益气、温阳兼以活血化瘀、利水。

2.1.3 基础治方 从病情表现看，冠心病合并心力衰竭主要表现为急性发作和缓解期。表3、4显示，课题组针对其不同表现设计了相应可能选择的治方。急性发作期备选方剂为参附汤、四逆汤、栝楼薤白半夏汤、小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤、真武汤、保元汤、定喘汤和苏合香丸等8个选项，缓解期备选方剂为生脉散、血府逐瘀汤、补阳还五汤合五苓散、人参汤、当归四逆汤、归脾汤、香砂六君子汤、炙甘草汤和附子理中丸等9个选项。急性发作期，参附汤在合计和第一位序方面频数均较高，真武汤、四逆汤在第二三位序上频数较高，小青龙合葶苈大枣泻肺汤与栝楼薤白半夏汤的合计频数较高。缓解期，补阳还五汤合五苓散、生脉散在总计和第一二位序方面频数较高，炙甘草汤的合计频数较高，血府逐瘀汤在第二位序上的频数较高。

表2 基础治法统计

表3 急性发作期基础治方统计

表4 缓解期的基础治方统计

表5 基础治药统计

2.1.4 基础治药 中药部分结合四气五味、七方十剂表述其药性与功用。课题组归纳了临床常用治疗冠心病合并心衰的8类中药作为备选项，分别是甘温药以建中、辛热药以温火、辛甘药以化阳、酸甘药以化阴、甘寒药以泻火、辛滑药以通利气血、辛苦药以降逆泄浊、甘淡药以利水除湿。辛甘化阳药在第一位序和总计方面频数均较高，甘温建中药、甘淡渗湿药在第二位序，第三位序频数较高，辛热扶阳药和辛滑通利药的合计频数较高。

2.2 冠心病合并心力衰竭基础治则组合与排序分析

课题组建立法-方-药内在一致性模型，筛选专家答案中体现出的诊疗方案组合，联列出内在一致性良好的排序分析结果与组合分析结果。表6、7显示，筛选后的冠心病合并心衰急性发作期和缓解期的组合、排序分析结果联列表，其中百分比代表的是在某一辨证要点-治法-治方-用药条件下专家选择的百分比，由于百分比的基数理论上急性期有3840(4×15×8×8)种排序方式，缓解期有4320(4×15×8×9)种排序方式，且专家可选择加和项、对位序选项进行交叉分析等因素会级数倍地放大实际供筛选的治疗方案组合基数，加之还需筛选符合内在一致性的组合，因此以1%作为排序分析百分比的有效取值界限。支持度代表该法方药组合的关联规则支持度，按文献方法以0.1为有效取值界限[3]。

表6 冠心病合并心力衰竭急性发作期诊疗方案的组合、排序分析

表6显示，在全排列条件下，冠心病合并心衰急性发作期辨证中需兼顾病势、病性、病位，治法仍以益气、温阳为主，方选参附汤、真武汤、四逆汤，用药选择辛甘化阳药、甘温建中药、甘淡渗湿药。该类辨证诊治组合每组支持度不低于0.11，百分比不低于1.04%，均具有统计学意义。

表7 冠心病合并心力衰竭慢性缓解期诊疗方案的组合、排序分析

表7显示，在全排列条件下，冠心病合并心衰缓解期辨证中亦需兼顾病势、病性、病位，治法以温阳为主、益气次之，方选补阳还五汤合五苓散、生脉散、炙甘草汤，用药选择辛甘化阳药、甘淡渗湿药、甘温建中药。该类辨证诊治组合每组支持度不低于0.1013，百分比不低于1.01%，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 冠心病合并心力衰竭临床专家调查问卷的统计学分析

对于同一份数据，不同的统计方法可从不同侧面反映数据的意义，多种统计方法的使用可尽量排除单一统计方法所致的偶然性。本研究中，频数统计可对选项出现的频率、排序情况进行描述性统计，为排序分析提供更科学的位置排列；排序分析体现了同等选择条件下的优先级；组合分析给出了方案内部的关联性。这3种统计方法在结果上反映出内涵相近的趋势又各有侧重，说明专家作答时对上下文判断是独立的，反映出问卷调查的质量是可信的。各统计方法互相补充，有利于提炼更优化的基础治法。

3.2 冠心病合并心力衰竭基础治则统计结果

从统计结果看，频数统计的覆盖面较为全面，排序和组合分析则凸显了选择的优先性和内在联系性。中医治则治法具有复杂性，因此需要结合量表常模基础上进行一致性分析，结合频数统计、组合分析、排序分析结果综合选择。即选择具有中医治疗学意义、合计频数与优先位序频数高的选项、支持度和百分比高的方案组合。

对比3种统计分析结果可知，在诊疗顺序选择方面应优先考虑病势的轻重缓急；温阳、益气治法为共性治法，活血化瘀、利水治法的频数较高，急性期和缓解期有偏于益气和偏于温阳的差异；急性发作期参附汤、真武汤、四逆汤为共性治方，小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤、栝楼薤白半夏汤的合计频数较高，但并非临床专家优先选择的方剂；慢性期补阳还五汤合五苓散、生脉散、炙甘草汤为共性方剂，与余者在各类统计方法比较中均有显著优势；用药方面全病程中辛甘化阳药均为首选，急性期和缓解期有偏用甘温建中药和甘淡渗湿药差异，同时辛热温阳药和辛滑通利药的频数较高。

3.3 对冠心病合并心力衰竭中医基础治法的分析与温阳益心法的应用价值

从统计结果来看，治法上呼应了前期的证候学研究，温阳、益气、活血化瘀、利水等治法针对阳虚、气虚、血瘀、痰饮等重要证候要素都很有针对性。急性发作期选方体现了温振阳气、温阳利水、回阳救逆的急则治标思路以及时挽救生命，慢性期选方则体现了温通阳气、养阴通络的思路工稳平和，用药与治法保持了一致。可见，研究结果合乎医理，内在一致性好。对比目前使用的《冠心病心绞痛中医诊疗指南》[4-5]、《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]的治疗学内容，治法、方、药均能得其旨趣而合二病于一治，保证了其科学性。需要注意的是，温阳益心法在冠心病合并心衰中的应用应得到进一步重视。该法融温阳补气益心、活血化痰通脉、清心宁神为一体，涵盖了研究结果中的治法，目前已有文献报道其治疗冠心病合并心衰的理论研究与确切疗效[7-10]，作为治疗冠心病合并心衰的治疗大法具有较高的研究价值。

3.4 基于多中心大样本的临床专家共识的实践意义

中医基础治法研究基于辨病，是对疾病治疗观的整体把握。冠心病合并心衰是临床的常见病，但是目前只有单一病的临床指南，弱化了中医学的整体优势。另一方面，中医治法的意象性强，确定推荐治法时应有确切的方法与证据。课题组前期通过证候学研究，得出了冠心病合并心力衰竭的临床征象，为治疗学研究从整体上“据象辨证”打下坚实基础，由此“法象尽意”设计了符合合并病特点的治则治法专家问卷。而通过临床专家问卷调查形式收集对该合并病的治疗学资料所得之结论更符合临床诊疗实践，该形式较目前专家组制定共识而言，能更广泛地反映临床专家对该病的诊疗共识，因而可为该病的中医规范化治疗提供更有实证性的参考。

4 结语

本研究通过对全国六大地区61所医院1500名临床专家的问卷调查，真实地反映了目前我国临床一线医生对冠心病合并心力衰竭的中医治疗现状，并通过严格的统计分析力求完整地凝炼参研专家的诊疗共识，并在中医治则治法研究领域开展了新的方法学探索。结果表明，基于辨病的冠心病合并心衰基础治则治法主要是辨别病势缓急轻重，应用温阳、益气、活血化瘀、利水治法，急性期选择温振回阳类方剂，缓解期选择温通类方剂，用药选择辛甘、甘温、甘淡、辛滑、辛热性味药，温阳益心法可作为冠心病合并心衰的基本治疗大法。该基本治法与课题组研究的分期分证治法一道，均基于多中心大样本流调，得出的冠心病合并心衰基础治则符合临床诊疗规律，可作为该病的诊疗共识为中医规范化治疗提供参考。

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[2] 李广元.冠心病及其合并病治则治法临床专家调查问卷的信度效度研究[D].沈阳：辽宁中医药大学，2015.

[3] 戴稳胜.关联规则挖掘概述[J].统计与信息论坛，2002(5)：9.[4] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)冠心病心绞痛[M].北京：中国中医药出版社，2008：47-49.

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[6] 冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55(14)：1258-1260.

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Study of TCM Basic Treatment Methods of Coronary Heart Disease Complicated With Heart Failure

SUN Yang1,LI Han2, ZHANG Ming-xue3△,YI Dan-hui4, SONG Nian-bin4, YANG Zhi-xin4, ZHANG Yi-kai4

(1.LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110032，China; 2.ShenyangHealthEducationCenter,Shenyang110031，China; 3.AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofLiaoningTCMUniversity,Shenyang110032，China; 4.RinminUniversityofChina,Beijing100872，China)

Objective: To explore the basic treatment of coronary heart disease with heart failure. Methods: The clinical experts questionnaire of coronary heart disease combined with heart failure was compiled. A multicentre and large sample survey was carried out, and the data were analyzed by means of summary, combination and sequencing. Results: The diagnosis and treatment of coronary heart disease with heart failure should be prioritized. The main method of choice Yiqi, warm yang, promoting blood circulation, diuresis. Choosing Senate decoction, Sini Decoction, Zhenwu Decoction in acute period. And election of Shengmaisan, Buyang Huanwu Decoction, Wuling San, Ginseng soup, Zhigancao Decoction. All drugs are preferred pungent and swect drugs to producye Yang, sweet drugs facilitate water dehumidification, Sweet drngs for warm to repleaishting the Middle. Conclusion: Based on the multi-center large sample flow, the basic rule of CHD combined with heart failure is in accordance with clinical diagnosis and treatment, which can reflect the clinical consensus of clinicians and provide reference for standardized treatment of TCM.

Coronary heart disease with heart failure; Treating principle and method; Warming yang and nourishing heart

国家自然科学基金面上项目(81273698)；辽宁省中医药临床学(专)科能力建设项目(1012-lnzyxzk-01)；辽宁省特聘教授项目；辽宁中医药大学青蓝学者工程基金(20070162002)

孙 杨(1988-)，女，医学博士，从事心血管疾病的临床与研究。

△通讯作者：张明雪，Tel：024-31961150，E-mail：zmx6228@sina.com。

R541.4

A

1006-3250(2017)06-0802-04

2016-11-15