管控门诊拒付，规范医疗行为

文／张一鹏 宋辛祈 王茹

管控门诊拒付，规范医疗行为

文／张一鹏 宋辛祈 王茹

医疗机构的门诊拒付问题，在近几年实行了“持卡就医、实时结算”后显得尤为突出。而且，拒付率等拒付相关指标也开始作为总额支付的考核指标，影响到医保总额的拨付。因此，医院针对门诊拒付需提高管理水平，将医保管理部门的审核政策落实到门诊一线，规范每一位医生的医疗行为，促使医生在提供医疗服务时关注医保基金的规范使用，承担起医保控费的责任。

北京市2010年全面推开“持卡就医、实时结算”，2011年4月，北京市医疗保险事务管理中心制定了《医疗保险审核拒付原则和处理办法》，并将门诊拒付原因下发给各定点医疗机构参考。同年5月，医保中心开始向各医疗机构下发门诊拒付明细数据。笔者以北京市某三甲医院的规范门诊医疗行为管理为例，探讨医院医保管理方式的转变。

四类拒付管控措施

2013年，该医院经历了拒付金额带来的巨大损失，认识到需马上采取行动控制门诊拒付现象，于是陆续实施了一系列管理措施。根据性质的不同可分为以下四大类。

强化动机类。此类措施将门诊拒付率与出诊医生的奖金绩效挂钩，进行相应的奖罚。2013年5月，该医院下发了一项针对医生个人的惩罚措施，即医保办每月初从医保系统调取上月拒付数据，将确认属于医生责任的拒付金额，在该医生下月奖金中扣除。2015年12月，该医院设立了科室医保专项奖励制度，每半年考核一次，考核指标为门诊次均费用、住院次均费用、住院自费比例三项，但若门诊医保金额拒付率排名前十的科室，则不能获得该奖励。

事前指导类。医保办将医保中心的拒付政策和拒付类型做成展板，摆放在门诊诊室、医保办走廊等人流量较大的场所。此外，医保办分析不同拒付项目的拒付原因后，针对那些发生频率较高、拒付金额较大、涉及科室范围较广的拒付问题，编辑成容易记忆的政策指导话术，制作在宣传手册、鼠标垫等宣传媒介上，发放到各个科室、诊室。

事中预防类。从2015年开始，医保办联合医院信息中心合作开发了多个拒付管理信息系统，主要分为提示类信息系统和强制类信息系统，具体包括诊疗提示系统、药品适应症提示系统、特殊诊断强制自费系统、药品适应症与诊断自动校对系统，药品科室、身份、年龄、性别自动校验系统。

事后控制类。该医院制定了医保专管员制度，每个科室均分配一名以上的医保专管员。医保办每月组织专管员召开一次例会，对上月各科室已经发生的拒付情况进行排名，对重点问题进行通报，同时将各个科室的拒付明细下发给医保专管员，由他们转达给科室。此外，医保办还加快了对门诊拒付数据的监控频率，将每周查到的最新拒付项目及时与相应责任医生沟通，以免医生在不知晓的情况下仍然违反医保规定。

拒付率大幅降低

通过整理分析2013年1月至2016年5月的数据，笔者拟通过金额拒付率、拒付人次、人次拒付率三项指标的变化趋势来分析该医院规范门诊医疗行为管理措施的整体效果。

金额拒付率。由于拒付金额受到门诊收入这一基数的直接影响，而门诊收入又有一定的周期性。因此，选择金额拒付率作为分析指标。2013年1月至2016年5月，该医院门诊金额拒付率呈明显的下降趋势，2013年1—5月金额拒付率在0.82%－0.93%，2015年9月之后已经降到0.1%以下（见图）。

拒付人次。拒付人次呈现明显下降趋势。2013年3—5月的高峰时期超过2000人次，2014年4月之后则稳定在500人次以内。

人次拒付率。人次拒付率呈现出明显下降趋势。2013年1—5月大约在1.5%，2014年9月之后稳定在0.2%左右。与金额拒付率相比，拒付人次与人次拒付率的变化趋势没有呈现起伏波动的现象，推测其原因是去除了个别金额较大的拒付产生的影响。

转变医保管理思路

数据显示，该医院门诊医保拒付的金额拒付率、拒付人次、人次拒付率均呈现出大幅度降低，这离不开其采取的正确管理方式。

强化动机促进自主规范。该医院采取的一系列规范门诊医疗行为管理措施中，强化动机类的措施是根本。实行将拒付金额与责任医生挂钩这项惩罚措施，意味着医生一旦不注重医保规范，工资奖金就要倒贴，这就促使医生产生规范医疗行为的原动力。医生由原来的被动接受管理转变为积极主动寻求帮助。在此基础上，宣传培训、专管员例会、信息系统等支持性措施才能产生效力。

过程管理事半功倍。医疗服务具有复杂性和特殊性，医生作为医疗服务过程的主导方，既要接受卫生行政部门和医保部门的管理，又要考虑患者的疾病情况、经济情况及情绪状况。门诊医生在开每一项医嘱时都会权衡很多因素——患者、奖金、医保规范、医疗指标、科室任务等等，从而压力倍增。医院能做的则是利用精细化管理将医生从繁重的工作中解脱出来。

某医院门诊金额拒付率变化趋势（金额拒付率＝拒付金额÷向医保基金申报的医保范围内金额×100%）

该医院依托其一流的信息化发展水平，实现了门诊医保拒付管理由事后控制向事中预防的转变，体现了过程管理的思想。过程管理是管理的高级阶段，依据国外经验，医保控费和医疗质量管理的思路均是将管理前移，按诊断相关分组付费（DRGs）、临床路径都体现了医保管理从事后到事中的转变。目前，各国社保部门对门诊医保的控费大多采取审核的方式，针对医保相关部门制定的审核规范，医院信息建设部门可以借助临床决策支持系统（Clinical Decision Support System）为医生提供各类诊疗过程中的信息支持，使医生在开医嘱时能轻松落实医保各类规范。

间接转变医生观念。医保办作为连接医保中心和医生的中间环节，在向医生传达医保中心政策的时候，遭遇百般不理解。其实，不理解的根源是不了解。如今，该医院借助规范门诊医疗行为管理，向医生广泛宣传医保政策，在这过程中，医生观念也出现了变化，由原来对医保的抱怨转变为对医保的理解，并主动提出建议，支持医保管理改进。

医院医保办的管理是医保政策落实的最终环节，也是最重要的环节，医院医保管理不能只是将各种宏观政策生硬地强加在医生头上，而是要转变思路，创新管理方式，实现政策软着陆。对医生诊疗行为的管理是个永恒的主题，好的管理则是在各种规范限制下对被管理者进行引导，如果做到了，医保管理就可以让医生“戴着镣铐起舞”。

作者单位：北京大学人民医院