论补中益气汤的立方本旨❋

肖定洪,李 良,王庆其

(1.上海市嘉定区中医医院，上海 201899；2.上海中医药大学，上海 201203)



【方药研究】

论补中益气汤的立方本旨❋

肖定洪1,李 良1,王庆其2△

(1.上海市嘉定区中医医院，上海 201899；2.上海中医药大学，上海 201203)

多数人认为补中益气汤为补益脾气之剂，笔者认为补中益气汤主要通过补益肺卫之气泻心火，作用于上焦肺卫之气，达到补中益气之效。补中益气汤类方均以此立方本旨为基础，根据暑湿热邪、肺脾胃气的盛衰等加减化裁，对部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起的胃肠道损害治疗具有重要意义。

补中益气汤；内伤热中；肺气受邪

补中益气汤为李东垣创制的名方，临床应用广泛。临床上一直认为补中益气汤为补益脾气之剂，然细读《内外伤辨惑论》及《脾胃论》，笔者认为存在偏颇之处，试从配伍意义、主治病证及临床应用等诸方面论述如下。

1 配伍意义

《内外伤辨惑论》对补中益气汤立方本旨有详细论述。李东垣认为：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。”上述三药，黄芪“益皮毛而闭腠理”“上喘气短，人参以补之”“心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热，而补脾胃中元气”。方中白术“苦甘温，除胃中热，利腰脐间血”；升麻、柴胡“引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也，又缓代脉之缩急”；陈皮理胸中之乱气，“助阳气上升，以散滞气”；当归和血脉。

黄芪补益肺卫，“益皮毛而闭腠理”；人参补气，止“上喘气短”；甘草泻心火，补脾胃之气；陈皮理胸中乱气，“助阳气上升，以散滞气”。上述4药主要作用于上焦心肺。《脾胃论脾胃虚弱随时为病随病制方》云：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足”，从内伤热中及肺气受邪两大病因入手对因治疗。白术作用于中焦，“除胃中热”。升麻、柴胡作用于下焦，引下沉的胃中清气上升，达到“补卫气之散解”“实其表”的目的，再配伍当归“和血脉”。

通观补中益气汤全方，从三焦角度来说，作用于上焦有4味药物，中焦仅1味药物，下焦2味药物，加之当归1味和三焦营血。由此可以看出，本方主要作用于上焦心肺而非中焦脾胃。细品补中益气汤立方本旨，提到“益皮毛而闭腠理”“补卫气之散解”“实其表”，且方中君药黄芪、臣药党参补益肺卫之气，臣药甘草泻心火均作用于上焦心肺，由此笔者认为补中益气汤主要通过补益肺卫之气、泻心火达到补中益气之效。

2 主治病证

从《内外伤辨惑论》补中益气汤立方本旨的论述首句即可看出，《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》概括了脾胃虚弱的两大原因：一是“饮食劳倦，心火亢盛，而乘其土位”，即内伤热中，一是“肺气受邪”。《脾胃论长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》亦云：“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也，其次肺气受邪，为热所伤。”可见，内伤热中及肺气受邪是李东垣论述脾虚的两大主要原因。笔者试从内伤热中、肺气受邪两方面进一步论述其对补中益气汤立方本旨的理解。

2.1 内伤热中

李东垣认为在他生活的年代，脾胃疾病的病因主要以饮食劳倦为主。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”因此，饮食劳倦发病的病机为脾胃虚衰、元气不足。其后续的病理演变为：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……心不主令，相火代之……火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘土位。”《脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论》云：“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中。”《脾胃论胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》云：“以五脏论之，心火亢盛，乘其脾土，曰热中。”热中证多出现于脾胃内伤疾病的早中期，而热中证则多出现脾虚[1]。

2.2 肺气受邪

李东垣认为肺脏在水饮与食物代谢中发挥着重要作用。《内外伤辨惑论重明木郁则达之之理》云：“人之五脏，其源在肺……故五脏之气生于天，以人身，是五脏之气，收降藏沉之源出于肺气之上。”病理状态下，水饮与食物代谢失司，则精气不输于脾，不归于肺而发病。《脾胃论脾胃盛衰论》“病人饮入胃，遽觉至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。”李东垣还认为肺对阳气的运行有重要作用。《脾胃论脾胃盛衰论》云：“肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。”一旦肺气受邪，则上焦开发失施，五谷之味失于宣肃，卫气失于顾护，形气俱虚，脾胃虚衰。

3 补中益气汤类方

表1显示，徐景藩等对《脾胃论》全书方剂进行归类，其中补中益气汤类方共9首，由补中益气汤、调中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、益胃汤、强胃汤、黄芪人参汤、清燥汤组成[3]。上述9首方剂均含有黄芪、人参、甘草、升麻4味药，其中黄芪、人参、甘草益气，升麻解表清热、驱邪达表，根据暑湿热邪、肺脾胃气的盛衰等在补中益气汤基础上适当加减。

表1 补中益气汤类方组成

调中益气汤治疗湿邪以渗湿为主，以苍术易白术渗湿，木香易当归调气，使湿化则脾阳自升。清暑益气汤治疗暑湿以清暑益气为主，苍白术并用运脾渗湿，以葛根易柴胡生津，且治疗暑湿之气时不用柴胡，有耗气伤阴之弊，加泽泻除湿，青皮、神曲助运化，麦冬、五味子养阴泻火益肺气，黄柏泻阴火。升阳益胃汤治疗肺以升阳为主，加防风、羌活、独活升阳燥湿，茯苓除湿，黄连清热泻火，芍药收敛肺气。补脾胃泻阴火升阳汤治疗长夏季节湿热邪气以清热燥湿为主，以苍术易白术渗湿，去陈皮、当归加羌活以升阳，黄连、黄芩、石膏加强清热以泻火。益胃汤苍白术并用运脾渗湿，加半夏燥湿和胃降逆，黄芩清上焦燥热，益智温脾止泻。强胃汤以草豆蔻易白术温中燥湿，以半夏、生姜、神曲和胃化饮除滞，黄柏泻阴火。黄芪人参汤治疗脾胃虚弱、肺气不足之证，苍白术并用运脾渗湿，加神曲运化脾胃，麦冬、五味子养阴泻火益肺气，黄柏泻阴火。清燥汤治疗湿热郁蒸，以黄连、黄柏清热泻火，猪茯苓、泽泻渗湿，苍白术并用运脾渗湿，神曲消导浊气，生地、麦冬、五味子养阴泻火益肺气。

从补中益气汤类方也可以看出，李东垣在该类方剂遣方用药时针对“肺气受邪”这一病因，常使用黄芪、人参、甘草补益肺卫之气，升麻、柴胡、羌活、防风等祛风解表药清热解表透邪而实其表，对肺气不足明显的还加用麦冬、五味子等养阴泻火益肺气，无一不体现对肺卫之气的顾护。针对“内伤热中”这一病因，则对不同邪气致使的内伤热中，选用苍术、半夏、黄连、黄芩等药，采用渗湿、清暑热、燥湿等治则，合理加减化裁。

4 临床应用

结合现今临床，内伤热中、肺气受邪的发病机制与部分感染发热性疾病引起的胃肠道损害类似，如小儿感染后脾虚综合征、感染后肠易激综合征(Post-infection Irritable Bowel Syndrome，PI-IBS)。

小儿感染后脾虚综合征由孟仲法提出，指小儿在一次或多次急性或亚急性感染后不久产生一组与“脾虚证”相似或以“脾虚证”表现为主的综合证候。调查发现，小儿感染后脾虚综合征患者82.67%为呼吸道感染引起。孟仲法认为本病的病因病机为时邪外感后余热未清，热伤肺卫津液，以清热理脾、扶正祛邪为基本原则，选择党参、黄芪、甘草为基础制定健脾方、增免方治疗，总有效率达92.18%[4]。

感染后肠易激综合征定义为：以前未患IBS的个体，早期胃肠道感染恢复后出现IBS症状；胃肠道感染符合以下2条或2条以上特征，即发热、呕吐、腹泻，粪便标本致病微生物培养阳性[5]。该病病程长、多伴焦虑状态，存在隐匿性肠道炎症，伴有肠黏膜上皮损伤[6]。其病因病机表现为饮食不节，邪气尤其是湿邪未尽伏藏于内，久病而致脾胃虚弱[7]。结合本病感染湿邪致内伤热中的病机特点，选择补中益气汤类方中以化湿为特点的方剂，如调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、益胃汤等非常契合其病机特点。

由此可以认为，补中益气汤及其类方对部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起胃肠道损害的治疗有重要意义。从这一角度来说，补中益气汤中使用升麻、柴胡则不仅在于升举阳气，还能起到解表清热、驱邪达表之效。

5 结语

补中益气汤虽名为补中，然根据李东垣对该方立方本旨的论述及其对肺气受邪的重视，“脾始虚，肺气先绝”，“脾胃虚则肺最受病”。从该方方药组成作用于上焦药物的比例可以看出，补中益气汤主要通过补益肺卫之气、泻心火，作用于上焦肺卫之气，达到补中益气之效。补中益气汤类方均以此立方本旨为基础，根据暑湿热邪、肺脾胃气的盛衰等加减化裁，对部分感染性疾病尤其是肺部感染性疾病引起胃肠道损害的治疗具有重要意义。

[1] 沈贤敏,葛惠男. 李杲内伤热中证浅探[J]. 现代中医药,2015,35(2):37.

[2] 于少泓,孙广仁. 《内经》中水谷精微和水液的输送通道与方式[J]. 南京中医药大学学报：社会科学版,2004,5(2):23-26.

[3] 徐景藩,诸方受. 试论“脾胃论”[J]. 江苏中医,1959,1:28-31.

[4] 孟仲法.“小儿感染后脾虚综合征”的诊断和治疗——附3798例分析[J].上海中医药杂志,2000,34(10):12-14.

[5] 王子恺,杨云生.感染后肠易激综合征[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(10):966-970.

[6] 石卉,万军,刘文徽，等.感染后肠易激综合征与非感染后肠易激综合征临床差异分析[J].中华内科杂志,2015,54(4):326-329.

[7] 陈婷,唐旭东,王凤云，等.中医药调控感染后肠易激综合征细胞因子失衡机制探析[J].世界中医药,2015(7):991-993.

上海市“杏林新星”人才培养项目(ZY3-RCPY-2-2059)；李良上海市基层名老中医专家传承研究工作室建设项目(JCZYGZS-024)；上海市嘉定区卫计委中医药科研课题(KYXM-ZWB-01)-不同季节原发性胆汁反流性胃炎患者体质特征的横断面调查

肖定洪(1983-)，男，重庆人，主治医师，医学硕士，从事脾胃、肝胆疾病的临床与研究。

R289.5

A

1006-3250(2017)06-0862-02

2016-12-23

△指导老师