“双药双穴”天灸疗法对改善儿童冷哮证的多因素方差分析❋

高 凌,马淑丽△,常佳婧,王 洋, 樊建楠,赵兴梅,秦艳虹

(1.山西中医学院护理学院，山西 榆次 030619;2.山西省中医院， 太原 030012;3.山西中医学院附属医院， 太原 030024)



【针灸研究】

“双药双穴”天灸疗法对改善儿童冷哮证的多因素方差分析❋

高 凌1,马淑丽1△,常佳婧1,王 洋2, 樊建楠1,赵兴梅1,秦艳虹3

(1.山西中医学院护理学院，山西 榆次 030619;2.山西省中医院， 太原 030012;3.山西中医学院附属医院， 太原 030024)

目的：通过分析冷哮患儿在治疗前后中医症状及肺功能指数的变化，客观评价“双药双穴”天灸疗法对儿童冷哮的影响，探讨其治疗冷哮的临床意义。方法：选取两所医院符合标准的冷哮患儿40例，从2013年入伏第1天对患儿实施“双药双穴”天灸疗法，运用多因素方差分析，探寻两所医院、治疗前后以及医院与治疗之间的相互作用对冷哮5项主要中医症状的影响是否存在显著差异，并补充患儿肺功能各指标配对t检验相佐证。结果：“双药双穴”天灸疗法可显著影响冷哮患儿的咳嗽、喘息、咳痰以及胸膈满闷症状，其中对咳嗽的影响最大(F=4.526)，喘息次之(F=4.520)。此外，该疗法对患儿的肺功能指标VC、FVC，FEV1、MVV也有着显著影响。结论：“双药双穴”天灸疗法可明显改善冷哮患儿的中医症状及肺功能，初步证实“双药双穴”天灸疗法对预防冷哮安全有效。

天灸疗法；冷哮；哮喘；儿童；多因素方差分析

支气管哮喘即中医的“哮证”，有热哮、冷哮、痰哮等证候之分，其辨证不同、治法不一。山西地处黄土高原东翼，冬季寒冷干燥，春季气候多变、风沙较多，昼夜温差大，因此冬春季冷哮频发，尤以学龄后儿童(8～14岁[1])更为多见。自古以来，中医天灸疗法在虚证、寒证、支气管哮喘尤其冷哮的防治上具有独特优势，这已被诸多现代医学研究所证实[2-4]。但近年来对天灸疗法的分析、评价，更多地局限于治疗前后某因素变化的单变量假设检验(尤以t检验或单因素方差分析为主)，而缺乏对整个治疗及其影响因素的总体评价。方法学研究的薄弱会导致整个研究质量的可控性较差。鉴于此，本研究在“双药双穴”天灸疗法的基础上，将冷哮患儿的每一中医症状看成一个因变量，对其进行多因素方差分析，同时以患儿肺功能各指标的配对t检验相佐证，以期客观、整体地评价该疗法对小儿冷哮证的影响。

1 概念界定

1.1 “双药双穴”

“双药”指1号药和2号药，将2组中药各研成细粉过100目筛，用生姜汁调和成糊状做成中药敷贴。每帖规格为3×3 cm大小的胶布，放置生药约2.5 g(直径为1 cm，高为1 cm)，1次治疗9帖。从2013年夏季三伏的入伏第1天起开始，每4 d贴敷1次，每次2 h共8次，总疗程均为32 d。“双穴”是指每1、3、5、7次贴1号药于第1组穴位，每2、4、6、8次贴2号药贴于第2组穴位。

1.2 冷哮

支气管哮喘诊断标准参照GINA2013制定[5]。中医冷哮证诊断标准参照《中华人民共和国国家标准·中医病证诊断疗效标准》制定。主要症状：咳嗽、喘息、胸膈满闷、咯痰、哮鸣音，次要症状：痰色白，形寒怕冷，受寒易发；舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧；具备主症2项及次症1项，同时参照上述舌脉象者即可诊断。

1.3 多因素方差分析

多因素方差分析[6]既可检测自变量每个因素单独作用下的主效应，又可检测自变量各个水平组合作用下的交互作用。本研究的问题是，“双药双穴”天灸疗法是否影响冷哮患儿的中医症状，医院是否影响冷哮患儿的中医症状，医院与治疗是否对冷哮患儿的中医症状有交互影响，因此需采用多因素方差分析进行研究。

2 对象与方法

本研究选取2013～2014年山西省2所三甲医院门诊进行天灸治疗，符合支气管哮喘诊断标准，中医证属冷哮证6岁～17岁患儿40例。以医院和治疗为自变量，且各有2个水平医院A和医院B、治疗前和治疗后。利用哮喘患儿调查表，观测并记录患儿治疗前后的5项主要中医证候(咳嗽、喘息、胸膈满闷、咳痰及哮鸣音)，并按照冷哮主要中医证候量化标准[7]进行量化，以其量化得分为因变量做5×2双因素方差分析。检验假设各因素对冷哮患儿的5项主要中医症状没有显著性影响，取显著水平α=0.05。设计模式为截距(Intercept+医院+治疗前后+医院×治疗前后)。同时，检测患儿在治疗前后肺功能各项指标进行配对t检验。

2.1 检测方法及时间

无线数据与能量协同传输中的游程限制编码设计……………………………………胡杰，李梦媛，杨鲲 24-5-18

2013年1月至6月每月观察并记录1次患儿5项中医证候，发作时进行肺功能检测。从2013年入伏第1天开始对患儿进行“双药双穴”天灸疗法，整个疗程前后1 d进行5项中医证候及肺功能检查。疗程结束后，每月记录1次患儿5项中医证候，冷哮发作时进行肺功能检测。如5个月内未发作，在2014年1月统一进行肺功能检测。比较治疗前后1年同期冷哮患儿5项中医症状及肺功能指标变化。

2.2 统计学方法

本研究统计推断均采取双侧检验，冷哮患儿治疗前后5项主要中医症状的变化采用多因素方差分析，冷哮患儿治疗前后肺功能各项指标的变化采用均数±标准差、95%的可信区间进行描述，运用配对t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 冷哮患儿主要中医症状多因素方差分析及齐性检验结果

表1、2显示，多因素方差分析要求数据服从多元正态分布且满足方差齐性。齐性检验显著性水平Sig.均>0.05，说明方差齐性。患儿的中医症状咳嗽、喘息以及咳痰在治疗前后以及医院与治疗的交互作用上，对应的P<0.05均达到显著水平，说明治疗前后、医院与治疗之间的相互作用对冷哮患儿的中医症状咳嗽、喘息以及咳痰都存在显著的影响。且从其F值可知，该疗法对咳嗽的影响最大(F=4.526)，喘息次之(F=4.520)，F值越大显著性越高。表2中变量胸膈满闷对应的Sig.≈0.05，也可认为是治疗前后对患儿胸膈满闷症状是有影响的；且此变量在医院与治疗交互作用的影响也支持这一点(P<0.05)。但变量哮鸣音在医院、治疗以及两者的交互作用中，Sig.>0.05均差异无统计学意义。

表1 两所医院治疗前后冷哮患儿五项中医症状方差齐性检验

3.2 两所医院治疗前后患儿肺功能指标比较

3.3 药物安全及不良事件

天灸疗法治疗后局部皮肤出现轻度的红肿热痛或小水泡属正常现象。本研究治疗过程中有1例不良事件，患儿局部敷贴处出现起泡、色黄，最大直径3 cm有痛感。水泡d<0.5 cm无需处理，水泡d>0.5 cm者，局部皮肤微小处理：用无菌针穿破水泡，排干，涂搽安尔碘。结局：无论伤口大小均在1周内痊愈，且皮肤愈合良好，无不良反应。

表2 两所医院治疗前后冷哮患儿中医症状多因素方差分析结果

4 讨论

4.1 使用多因素方差分析临床医学数据的必要性

在临床研究中，对每位患者都会同时观察、检测多项指标，而这些指标之间是相互联系、相互影响。若忽略指标之间的相互关系，只对某一指标采取单一t检验或单因素方差分析，不仅会增加假阳性错误的几率，还会在遇到分析结果不一致时难以得到一个综合的结论。多因素方差分析正是利用数学模型的可分解性，将总变异分解成组间变异和组内变异，并对两者比值进行对比、分析，从中找出影响结果的主要因素[8]。因此，在临床研究中应尝试多种统计方法相结合，取长补短，以取得准确、客观、合理的分析结果。

4.2 冷哮治疗中科学、系统评价中医症状的重要性

中医症状是患者的自我感受，其信息能被患者客观描述，具有较好的重复性[9]，其改善程度也显示着中药及治疗的临床效应。有学者也强调[10]，中医量表不仅可弥补目前临床疗效判断指标或传统结局指标的不足，还能够更真实地反映患者疾病、证候及治疗满意性。但从近年有关哮喘中医治疗的随机对照研究来看，疗效评价多见于观察治疗前后的肺功能，哮喘生存质量量表评分及细胞因子的变化，中医症状的内容尚未引起重视。因此，客观、科学、系统地评估评价中医症状对哮喘的治疗尤为重要。

4.3 “双药双穴”天灸疗法的中医辨证思想及选药选穴辨证

冷哮未发时(缓解期)宿邪未消、寒痰内伏、阳气不足，肺脾肾三脏虚损，呈现本虚标实，这既是小儿冷哮反复发生的原由所在，也是其辨证治疗的关键。本研究经过多方辨证发现，冷哮缓解期应遵循温肺化痰、健脾益肾的辨证思想。因此，通过选择农历三伏天，药物最易吸收、腧穴最为敏感、恢复人体阳气最佳时机的“阳时”，运用温肺化痰、健脾益肾之“阳药”，选择2组特殊的、有温肺化痰、健脾补肾之功的“阳穴”，“双药双穴”天灸疗法以三阳合一、扶正祛邪，从根本上消除伏痰，减少或控制哮喘发作。

表3 治疗前后冷哮患儿肺功能各指标比较

“双药”中一种为温肺化痰药方，一种为健脾益肾药方，两方配合使用。其药方出自清朝名医张璐冷哮天灸经典方“消喘膏”，即“白芥子一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，麝香半钱，姜汁调涂”(见《张氏医通·诸气门》)，取白芥子温肺豁痰利气、散结通络止痛之功。延胡索活血行气止痛传导经络，细辛通利九窍，走窜入肺，外散风寒、内化寒饮之功；甘遂泻肾经及隧道水湿之攻决。1号药由白芥子20%、细辛7%、延胡索20%、甘遂10%、防风20%、五味子20%、冰片3% 7味组成。在药方基因上，加五味子上敛肺气下滋肾阴；加防风发表祛风，散寒胜湿，诸药合用共成温肺散寒、逐痰化饮之剂。2号药在药方上加干姜(10%)温补肺阳、温化寒饮；加肉桂(10%)益阳消阴、补火助阳、散寒止痛、温经通脉；加淫羊藿(20%)补肾助阳。诸药相配加强温阳健脾补肾之力，既能宣肺平喘、祛痰利气，又能健脾益肾、标本兼治。2组药物均用鲜生姜汁调匀后加以冰片为引，取生姜祛寒发表、宣肺解郁，冰片辛香走窜、引药入里之意，使以上诸物更好地发挥渗透吸收作用。

“双穴”是指第1组：大椎、定喘、风门、肺俞、天突五穴，配合1号药益肺补虚、止咳平喘化痰。第二组：肺俞、膏盲、脾俞、肾俞、膻中五穴，配合2号药同调肺、脾、肾三脏，宣肺理气，健脾化痰，补肾培元。

4.4 “双药双穴”天灸疗法改善冷哮患儿肺功能的机理分析

肺功能指标VC、FVC、FEVl用于反映通气障碍(大气道功能)，MVV用以衡量胸廓肺组织弹性、气道阻力，能够客观反映哮喘患儿可逆性气流受阻的程度，因此又可作为哮喘治疗调整的标准。“双药双穴”天灸疗法对冷哮患儿的VC、FVC、FEV1、MVV都有着显著影响，由此可见此法可通过降低各级气道气流阻力以及解除支气管痉挛调节改善肺及支气管的通气功能。且从治疗前后1年同期比较来看，其作用时间持久。究其原因，与小儿“纯阳之体”、腠理疏松、藩篱不蔽、经络俞穴敏感的体质特点有关，因此药物更易被其吸收，疗效也更好。也有研究阐述，可能是通过增加肺脏本身微循环灌注量来达到改善肺通气功能的目的[11]；而有研究认为可能是天灸特定俞穴后的效应同针灸效应[12]。

5 结论

“双药双穴”天灸疗法可显著影响冷哮患儿的主要中医症状，咳嗽、喘息最为明显，胸膈满闷、咳痰次之。肺功能检测也佐证了这一点，此法对冷哮患儿肺功能各项指标有显著影响且呈正相关。本研究不仅为儿童哮喘的长期防治提供了一种有效的疗法和途径，也为分析、评价某种哮喘疗法提供了一种有价值的统计学方法，为今后开展多中心、大样本的验证性研究提供基础、可靠的临床依据。

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Multi-Factor Analysis of Variance on the Influence of ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation Moxibustion Therapy for Cold-Asthma Children

GAO Ling1, MA Shu-li△1,CHANG Jia-jing1, WANG Yang2, FAN Jian-nan1, ZHAO Xing-mei1, QIN Yan-hong3

(1.NursingCollege，ShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Yuci030619,China; 2.ShanxiProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030012,China; 3.AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofTraditionalChinesemedicine,Taiyuan030024,China)

Objective：Through quantitative analysis of the changes of TCM symptoms and pulmonary function indexes of cold-asthma children before and after treatment, objectively evaluate the influence of ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation moxibustion therapy on children cold-asthma, and discuss its clinical significance. Methods：Parallel controlled trial was carried out with 40 children that met with the inclusion criteria in two hospitals. All the patients were given Vesiculation moxibustion therapy with ‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ from the first day of Chufu in 2013, TCM symptoms and Pulmonary Function indexes were tested before and after treatment in both hospitals, and multivariate analysis of variance were used to analyze the influence of hospital, treatment, and their interaction on TCM symptoms of cold-asthma children, and determine whether the differences are statistically significant. And complemently verified by paired T test of pulmonary function indexes before and after treatment. Results: Compared before and after treatment, the four TCM symptoms that cough, wheezing, expectoration, chest-diaphragm full stuffiness of cold-asthma children are significantly relieved after treatment, of which cough was relieved mostly(F=4.526)and wheezing took the second place(F=4.520). Besides, changes of pulmonary function indexes were statistically significant after treatment, VC、FVC，FEV1、MVV. Conclusion：‘Two TCM Prescriptions and Two Acupoint Groups’ Vesiculation moxibustion therapy can significantly relieve TCM symptoms and improve pulmonary function of cold-asthma children. This therapy is safe and effective in preventing children’ cold asthma.

Vesiculation moxibustion therapy； Cold asthma；Asthma；Children；Multi-factor analysis of variance

2012年山西省卫生厅科研课题(201201102)-“喘敷贴”预防儿童支气管哮喘实践研究

高 凌(1980- )，女，山西兴县人，讲师，医学硕士，从事急救护理及中医儿科临床与研究。

△通讯作者：马淑丽，Tel：13453187434,E-mail：shuli.ma@163.com。

R246.4

A

1006-3250(2017)06-0845-03

2016-10-24