心房颤动与心房心肌病

陈 琪，程 杰

(1.解放军总医院 心内科，北京 100039； 2.德克萨斯心脏研究所，电生理实验室，美国 休斯敦 77025)

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心房颤动与心房心肌病

陈 琪1，2，程 杰2

(1.解放军总医院 心内科，北京 100039； 2.德克萨斯心脏研究所，电生理实验室，美国 休斯敦 77025)

心房颤动(房颤)可以诱发心动过速性心肌病，引起或加重左心功能不全，反过来心功能不全也诱发和加重房颤。临床上，有很多情况可以造成心房的组织结构，机械或电生理功能产生综合而复杂的改变，并潜在或出现相关的临床症状，被称为心房心肌病。心房心肌病可能是房颤长期持续所致，也可能已经先于房颤存在，当其进展到一定程度时才引起房颤。目前认为，心房心肌病的病因，病理分型，与房颤的关系，以及对房颤治疗的指导意义等仍需要进一步深入研究。

心房颤动；心肌疾病；心动过速

陈琪，医学博士。副主任医师。研究方向为冠心病及心律失常的诊治，主要方向为心电学、心律失常理论与实践的研究。现任中国医药生物技术协会心电学技术分会青年委员，《临床心电学杂志》常务编委。主译专著1部，参译20余部，参编专著15部，发表文章90余篇。2016-至今在美国德克萨斯心脏中心电生理实验室访问学者。

心律失常的发生和发展需要触发灶和基质参与，心房颤动(房颤)亦然。经典观点认为，“房颤连缀房颤”(AF begets AF)是触发灶(肺静脉等)和心房基质(心房电及结构重构)相互配合的结果，是房颤发生和持续的根本原因。房颤的持续可引起心房重构(电、结构及功能)，也可导致左心室功能不全，左心功能的恶化又促进房颤的持续。因而，房颤和心房重构，房颤和左心功能不全分别是相互促进的恶性循环。近年，有学者提出心房心肌病的概念，其可能是房颤长期持续所致，也可能早已存在，进展到一定程度时才引起房颤。原发性纤维化性心房心肌病(FCAM)是以心房肌细胞纤维化进行性加重为特征的心房心肌病，可能与遗传变异相关，可出现房颤，还可伴有窦房结和(或)房室结功能障碍相关的心律失常。此类患者的房颤不易终止，即使终止也容易复发。本文主要阐述房颤及心房心肌病的关系，以及识别FCAM的重要意义。

1 房颤与心动过速性心肌病

1.1 房颤致心动过速性心肌病的临床表现 心动过速性心肌病通常由室上性或室性心动过速引起。特征性地表现为左心室收缩功能障碍和扩张，临床表现为左心功能不全，随着窦性心律的恢复，心功能也有不同程度的恢复。主要分为两种类型，一类患者无器质性心脏病，心动过速是心力衰竭(心衰)的唯一原因，一类有器质性心脏病，心动过速的发作加重心衰[1]。房颤致心动过速性心肌病的心房和心室均发生病理性改变，包括心房重构及左心功能不全。心动过速性心肌病最早于1913年报道，青年男性患者诊断为房颤伴快速心室率，出现左心室扩大[2]。1949年报道，终止房颤可在一定程度上逆转左心功能不全[3]。约10%～50%心衰患者有房颤，均有不同程度的心动过速性心肌病[4]。

1.2 房颤致心动过速性心肌病的发生机制

1.2.1 持续房颤致心房心肌病 持续快速的心房激动造成心房心肌病，表现为心房收缩及舒张功能障碍，心房纤维化和扩张等。有研究认为，心肌细胞钙循环异常是其主要原因。其他原因还包括：心肌能量耗竭，储备不足和利用障碍，氧化应激，冠状动脉血流减少等[5]。

1.2.2 持续房颤致左心功能不全 持续房颤时，房室同步性丧失，心房对心室舒张期充盈的辅助作用丧失，左心室充盈压升高，造成功能性二尖瓣返流，左心房压力升高，左心房电-机械改变加重，房颤得以持续，再反过来加重左心功能障碍，形成恶性循环。动物实验表明，持续快速心房起搏降低左心室射血分数(LVEF)约52%[6]。也有研究表明，持续房颤可使心输出量降低20%[7]。可见，房颤在诱发和加重心衰的过程中起重要作用。

1.3 房颤致心动过速性心肌病的治疗 房颤致心动过速性心肌病治疗主要包括终止房颤、治疗基础疾病、逆转结构重构及改善心功能等。然而，心动过速性心肌病患者的心功能恢复程度是有限的[8]。房颤复律治疗可采用药物及导管消融。一项双盲随机对照试验入选52例患者，均为有症状性心衰和持续房颤，LVEF ≤ 35%，与药物控制心室率比较，随访12个月时，导管消融显著改善峰值氧耗，提高LVEF值及6分钟步行距离[9]。控制心室率方面，一些静息心室率控制较好的患者，可能活动后心室率加快更显著，是心动过速性心肌病的主要原因。如房颤不能恢复窦性心律或有复律禁忌，可采用药物控制心室率。另外，控制心室率的非药物治疗中，心室再同步化治疗(CRT)联合房室结消融，可提高LVEF，降低全因死亡率和心血管死亡率[10]。

2 心房心肌病致房颤

2.1 心房心肌病的定义 Dong等[11]将发生于心房的心肌病称为心房心肌病，提出“atriocardiomyopathy”一词，并分为原发性，混合性和获得性3种类型。2016年，欧洲心律学会(EHRA)/心律协会(HRS)/亚太心律学会(APHRS)/拉丁美洲心脏起搏与电生理学会(SOLAECE)针对心房心肌病的概念、特征和临床意义提出了专家共识，将心房心肌病定义为心房的组织结构，机械或电生理功能产生复杂的改变，并出现潜在相关临床表现的疾病状态。此项专家共识也提出了心房心肌病的病理分型(EHRAS分型)[12]。然而，2016年欧洲心脏病学会(ESC)和2014年美国心脏协会和美国心脏病学会(AHA/ACC)发表的房颤指南均强调了遗传变异，心房的炎症浸润，纤维化等是房颤发生和维持的结构基础，但未明确阐述心房心肌病的概念及其相关治疗[13-14]。因而，需要进一步明确EHRAS分型的临床价值及指导意义。

2.2 心房心肌病的发生机制 临床上，混合性和获得性心房心肌病比较常见，多伴有可识别的病因，例如，高血压，心肌缺血，瓣膜病，甲状腺疾病等；也可伴有肥胖，睡眠呼吸障碍，过度运动，饮酒等危险因素。原发性心房心肌病与遗传相关或病因不明，例如，染色体隐性遗传扩张性心房心肌病[15]和纤维化性心房心肌病等[16]。约1/3房颤患者有可能促进房颤的基因变异，但增加房颤风险的概率很低；4q25染色体上的同源异型域转移因子2(Pitx2)基因异常，可使房颤发作的风险增加7倍[13-14， 17]。

上述病因在房颤发作前可能早已存在，通过细胞纤维化，细胞间胶原过度沉积，细胞间连接减少，脂肪浸润，炎症浸润，淀粉样变性，心肌细胞凋亡坏死等，形成心房肌束分离，局部心房肌传导的各向异性增加，累积到一定程度表现为可识别的心房纤维化和扩张等病理性改变，为房颤的发生提供了结构基础。

还需注意的是，上述心房结构异常是心房血栓形成的独立危险因素，可以在没有房颤的情况下促进血栓形成，即使有些患者CHADS2评分为0分，其血栓的风险也很高。应结合患者的具体情况，联合CHA2DS2-VASc评分，房颤负荷，经食管心脏超声，心脏磁共振成像延迟增强扫描(DE-CMR，判断纤维化程度及左心耳形态)，甚至血浆生化标记物(肌钙蛋白1，C反应蛋白和氨基末端脑钠肽前体)等，评估患者血栓栓塞的风险[18-19]。

3 原发性心房纤维化性心肌病

心房纤维化是心房结构异常最常见的病理性改变，而FACM是独立的不断进展的心肌病，房颤仅为其临床表现之一。此类患者伴发的房颤即使得到成功消融，心房结构异常仍然继续加重，房颤则容易复发或转变为房速。FACM以心房肌不明原因纤维化为病理特征，通常电生理检查发现双心房激动振幅非常低小，用老年和基础心脏病无法解释，可合并房性快速性心律失常(如房颤，房性心动过速)和(或)缓慢性心律失常(如病窦综合征，房室阻滞)[16]。FACM也可表现为心房静止，心房电及机械功能丧失，是心房(左心耳)血栓的重要原因。近年来，有研究应用延迟心脏磁共振(DE-CMR)对心房肌纤维化程度进行定性和定量分析，进而评估房颤消融效果和预后[20]。Kottkamp等[16]将房颤大致分为以下3种情况：房颤连缀房颤(无结构心脏病基础)；房颤主要由基础心脏病引起；或房颤是FACM的临床表现。经治疗后，上述3种情况的心房重构的逆转分别对应于高，中，低3种程度，其中FACM患者的房颤不易逆转，病情呈持续加重的趋势。认识心房心肌病，尤其是FACM，有助于早期发现和治疗房颤的结构异常，采用上游治疗抑制纤维化、炎症及氧化应激反应等，阻止心房心肌病的发生，进而预防房颤的发生。需要强调的是，心房纤维化较常见，但真正的FACM相对占少数，需要结合患者临床情况综合分析。

综上，房颤与心房心肌病互为因果，互相加重，使得房颤持续，心房及心室功能不断恶化。因而，尽早转复房颤，打破其与心房心肌病相互促进的恶性循环，有助于逆转心房重构，阻止左心功能不全的发生和发展。而对于疑似心房心肌病，尤其是FACM的患者，应尽早发现和评估心房肌结构异常的性质和程度，积极进行治疗，预防房颤的发生。

[1] Fenelon G， Wijns W，Andries E，et al. Tachycardiomyopathy. Mechanisms and clinical implications[J]. Pacing Clin Electrophysiol， 1996，19(1):95-106.

[2] Gossage AM， Hicks JAB. On auricular fibrillation[J]. QJM， 1913，6:435-440.

[3] Phillips E， Levine SA. Auricular fibrillation without other evidence of heart disease: a cause of reversible heart failure[J]. Am J Med， 1949，7(4):478-489.

[4] Redfield MM， Kay GN， Jenkins LS， et al. Tachycardia-related cardiomyopathy: a common cause of ventricular dysfunction in patients with atrial fibrillation referred for atrioventricular ablation[J].Mayo Clin Proc， 2000，75(8):790-795.

[5] Gupta S， Figueredo VM. Tachycardia mediated cardiomyopathy: pathophysiology， mechanisms， clinical features and management[J]. Int J Cardiol， 2014，172(1):40-46.

[6] Morgan DE， Tomlinson CW， Qayumi AK， et al. Evaluation of ventricular contractility indexes in the dog with left ventricular dysfunction induced by rapid atrial pacing[J].J Am Coll Cardiol，1989，14(2):489-495.

[7] Naito M， David D， Michelson EL， et al. The hemodynamic consequences of cardiac arrhythmias: evaluation of the relative roles of abnormal atrioventricular sequencing， irregularity of ventricular rhythm and atrial fibrillation in a canine model[J]. Am Heart J， 1983，106(2):284-291.

[8] Ling L， Kalman JM， Ellims AH， et al. Diffuse ventricular fibrosis is a late outcome of tachycardia-mediated cardiomyopathy after successful ablation[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2013，6(4):697-704.

[9] Jones DG， Haldar SK， Hussain W， et al. A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure (ARC-HF)[J]. J Am Coll Cardiol， 2013，61(18):1894-1903.

[10] Gasparini M， Galimberti P. AV junction ablation in heart failure patients with atrial fibrillation treated with cardiac resynchronization therapy: the picture is now clear[J].J Am Coll Cardiol， 2012，59(8):727-729.

[11] Dong M， Liu T， Li G. Atrial cardiomyopathy-a not yet classified cardiomyopathy[J]. Int J Cardiol， 2011，151(3):394-396.

[12] Goette A， Kalman JM， Aguinaga L， et al. Document Reviewers: EHRA/ HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition， characterization， and clinical implication[J]. Europace， 2016，18(10):1455-1490.

[13] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Europace， 2016，18(11):1609-1678.

[14] January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol， 2014，64(1):e1-76.

[15] Disertori M， Quintarelli S， Grasso M， et al. Autosomal recessive atrial dilated cardiomyopathy with standstill evolution associated with mutation of Natriuretic Peptide Precursor A[J].Circ Cardiovasc Genet， 2013，6(1):27-36.

[16] Kottkamp H. Atrial fibrillation substrate: the ‘unknown species’-from lone atrial fibrillation to fibrotic atrial cardiomyopathy[J]. Heart Rhythm， 2012，9(4):481-482.

[17] Lubitz SA， Lunetta KL， Lin H， et al. Novel genetic markers associate with atrial fibrillation risk in Europeans and Japanese[J].J Am Coll Cardiol， 2014，63(12):1200-1210.

[18] Kamel H， Okin PM， Longstreth WT Jr， et al. Atrial cardiopathy: a broadened concept of left atrial thromboembolism beyond atrial fibrillation[J]. Future Cardiol， 2015，11(3):323-331.

[19] Hirsh BJ， Copeland-Halperin RS， Halperin JL. Fibrotic atrial cardiomyopathy， atrial fibrillation， and thromboembolism: mechanistic links and clinical inferences[J].J Am Coll Cardiol， 2015，65(20):2239-2251.

[20] Mahnkopf C， Badger TJ， Burgon NS， et al. Evaluation of the left atrial substrate in patients with lone atrial fibrillation using delayed-enhanced MRI: Implications for disease progression and response to catheter ablation[J]. Heart Rhythm， 2010，7(10):475-1481.

Atrial fibrillation and atrial cardiomyopathy

Chen Qi1，2， Cheng Jie2

DepartmentofCardiology，PLAGeneralHospital，Beijing100853，China; 2.ElectrophysiologyResearchLaboratory，TexasHeartInstituteofHouston，Houston77025，USACorrespondingauthor:ChenQi，Email：cqwpp@126.com

Atrial fibrillation (AF) is one of the most common reasons for tachycardia-induced cardiomyopathy， and left ventricle dysfunction can induce and facilitate the long lasting of AF. Any complex of structural， architectural， contractile or electrophysiological changes affecting the atria with the potential to produce clinically-relevant manifestations was defined as atrial cardiomyopathies. Atrial cardiomyopathies can be led by the long lasting AF， while it may also cause the onset of AF. However， further studies are necessary to explore the type and cause of atrial cardiomyopathies， and its association with AF.

atrial fibrillation; cardiomyopathies; tachycardia

河北省科技计划项目(16277707D)；河北省医学科学研究重点课题计划(20150190)

陈琪，Email：cqwpp@126.com

R541.75

A

1004-583X(2017)07-0553-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.001

2017-06-26 编辑:王秋红