标本周转时间如何界定与改进*

章晓燕，费阳，王薇，赵海建，王治国

(北京医院 国家老年医学中心 卫生部临床检验中心/北京市临床检验工程技术研究中心，北京 100730)

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标本周转时间如何界定与改进*

章晓燕，费阳，王薇，赵海建，王治国

(北京医院 国家老年医学中心 卫生部临床检验中心/北京市临床检验工程技术研究中心，北京 100730)

标本周转时间(turnaround time，TAT)是临床实验室服务质量的重要指标之一。该文总结了临床实验室TAT相关文献，重点阐述了TAT的定义、度量、期望值和改进方法。TAT是从申请试验到报告结果的时间(该时间可根据临床实验室实际情况调整)，度量指标包括中位数、90%完成时间和阈外值率。对于可接受TAT，临床医生目前尚无一致同意的结果，临床实验室可将常规试验的90%完成时间(从标本登记到结果报告)<60 min设定为最初TAT目标。改进TAT的方法包括使用气动传输系统、引入新的自动化设备、在急诊科中使用卫星实验室、用计算机临床申请输入系统、使用血浆或全血标本、仪器与实验室信息管理系统(LIS)联接和结果自动确认等。

周转时间；质量改进；临床实验室

标本周转时间(turnaround time，TAT)是临床实验室服务质量的重要指标之一。适当的TAT不会引起注意，但TAT延迟会导致用户抱怨[1]。总结临床实验室TAT相关文献，重点阐述TAT的定义、度量、期望值和可能的改进途径，目的在于提供TAT的基线数据，以便帮助临床实验室设定TAT目标，鼓励临床实验室引入TAT作为性能指标来监控临床实验室服务质量。

1 TAT定义和度量

TAT可根据试验项目(如血钾)、优先级(如急诊检验、常规检验)和服务人群(如住院、门诊、急诊患者)来分类。临床科室对TAT的定义不同。1998年美国病理学家学会(College of American Pathologists，CAP)Q-Probe计划中显示，41%的临床实验室定义急诊TAT为从实验室接收标本到报告结果的时间，27%定义为从申请实验到报告结果的时间，而18%则定义为从采集标本到报告结果的时间[2]。然而，超过40%的临床医生认为急诊TAT起始时间应是试验申请时间，仅有9%的临床医生认为是临床实验室接收标本时间。临床科室在TAT终点选择方面较一致。

TAT呈正偏态分布，中位数和尾侧数据大小是首选的度量指标[3]。尾侧数据大小可用超出规定时间或规定百分位数时间(如第90百分位数，也称为90%完成时间)的百分比(阈外值率)来定量描述。

2 TAT期望值

与TAT期望值有关的发表数据较少。1990年，一次CAP Q-Probes计划调查了临床科室对血红蛋白、血钾、血糖和血氧分压(PO2)检测的急诊TAT期望值，调查包括2 763位临床医生和722家医疗机构[4]。根据该调查数据，Steindel和Novis建议来自急诊科和重症监护室(ICU)的标本，申请试验到采集标本合理的TAT目标为15 min，采集标本到接收标本为15 min，接收标本到确认结果则为30 min[5]。

2017年，英国国家审计委员会作了一次TAT期望值的调查，该调查综合了英国173位生化专家的意见以确定最佳目标TAT[6]。对于急诊标本，81%的专家认为从接收标本到报告结果TAT应<60 min；对于住院患者，70%以上专家认为在4 h以内报告结果可接受。TAT目标值的设定应结合所在医院的实际情况，如标本量和实验室信息管理系统(LIS)完善情况等因素，并与临床积极沟通。

3 TAT基线

室间质量评价(external quality assessment，EQA)计划，如CAP Q-Track、Q-Probes计划和TAT控制标准化和提升计划，是描述当前TAT水平比较有参考价值的资料。1998年，CAP Q-Probes调查了血钾和血红蛋白急诊TAT[2]，693家实验室90%完成时间的分布见表1。半数实验室表示血钾90%完成时间(从申请到报告)可在69 min或更少时间内，而血红蛋白90%完成时间(从申请到报告)则为55 min或更少。

表1 CAP Q-Probes计划中血钾和血红蛋白的90%完成时间的分布(min)[2]

P10P25P50P75P90血钾TAT 实验申请到标本采集432921134 标本采集到标本接收453118117 标本接收到结果报告6654453729 标本采集到结果报告9575574540 实验申请到结果报告10185695747血红蛋白TAT 实验申请到标本采集412921144 标本采集到标本接收453019126 标本接收到结果报告5038282116 标本采集到结果报告7559443325 实验申请到结果报告8762554435

2004年， CAP Q-Probes调查了心肌损伤生物标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)和/或肌钙蛋白从申请到报告的TAT，调查对象为急诊科有急性心肌梗死症状的患者[7]。90%完成时间(申请到报告)的分布见表2。

表2 CAP Q-Probes计划肌钙蛋白和CK-MB检测的50%和90%完成时间的分布(min)[7]

nP10P25P50P75P90肌钙蛋白 50%完成时间15874.56757.85045 90%完成时间158129108937666.5CK-MB 50%完成时间1128269.558.048.340 90%完成时间11213111291.573.061

2011年，原卫生部临床检验中心调查了临床实验室报告TAT的状况[8]。9个急诊生化项目从实验室接收标本到结果报告的TAT中位数和平均值见表3。

表3 2011年原卫生部临床检验中心9个急诊生化项目TAT调查结果(min)

指标n均值中位数P2.5P25P75P97.5钾31646.3443123060100钠31446.7643133060100氯31146.6243133060100钙30148.2945143060100葡萄糖31447.7844.5163160100CK-MB26848.89452033.560100肌红蛋白15849.0545203260120肌钙蛋白-I21448.64451930.760100淀粉酶29848.344515.253460100

4 改进TAT的方法

1993至1998年，CAP Q-Probes研究表明血钾和血红蛋白检测的90%完成时间(采集到报告)从60 min和45 min分别低限度地降低至57 min和44 min，表明改进TAT较困难[5]。CAP计划帮助识别了性能相关因素，并提出了改进服务的建议。

一项CAP Q-Tracks计划监测了291家医院2年内急诊科患者血钾和常规住院患者早晨采血试验结果的阈外值率[9]。阈外值指TAT超过医疗机构一致同意的TAT目标。急诊科血钾阈外值率在8个季度内从11.2%下降至7.1%，而常规住院患者早晨采血试验报告阈外值率则从9.9%下降至7.8%。分析可能影响前者TAT的因素包括：电子试验申请，标本条形码自动打印且生成编号，急诊标本用不同颜色标签，三分钟紧急离心，用血浆标本而非血清，用全血标本而非血浆或血清，用气动运输系统运输标本，培训实验室人员快速处理急诊标本，在急诊科设立实验室。分析可能影响后者TAT的因素包括：采血时间早或晚，修改工作时间表以匹配人力和工作量，增加处理标本人员，加快标本运输速度，定期检测待测标本，用血浆或全血，结果审核后在住院区打印报告，用气动运输系统运输标本。

运输时间是TAT的主要影响因素之一，可通过在标本采集处检测或提供更快的运输设施(如气动传输系统)来改进质量。实验室人员采集标本比其他人员迅速。全血或血浆分析的标本准备时间比血清短[2]。气动传输系统可在不降低标本质量的情况下缩短TAT。Fernades等[10]研究了气动传输系统对急诊科TAT(申请到报告)和标本溶血率的影响。用气动传输系统能将血红蛋白的TAT中位数从43 min降为33 min，血钾TAT从72 min降至64 min，且溶血率未明显改变(气动传输系统溶血率为6%，人工运输为10%)。

加强LIS建设可有助于TAT缩短。权文强等[1]研究表明信息化管理可使TAT监控节点有效前移。在LIS中安装“报告延时提醒大屏幕”前、后同期(2012年3～7月和2013年3～7月)统计每日高峰时期的血常规、急诊干化学、凝血和尿常规项目，平均TAT均缩短。杨勇等[11]观察了生化检验结果自动审核规则对TAT的缩短和报告通过率的作用，门诊和住院生化检验的TAT均明显缩短。

引入设备也可改进TAT。Berry等[12]研究了引入自动化尿液分析仪对TAT(申请到结果报告)的影响，30 min内可获得的报告数增加了30%，45 min内增加了9%，60 min内则增加了3.2%，而同实验室血液学分析的 TAT在30 min内完成的血常规标本增加了44%，45 min内增加了22%，60 min内则增加了8%。

TAT影响因素可划分为两类[2]。第1类是不可控机构因素，如机构类型、床位数、位置、人员水平、管理、病历组合和地理地形等。第2类是可控过程因素，包括采血人员特征、计算机化程度和标本运输模式等。Howanitz等[13]列出了改进TAT的20个的建议，见表4。在临床实验室内，初始步骤是检查标本需要的离心时间和速度，检查质量控制规则以减少误拒率，以及在仪器中实行自动稀释和重新测量功能。要考虑的其他关键实验室过程包括使用血浆或全血标本、将仪器与LIS联接和结果自动确认等。

表4 改进TAT的建议[13]

5 总结

尽管检测、运输和信息技术不断改进，TAT延长仍然是导致用户对临床实验室服务不满意的一个方面。当临床实验室内TAT的改进被实验室外的检验前和检验后因素影响时，实验室人员可能感到挫败。许多急诊科申请的急诊试验结果并没有被或很晚才被医生读取，这种情况并不激励临床实验室提供较快的服务。另外，临床医生对TAT的期望是不现实或不实用的，这也是矛盾的一个来源。

为TAT推荐普遍循证的目标值比较困难。首先，不同的工作实践(临床科室和临床实验室)和数据的不可获得性阻碍了一致同意的TAT定义；第二，几乎没有证据表明TAT降低能改进患者医疗。TAT目标值的设定可根据医院的实际情况，如标本量、实验室人员技能、LIS完善情况等因素，并与临床积极沟通共同制定。持续评估TAT需要一些基本步骤，具体如下：

(1)选取适当的分析物来监测。应选择能反应临床实验室不同服务需求的分析物。需要选择不同的试验类型、优先顺序和位置以囊括临床实验室提供服务的全范围。

(2)在起点和终点方面清楚定义TAT。即便同时评估实验室内和实验室外TAT非常吸引人，但这类数据通常难以获取。临床实验室应使用容易获取、可靠和可持续监测的数据。随着LIS的广泛应用，临床申请和结果读取时间可获取性逐渐增强，对总TAT的近似估计成为可能。

(3)需要清楚定义度量指标。相对于基于高斯分布的均数和标准差来说，中位数，90%(95%)完成时间和阈外值率更适合。虽然很适用，但90%完成时间通常需要离线分析。阈外值可持续获取并可定期深入调查(如分析每月TAT最长的20个肌钙蛋白标本延迟的根源)。

(4)根据临床证据、基线数据和临床期望清楚定义可接受和不可接受的TAT性能。这些目标应与临床商议决定。常规实验室标本登记到结果报告90%完成时间<60 min是一个很好的商议起点[4]。

(5)用可获得的数据建立TAT性能的长期监控系统。

(6)定期(如每月)检查TAT性能，寻找不可接受的性能和趋势。

(7)在系统、工作流程或设备改变时，或每年审查TAT性能目标。

(8)参与EQA计划，如卫生和计划生育委员会临床检验中心计划、CAP Q-Probes计划和国际临床化学与检验医学联合会(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC)的质量指标模型(Model of Quality Indicators, MQI)计划来作为内部TAT监控的补充。

由于临床医生认为TAT很重要，临床实验室应该用TAT作为服务质量的测量指标。临床实验室需要了解临床期望并且证明这些期望已经满足。

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(本文编辑：王海燕)

北京市自然科学基金(7143182)；北京医院课题资助(BJ-2015-025)。

章晓燕，1992年生，女，硕士研究生，研究方向为临床实验室质量管理。

王治国，研究员，E-mail:zgwang@nccl.org.cn。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.06.01

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2016-09-13)