不同血液净化方式对维持性血液透析患者β2-微球蛋白及钙磷代谢的影响

黄军悦，马志刚，薛 嵘，李莹屏，荆晓江，黄文辉

(甘肃省人民医院 肾内科，甘肃 兰州 730000)

·论著·

不同血液净化方式对维持性血液透析患者β2-微球蛋白及钙磷代谢的影响

黄军悦，马志刚，薛 嵘，李莹屏，荆晓江，黄文辉

(甘肃省人民医院 肾内科，甘肃 兰州 730000)

目的 比较3种血液净化方式对维持性血液透析(MHD)患者β2-微球蛋白(β2-MG)及钙磷代谢的影响。方法 选取MHD患者84例，随机分为低通量血液透析(HD)、低通量HD联合血液透析滤过(HD+HDF)、高通量血液透析(HFHD)3组各28例。HD组给予每周3次低通量HD，HD+HDF组给予每周2次低通量HD+每周1次HD滤过，HFHD组给予每周3次高通量HD。观察治疗前和治疗6个月后患者血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2-MG的变化。结果 HD组治疗前后血磷、钙磷乘积、iPTH、β2-MG无显著下降(P>0.05)；HD+HDF、HFHD组治疗前后血磷、钙磷乘积、iPTH、β2-MG明显下降，分别与HD组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；HFHD组较HD+HDF组降磷效果更为显著(P<0.05)。而两组在钙磷乘积、iPTH、β2-MG水平下降方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论 HFHD组与HD+HDF组均可显著清除血磷、降低钙磷乘积、iPTH、β2-MG水平，有效纠正透析患者的钙磷代谢紊乱。高通量HD操作方便、经济成本较低，是较佳的HD方式。

肾透析；β2微球蛋白；钙；磷

近半个世纪以来，随着血液净化技术的不断发展与普及，维持性血液透析(MHD)患者的生活质量及生存时间得到了很大的提高和延长，但血液透析(HD)的患者仍存在着一些远期并发症，如慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)、透析相关淀粉样变、营养不良等，这些并发症被认为与中大分子毒素在体内蓄积有关[1]。高通量HD是采用高通量透析器在容量控制的血透机上行HD的治疗技术，高通量透析器具有膜孔径大、生物相容性好等特点，在清除中大分子毒素方面更有优势，近年来在临床上得到广泛应用。但目前针对其临床研究的结果报道尚不一致[2]。为此，我们采用随机对照的临床研究设计，比较低通量HD、低通量HD联合血液透析滤过(HD+HDF)、高通量HD(HFHD)3种方式治疗6个月后对β2微球蛋白(β2-MG)及钙磷代谢的影响，以探索更加有效的血液净化模式。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年7月至2016年9月在我院血液净化中心行MHD的84例患者作为研究对象。纳入标准：①签署知情同意书；②行MHD 3个月以上且每周3次常规HD；③年龄在18～75岁；④血管通路为动静脉内瘘或颈部半永久置管，血流量220～300 ml/min；⑤无残余肾功能。排除标准：①近3个月合并严重感染性疾病；②近3个月行血液灌流；③近3个月使用口服或静脉骨化三醇冲击；④血红蛋白(Hb)<90 g/L和(或)血浆白蛋白(Alb)<30 g/L。将84例研究对象随机分为3组，每组各28例。3组在性别、年龄、透析龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组基线期Hb、Alb、尿素清除指数(Kt/V)、尿素清除率(URR)、血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2-MG水平差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。入组后所有患者在治疗期间均常规使用降压药、促红细胞生成素、铁剂、钙剂、活性维生素D3等药物，比较治疗6个月后对β2-MG及钙磷代谢的影响。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法 采用随机数字表法将84例研究对象分为3组。HD组采用低通量HD，每周3次，每次4小时；HD+HDF组采用低通量HD每周2次+HD滤过每周1次，每次4小时；HFHD组采用高通量HD，每周3次，每次4小时。均应用常规血液透析机Fresenius-4008S。HD组和HD+HDF组使用日本尼普洛公司Sureflux-130G聚砜膜低通量透析器[面积为1.3 m2，Kuf 15.3 ml/(h·mmHg)]进行HD，使用德国Fresenius公司FX800血液滤过器[膜材料Helixone，面积1.8 m2，Kuf 63 ml/(h·mmHg)]进行HD滤过。HFHD组使用上海佩尼PES14HF高通量透析器[聚醚砜膜，面积1.4 m2，Kuf 56 ml/(h·mmHg)]。所有患者均给予碳酸氢盐透析液，常规低分子肝素抗凝。行低通量HD与HD滤过时保持透析液流速为500 ml/min，血流量保持200～250 ml/min；高通量HD保持透析液流速为600 ml/min，血流量保持250～300 ml/min。单次透析超滤量不超过干体重的5%。透析A液电解质浓度钠138 mmol/L，钾2.0 mmol/L，钙1.5 mmol/L，碳酸氢根32 mmol/L，B液为bicar或bibag。置换液细菌数<200 cfu/ml，内毒素小于2 Eu，联机制备并后稀释法输注置换液，温度36～37 ℃，置换量15～20 L/次，根据血流速度进行调整。

1.3 随访观察 随访观察6个月。治疗前及治疗后6个月分别查血常规、生化全项、全段甲状旁腺激素(iPTH)，β2-MG。每项监测指标血样送我院检验科常规化验。血常规采用全自动SYSMEX的XN-100全自动血细胞分析仪测定；iPTH采用电化学发光法(罗氏cobase-411全自动电化学发光分析仪)测定；β2-MG采用免疫比浊法(OLYMPUS-5400全自动生化分析仪)测定；生化全项采用OLYMPUS-5400全自动生化分析仪测定，并计算钙磷乘积及Kt/V、URR值。计算公式为Kt/V=-ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中ln是自然对数，R是透析后与透析前BUN浓度比值，t是单次透析时间，单位是小时(h)，UF是单次透析超滤量，单位是升(L)，W是透析后体质量，单位是千克(kg)。URR(%)=(1-透析后BUN/透析前BUN)×100%。

2 结 果

2.1 血Hb、Alb、Kt/V、URR的比较 HD组治疗前后Hb、Alb未见明显升高(P>0.05)，而HD+HDF组和HFHD组Hb、Alb显著升高(P<0.05)。评估HD充分性的指标Kt/V、URR分析，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后血Hb、Alb及Kt/V、URR的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与HD组比较，#P<0.05

2.2 血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH和β2-MG的比较 HD+HDF组和HFHD组较HD组血磷、iPTH、β2-MG明显下降，血钙明显上升(P<0.05)。而HD+HDF组与HFHD组均可有效清除iPTH、β2-MG，差异无统计学意义(P>0.05)；HD+HDF组与HFHD组均可降磷，但6个月后HFHD组血磷明显低于治疗前，与HD+HDF组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH和β2-MG的比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与HD组比较，#P<0.05，##P<0.01；与HD+HDF组比较，△P<0.05

2.3 不良反应 3组均不同程度出现了透析不良反应。HD组有2例出现透析器过敏反应，通过加强预冲或用地塞米松预冲后减轻。HFHD组有3例患者出现低血压，予以减少超滤量后血压回升。HD+HDF组有2例出现透析器凝血多，调整抗凝剂后凝血情况改善。

2.4 退出病例 试验过程中HD组1例多囊肾患者因囊内出血并感染而死亡，退出研究；HFHD组1例自行退出。

3 讨 论

HD是MHD患者的主要治疗手段，随着血液净化技术的不断发展，血透患者的生活质量较前大为提升，但MHD患者仍存在诸多远期并发症影响患者预后，如近几年备受关注的CKD-MBD严重影响HD患者的生存率。CKD-MBD是全身性疾病，包括以下一项或多项临床表现：①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③血管或其他软组织钙化。钙磷代谢异常和甲状旁腺功能亢进导致了血管钙化和发生心血管事件的危险性明显增加，与透析患者增加的患病率和病死率密切相关[3-4]。β2-MG是一个具有100个氨基酸的非糖基化单链多肽，相对分子质量为11 800，目前将其作为中大分子毒素的标记物，常规HD对其几乎无清除作用。以β2-MG为代表的中大分子代谢产物的积聚，是导致终末期肾病淀粉样变的主要原因，表现为肩痛、腕管综合征、手指麻木、刺痛、手指曲挛缩、破坏性椎关节病、骨囊肿和病理性骨折等[5-6]。高通量HD是采用Kuf>20 ml/(h·mmHg)的透析器在容量控制的血透机上进行HD的一种技术，这类透析器具有对水和溶质的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高等特性。目前诸多的临床试验证实，高通量透析能较好地清除中大分子毒素，如β2-MG、PTH等，长期应用可减少因中大分子蓄积导致的透析相关并发症，从而提高患者生活质量，因此逐渐在临床得到广泛应用[7-9]。

本研究发现，HD组、HD+HDF组、HFHD 3组的Kt/V、URR差异并无统计学意义，说明3种治疗技术均可保证患者透析的充分性。但后两组较HD组在治疗6个月后Hb、Alb得到了明显的升高，同时也发现后两组在清除血磷、iPTH、β2-MG，降低钙磷乘积方面较HD组有明显优势。虽然HD+HDF组、HFHD组在清除中分子物质iPTH、β2-MG上差异无统计学意义，但HFHD可以有效降低血磷水平，显示出较HFHD技术具有更多的优势。有研究发现[10]，在单次治疗过程中，HDF比HFHD能清除更多的β2-MG，因此每周至少2次HDF或至少3次HFHD治疗，就可有效清除近1周体内生成的β2-MG，从而减轻β2-MG蓄积及其导致的相关疾病。HEMO研究也显示[11]，高通量HD可有效清除β2-MG，血中的β2-MG水平可以预测透析患者的病死率。另外有研究证实[12]，血磷与心血管风险相关，会增加HD患者的病死率。高通量HD通过降低血磷水平，可以降低MHD患者的心血管疾病风险，从而降低病死率。最新的一项Meta分析表明[13]，高通量HD较常规血透可使终末期肾病MHD的病死率下降。高通量HD除了更好的清除中分子毒素，还可纠正透析患者的钙磷代谢紊乱、改善微炎症状态[14]。此外，也有研究显示[15]，高通量HD可使透析患者的全因病死率和心血管病死率下降，是尿毒症患者治疗的第一选择。

总之，本研究通过比较3种不同血液净化方式对患者钙磷代谢的影响及β2-MG的清除能力，发现HFHD与HD+HDF技术均可纠正钙磷代谢紊乱、降低血β2-MG，尤以HFHD技术降磷效果更好。高通量HD有望对防治MHD患者远期并发症、改善生活质量及预后等具有重要作用。行HDF需双泵透析机且操作复杂，费用昂贵，我国大多患者很难接受，而高通量HD在普通血透机即可方便操作，如果透析液卫生学指标良好，则其应用相对安全，且疗效可靠，临床推广潜力较大。本研究样本量较少，有待进行多中心、大样本临床实验进一步深入观察。

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Different hemopurification modes on beta 2-microglobulin and calcium-phosphorous metabolism in maintenance hemodialysis patients

Huang Junyue， Ma Zhigang， Xue Rong， Li Yingping， Jing Xiaojiang， Huang Wenhui

DepartmentofNephrology，GansuPeople'sHospital，Lanzhou730000，ChinaCorrespondingauthor:HuangWenhui，Email:huangwh9966@163.com

Objective To compare the effects of different hemopurification modes on beta 2-microglobulin (β2-MG) and calcium-phosphorous metabolism with maintenance hemodialysis(HD) patients. Methods Totally 84 maintenance hemodialysis patients were enrolled and randomed into three groups. Group HD was treated by low-flux HD three times a week. Group HD+ hemodialysis filtration (HD+HDF) was treated by low-flux hemodialysis two times a week + hemodiafiltration one time a week. Group high-flux HD (HFHD) was treated by HFHD three times a week. All patients were followed up for six months. Calcium， phosphorous， Ca×P product， intact parathyroid hormone (iPTH) and β2-MG were measured before and after six months’ treatment. Results The levels of serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD showed no significant decrease before and after treatment (P>0.05). Serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD+HDF and HFHD decreased significantly before and after treatment as compared with those in group HD， respectively (P<0.05). Serum phosphorus in group HFHD reduced more than that in group HD+HDF (P<0.05). The levels of Ca×P product， iPTH， β2-MG had no significant difference between HFHD and HD+HDF group (P>0.05). Conclusion Both HFHD and HD+HDF could significantly reduce serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG， and also effectively improve the calcium and phosphorus metabolism in MHD patients. HFHD might be a better hemopurification mode due to the advantages of convenient operation and low cost.

renal dialysis; beta 2-microglobulin;calcium; phosphorus

黄文辉，Email: huangwh9966@163.com

R459.5

A

1004-583X(2017)07-0575-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.006

2017-03-27 编辑:武峪峰