病区智能药柜过期药品的根因分析

黄灿，朱晓虹，孙岩芳，王咏梅

（首都医科大学附属北京佑安医院药学部，北京100069）

·药房管理·

病区智能药柜过期药品的根因分析

黄灿，朱晓虹，孙岩芳，王咏梅

（首都医科大学附属北京佑安医院药学部，北京100069）

目的应用根因分析法(RCA)分析病区智能药柜出现过期药品的原因，为智能药柜的科学管理提供参考。方法成立RCA小组，通过事件描述、事件调查分析近端原因，确定根本原因，制订改进办法。结果整改效果显著，智能药柜未再出现药品过期现象。结论RCA可提高病区智能药柜的管理，优化管理细节，保障患者的用药安全。

根因分析；药品管理；药品过期；智能药柜

根因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点，并加以改善，通过从错误中反思、学习，分享经验，改善流程，做到事前防范，从多角度、多层次地提出针对性预防措施[1]。

为了提高效率、减少差错，部分医院引入了自动摆药机和智能药柜等智能配药系统，以寻求更高效、便捷的药品调剂方式[2]。我院于2014年初引进智能药柜，其使用便于病区药品的安全储藏，自动化调剂和效期库存等信息化管理，但智能药柜应用环节中某些错误或者操作过程不规范，会导致药品过期现象的发生。智能药柜中药品效期的管理，是药品管理的重中之重，若出现问题，会危害患者用药安全，导致医疗事故、医疗纠纷。本研究中应用RCA对我院2016年7月某病区护士长发现的智能药柜药品过期现象进行分析，寻找根本原因，制订并实施改进措施，整改后（2017年1月）对智能药柜中药品效期再次进行全面检查，未再发现有过期药品，效果良好。现报道如下。

1 事件描述

2016年7月26日，我院某病区护士长在对智能药柜中药品的常规抽查中发现存在过期药品，遂向护理部进行报告，护理部责令各病区展开排查，并通知药学部主任。随后，药学部立即组织病房药房全体成员对全院21个智能药柜的药品效期进行检查，共检查药品998例，过期药品35例，对发现的过期药品和所有3个月内的近效期药品及时进行清除和更换。

2 智能药柜药品过期事件RCA步骤

2.1 事件调查

2.1.1 组建RCA小组

RCA小组中组长1名，由药学部副主任担任；组员13名，由病房药房组长和负责为智能药柜补药的药师组成。各小组成员讨论前均接受RCA知识培训。

2.1.2 资料采集

首先，进行人员访谈，小组成员按事件发生的时间序列分别对药师、护士、护士长、智能药柜工程师进行访谈，询问填补药柜的流程、所需要的时间、取药流程、智能药柜的日常管理及操作方法等。根据相关信息填写时间序列表，梳理具体操作流程。详见表1。

2.2 近端原因分析

针对智能药柜中出现药品过期的现象，RCA小组成员采用头脑风暴法、绘制鱼骨图（图1），结合工作实际，从药品质量控制的人、机、料、法、环、测6个方面进行全面细致的分析，具体原因如下。

表1 病区智能药柜过期药品的RCA资料采集表（操作流程）

图1 智能药柜中出现过期药品原因鱼骨图

药师：药师责任心不强，对智能药柜进行补药时，未按药品有效期长短摆放，将远效期药品放在最前面。药师从智能药柜拿药时，未仔细核对药品效期，将药房中近效期药品加入智能药柜。口服药片分装时，装入药品包装袋后药师未写清效期、批号。智能药柜在每次补药时需要输入补充药品的数量和效期，但由于药师对智能药柜使用不规范，未填写准确效期，甚至随意填写效期，导致智能药柜无法准确提示药品效期信息。

护士：护士责任心不强或工作繁忙，为取药方便快捷，未按“先进先出，近期先用”原则取药。护士不重视智能药柜中药品的管理，主观认为智能药柜中药品应由药房负责管理。

管理制度：管理制度不完善，未设立智能药柜药品质量督导检查制度，未设置专门的智能药柜管理人员，未执行智能药柜补药时双人（药师与护士）核对流程。对智能药柜使用者的培训不足，导致操作不规范。未及时调整智能药柜药品基数，智能药柜已在我院运行2年有余，期间未对智能药柜中药品基数进行调整，有的药品已不再使用或极少使用，但仍未从智能药柜中卸载或减少基数，导致药品积压而最终过期。

智能药柜：智能药柜药格设置不合理，药格小而深，行远、近效期调整时从里往外拿的过程困难。智能药柜未应用扫描药品编码后自动录入药品效期的功能。

系统：由于网络系统原因，为个别药品补药时无法录入药品效期信息。个别近效期药品，由于系统出现差错未进行提示。

2.3 根本原因确定

RCA小组将近端原因逐一分析、探讨，最终确定根本原因为：相关的管理制度不完善，缺乏督导检查体制，相关医务人员责任意识淡漠，智能药柜的操作不规范。

3 改进措施

3.1 建立健全规章制度

建立智能药柜药品管理制度，建立药品质量检查制度，规范智能药柜使用流程。成立智能药柜维护小组（由病房药房12名药师组成），每月定期到病区对智能药柜中药品进行检查核对，全院共有21个病区配有智能药柜，每人负责1～2个智能药柜，将智能药柜的维护责任落实到个人。药学部主任和病房药房组长不定期对智能药柜的维护情况进行抽查，并将抽查结果反馈给智能药柜负责人。认真执行智能药柜补药时药师与护士的双人核对流程。

3.2 加强智能药柜使用人员的培训和考核

使用智能药柜人员须经智能药柜工程师培训并经药学部和护士长考核确认掌握了智能药柜的标准操作规程后获得使用授权[3]。加强药师和护士关于药品养护和储存方面的培训，严格按照“先进先出，近期先用”的原则摆放和拿取药品。切实加强相关医务人员责任心和职业道德的教育。

3.3 合理设置智能药柜药品基数

各科室根据临床实际药品需求合理设置基数药品的目录和数量，并上报药学部登记备案。每6个月根据临床使用情况对基数药品进行调整，对用量少的药品及时减少基数，不用药品及时撤销基数，病区若要增加基数药品种类或数量，须经药学部根据实际情况调查后批准并登记备案。

3.4 加强药品效期管理

建立药品效期登记制度，病房药房药师负责智能药柜中药品的效期管理，每月定期对药品效期登记。将智能药柜中效期小于6个月的药品，进行特殊标记并提醒护士；将效期小于3个月的药品取出，并与药房远效期药品更换。检查药品中是否存在混批现象，发现后及时整理并摆放提示牌或隔板[4]。拆零口服药片每6个月更换1次，以保证效期良好和用药安全。

3.5 合理分配智能药柜药品存储空间

为体积较大或基数较多的药品分配宽敞的药格，方便摆放并利于药品由内向外（药品效期远近）的调整。

3.6 使用条码技术

联系智能药柜厂家，完善药品条形码识别系统，进一步研讨使用条码（射频识别）技术。最终达到通过扫描药品条形码自动录入药品效期等信息，以减少人工录入造成的差错，提高药品信息的准确性。

3.7 完善网络系统

加强与智能药柜工程师的沟通，通过网络系统维护，完善智能药柜药品效期录入及提示功能。药师将智能药柜无法录入药品效期的品种，提供给智能药柜工程师进行修改，确保每种药品都可录入效期。智能药柜工程师定期对网络系统进行检测，确保近效期药品的准确提示。同时，药师和护士若发现药品近效期而智能药柜未提示的现象，应及时联系工程师进行系统调整。

4 效果评价

应用RCA后，改进效果显著，病区智能药柜中未再出现过期药品的问题，将2016年7月与应用RCA后（2017年1月）的智能药柜药品检查中药品过期与失效率进行比较。采用SPSS 18.0统计软件，对相关数据进行统计和分析，结果见表2。

表2 应用RCA前后智能药柜中药品过期与失效率比较

5 思考

近年来，我国医院开始引进智能药柜用于病区药品的管理与供应，但在智能药柜提供便利的同时，也对相关医务人员提出要求，为了保证病区药品的安全性，相关医务人员要严格遵守智能药柜应用流程。病区智能药柜管理中出现的问题并非简单的药品存储或护理方面的问题，而是关系到药品质量安全和患者用药安全的重大问题。若不及时纠正，有可能发生医疗风险，从而导致医疗纠纷[5]。因此，智能药柜中药品的管理必须引起重视，采用合理、有效的科学管理办法。

智能药柜中过期药品的出现，可能会由药师、护士、智能药柜本身等多方面因素造成，不能只从单一层面考虑，需要从多方面进行系统分析。

RCA是一种可用于识别不良医疗事件的根本原因并为其预防提供建议的工具[6]。本研究中运用RCA分析智能药柜中过期药品的近端原因有药师、护士、管理制度、智能药柜等多方面的因素；通过对近端原因进行梳理，进一步确定根本原因为：管理制度不完善，缺乏督导检查体制，相关医务人员责任意识淡漠，对智能药柜的应用环节操作不规范。通过对根本原因的分析，制订改进措施并实施，再次检查时智能药柜中未再出现过期药品，说明改进措施对防止智能药柜中出现过期药品有明显作用。RCA是促进学习和改进的过程，而不是为了处罚当事人[7]。成立RCA小组后，可以让小组内的每1名药师都可以参与解决问题，激发个人潜能，提高了责任意识和积极性，共同制订并实施改进措施，快速且有效解决了相关问题。

综上所述，通过对智能药柜中出现过期药品的问题进行根因分析，找出根本原因，制订改进措施，提高了智能药柜的科学管理，保障了患者的用药安全，值得临床推广应用。

[1]钱援芳，徐东娥.根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47(11):979－980.

[2]张琪，梁欢，刘洋，等.智能药柜在美国医院的应用概况及在我国的发展[J].中国药房，2016，27(13):1865－1867.

[3]刘阳，史亦丽，梅丹，等.智能药柜应用环节用药错误识别与防范指导原则[J].药物不良反应杂志，2016，18(2): 83－87.

[4]兰杨，冯雷.结合三级综合医院评审谈病区药房药品管理中存在的问题和对策[J].中国药房，2012，23(45):4251－4253.

[5]郭星.病区药品管理中的常见问题及改进措施[J].中国医药指南，2012，10(20):677－678.

[6]Golebiowski A，Drewes C，Gulati S，et al.Is duration of surgery a risk factor for extracranial complications and surgical site infections after intracranial tumor operations？[J]Acta Neurochir (Wien)，2015，157(2):235－240.

[7]陈祯祯，陈瑶，杨剑辉，等.根因分析法在降低药品调剂内部差错率中的应用效果[J].临床合理用药，2015，8(12C): 140－142.

Root Cause Analysis of Expired Drugs Appear in Autom ated Dispensing Cabinets

Huang Can,Zhu Xiaohong,Sun Yanfang,Wang Yongmei
(Department of Pharmacy,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing,China 10069)

Ob jective Root cause analysis(RCA)was applied for analyzing the reason of expired drugs appear in the automated dispensing cabinets,in order to provide reference for scientific management of the automated dispensing cabinets.M ethods Establishing the RCA group,the root causes were determined,and improvement measures were made through event description,event investigation, and analysis of proximal cause.Results Using the method of RCA to analyze root causes,there has been great improvement since the rectification,and there was no longer any drug expired in the automated dispensing cabinets.Conclusion The method of RCA can improve the management of the automated dispensing cabinets,optimize the details of management,and ensure the safety of the patients′medication.

root cause analysis;drug administration;drug expired;automated dispensing cabinets

R952；R954

A

1006－4931(2017)09－0090－04

2017－02－15)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.030

黄灿(1989－)，男，大学本科，药师，研究方向为医院药学，（电话）010－83997209（电子信箱）648821504＠qq.com。

王咏梅，女，主任药师，研究方向为医院药学管理和临床药学，（电话）010－83997311（电子信箱）ymw811＠aliyun.com。