手足口病中西医结合临床路径的实施效果评价*

李耀新 邹崇琪 邓燕艺 李全庆 赖昌生 覃 艺

玉林市红十字会医院，广西玉林 537000

手足口病中西医结合临床路径的实施效果评价*

李耀新 邹崇琪 邓燕艺 李全庆 赖昌生 覃 艺

玉林市红十字会医院，广西玉林 537000

手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。本院是玉林市传染病定点医院，每年收治手足口病过万例(2012年11 312例，2013年10 690例，2014年13 139例，2015年8 496例，2016年前3个季度9 374例)。本院也是卫生部电子病历试点医院，广西壮族自治区信息化示范医院和临床路径试点医院。本院自2008年开始运用中西医结合治疗手足口病，自2012年开始实施手足口病中西医结合临床路径，本研究通过对本院已实施的手足口病中西医结合临床路径的效果作回顾性分析，并与未实施临床路径的传统组进行对照，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从电子病历系统随机抽取2015年1月—2016年10月本院收治的手足口病(普通型)患儿4 000例，其中实施手足口病中西医结合临床路径的路径组2 000例，未实施临床路径的传统组2 000例。路径组中，男1 233例，女767例，年龄6个月～13岁，平均年龄(2.03±1.33)岁；传统组中，男1 289例，女711例，年龄6个月～13岁，平均年龄(2.00±1.33)岁。2组患儿在性别、年龄、病情程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患儿均符合中华人民共和国卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2010版)》[1]中的诊断标准；均分型属于普通病例：发热，伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热；均经治疗后治愈好转出院。

排除标准：手足口病重型以及危重型；出现肺炎、脑炎、心肌炎等并发症；治疗过程中出现重症表现或并发症发生变异。

1.3 临床路径的制订和实施

由医院组织，指定医师、护士及相关人员组成临床路径管理小组，参阅国内外文献，遵循循证医学及相关指南，按照主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异等制订临床路径表，并按照规定流程严格执行。患儿入院后，个案管理员和科室路径组组长对患儿进行准入评估，向患儿家属介绍相关诊疗服务计划，按照手足口病中西医结合临床路径表单确定的诊疗流程实施诊疗。具体诊疗流程为在常规西医治疗基础上，辨证选择口服中药汤剂、中成药。具体分型、治法、代表方药的选择：①肺脾湿热证 治以清热解毒、化湿透邪，方选甘露消毒丹加减(连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石、生甘草、白茅根)或自拟中药手足口病一号方(大青叶、菊花、金银花、紫草、葛根、薄荷、竹叶、蝉衣、牛蒡子、甘草、杏仁、佩兰)；②湿热郁蒸证 治以清气凉营、解毒化湿，方选清瘟败毒饮加减(连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角)。同时辨证选择中成药热毒宁或喜炎平注射液，静脉滴注，或口服小儿柴桂退热颗粒或双黄连颗粒。

1.4 评价指标与疗效判定标准

治疗后，评价2组患儿的住院天数、住院总费用及住院费用中的药品费、检查费、材料费。临床疗效的评定参照《现代中医儿科学》[2]中手足口病的疗效评定标准，治愈：手足及躯干部皮疹消退，口腔疱疹或溃疡愈合，无发热、鼻塞、咳嗽等症；有效：手足及躯干部皮疹明显消退，口腔溃疡减轻，其他症状有改善；无效：皮疹消退不明显，发热不退或合并皮肤及口腔感染。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 2组住院天数和住院总费用的比较

2组住院天数、住院总费用经正态性检验(Shapiro-Wilk检验)，不服从正态分布，采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较。结果表明，路径组住院天数、住院总费用均明显少于传统组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患儿住院天数、住院总费用比较

与传统组比较△△P<0.01

2.2 2组住院费用中的药品费、检查费、材料费比较

2组住院费用中的药品费、检查费、材料费经正态性检验(Shapiro-Wilk检验)，不服从正态分布，采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较。结果表明，路径组药品费、检查费、材料费均少于传统组(P<0.01)。见表2。

表2 2组住院费用中的各项费用的比较(n=2 000，元

与传统组比较△△P<0.01

2.3 2组临床疗效比较

2组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患儿临床疗效的比较(n=2 000，例，%)

3 讨论

手足口病是一种全球性传染病，世界大部分国家和地区均有此病流行的报道，我国于1982年开始有所报道[3]，2008年5月国家卫生部将其纳入法定传染病丙类管理。近年来，手足口病发病率显著升高，并呈现季节性流行和全年散发趋势。广西2008～2014年7年，累计报告手足口病1 158 419例，2014年发病率为711.08/10万，年均发病率为400.56/10万[4]。每年上升的发病率加重患儿家庭的经济负担，消耗国家医疗资本，也增加社保的支出，因此，在手足口病患儿中实施临床路径，是治疗标准化的发展趋势。

临床路径通过综合多学科服务、建立标准化流程的方法来规范临床医疗行为，明确临床医疗服务的技术路线流程以及实现医疗服务预期目标的途径、方法和基本准则，既是临床诊疗服务的标准和规范，也是一种以患者为中心，优化、简化和增效的有序管理方式，具有技术和管理的双重特性。我国自上世纪90年代引入临床路径的概念，在部分医院进行尝试和应用，2009年卫生部、国家中医药管理局在医药卫生改革的相关文件中明确提出，要制订实施临床路径规范管理的要求，以促进解决我国“看病难、看病贵”问题。然而，临床路径在国际上主要使用在西医医院中，规范西医诊疗服务，在中医或中西医结合医院推行此种管理模式，规范中医或中西医结合诊疗服务，还是一种新的尝试。

本院自2008年开始，运用中西医结合治疗手足口病，采用自拟中药手足口病一号方治疗普通型手足口病取得较好疗效[5-6]，本研究在此基础上根据本院实际情况，结合中华人民共和国卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2010版)》制订手足口病中西医结合临床路径。本研究结果表明，2组患儿治疗的总有效率均为100%，路径组的住院天数、住院总费用、住院费用中的药品费、检查费、材料费均明显低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.01)。证明本院制订的手足口病中西医结合临床路径表使医疗过程程序化，明确规定患儿检查、治疗的时间安排，避免时间浪费，有效降低患儿的住院天数。实施临床路径后，还规范检查项目和用药指证，避免过度检查和过度医疗行为的发生，从而降低住院总费用。中医的参与也有效降低西药的使用，使得药品费用减少，住院药比下降，降低住院总费用。中西医结合临床路径的实施，促进本院中医科与儿科的沟通和合作，增强医院全体员工的团队意识，以及“以患者为中心”的责任意识。

综上所述，手足口病中西医结合临床路径的实施，能科学、有效、合理地控制医疗成本，提高工作效率，缩短平均住院时间，有利于减少社保的支出，为国家有效的节约医疗资本，对于解决医疗费用上涨和医疗资源浪费问题有着积极意义，是一种切实可行的方法，值得推广。

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[J].中国社区医师，2010，30(21)：5.

[2] 江育仁.现代中医儿科学[M].上海：上海中医药大学出版社，2005：327-330.

[3] 蒋心华，潘孝彰，王岱明.现代感染病学[M].上海：上海医科大学出版社，1998：642-656.

[4] 阳益萍，陈敏玫，居昱，等.2008-2014年广西手足口病流行病学及病原分布特征[J].应用预防医学，2015，21(6)：365-368.

[5] 徐荣，邓燕艺，卢雄才，等.中药手足口病一号方治疗手足口病278例[J].中国中西医结合杂志，2010，30(6)：662-663.

[6] 徐荣，邓燕艺，卢雄才，等.中西医结合治疗手-足-口病350例[J].山西中医，2010，26(5)：20-21.

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.012

2017-02-12)

*广西壮族自治区卫生厅中医药科技专项(No.GZPT1266)