完善医保总额控制的思路和建议

文／王宗凡 张兴

完善医保总额控制的思路和建议

文／王宗凡 张兴

全面建立总额控制下住院实行按病种付费为主、门诊实行按人头付费为主的支付制度，是我国医疗保险支付方式改革的最终目标。由于医疗保险支付方式改革会对既有的医保机构、参保患者、特别是医疗机构的利益和行为方式做出重大调整，也意味着社会保障、卫生、物价等相关政府部门管理权限和管理方式的重大调整。同时改革本身也需要辅之以完善相关制度、理顺体制机制、提升能力技术等。因此，支付方式改革要立足现实、循序渐进。实施总额控制的险种范围由城镇职工基本医疗保险逐步扩大到各类基本医疗保险，覆盖的医疗服务范围由住院逐步扩大到“住院+门诊”，总额控制的范围由医保总支出逐步扩大到医疗总费用，总额控制方式由粗放型的总额预付逐步向精细型的总额预算下的复合式支付（即住院按病种付费为主，门诊按人头付费为主）过渡。同时，还要采取如下对策。

合理确定医保支出总预算。基金支出预算是总额预算分配的基础，决定着医保机构的筹资责任、医疗机构的获利空间和参保患者的保障水平，从源头决定着上述三方权利义务关系是否合理。基金支出预算的编制既要承认历史，即以统筹区域内总的医疗服务历史数据为依据（包括缴费人数、缴费标准、人均服务利用发生率），又要适应变化，即综合考虑物价增长水平、医保政策的调整、疾病谱的改变、医疗机构规模的变化、医疗技术的进步等的影响。基金支出预算的编制方法通常是分类编制，即分别编制门诊预算、门诊大病预算和住院预算。基金支出预算在执行过程中还需要根据具体情况进行调整，如发生公共卫生事件时就应该增加预算。此外，支出预算的编制要与收入预算相匹配，不能脱离实际的筹资能力。

合理分配住院总额预算指标。在基金支出总预算中扣除按项目、按人头等其他支付方式所需的预算额度，预留异地就医结算资金和风险准备金后，剩余的就是住院总额预算。

在医保机构直接向各家医疗机构分配预算的阶段，可以各家医疗机构往年实际获得的医保基金支付额度为基础，加上一个适度的增长率（通常为当年医保基金收入增长率的预测值），以此为各家医疗机构年度总额预算指标。为了体现医保机构引导医疗服务需求流向的意图，尽管不便触动各家医疗机构上年度获得的医保基金“存量”收入，但可以在“增量”上做文章，即为基层医疗机构、医疗技术水平进步较快的医疗机构确定较高的增长率，而对虽然级别较高但技术进步慢或大量收治普通病人的医疗机构确定较低的增长率，以鼓励技术进步和引导一般性住院尽量向基层医疗机构流动。

在实行由医疗机构之间协商谈判决定预算分配方案的阶段，医保机构不宜直接干预住院总额预算的分配，但可以采取间接的方式，如提高所有基层医疗机构在总额控制的增幅和份额，避免在协商谈判过程中基层医疗机构因谈判实力不足而利益受损，促进医保资金的合理分配。

制定合理的结算办法。一是月度（或季度）预付。月度预付可充分利用往年相应月份的历史数据，这些数据包含了丰富的参保患者就医习惯、疾病发作随时间出现的规律性变化等信息，除非突然出现的外部影响（如某种传染性疾病的爆发、突发公共卫生事件、新的医疗机构的加入等），这些历史信息能够在新的年度进行复制。因此，医保机构可按上年度各个月份实际医疗保险支出额占全年医疗保险支出额的比重（或某几个年度的平均值），逐月确定月份的预算额度。对于医疗机构月实际医保基金支出超预算的部分，医保机构暂不予支付，以防医疗机构年度开始时过度使用医保基金，而年末基金预算额度不足时又过于节约，影响参保人正常就医。

二是年中调整。年初确定的各家医疗机构住院预算总额会与实际运行结果存在偏差，受未充分估计到的因素影响，例如知名度的提升、新的诊疗项目的开展、床位的增加、新技术的引入带来就医人数意想不到的增多，有些医疗机构实际的医保基金支出会高于预算指标。如果超支是合理的，而医保机构不及时调整这些医疗机构的预算指标，这些医疗机构就容易为避免超预算而推诿病人。因此，医保机构应在年中对上半年各家医疗机构实际运行情况进行监测、分析、评价的基础上，利用风险准备金，对预算指标不尽合理的某些医疗机构进行一定预算调整。

三是年终决算。在由医保机构向各家医疗机构分配预算额度的阶段，为了激励医疗机构压缩不合理的医疗服务项目，年终决算要坚持“超支分担、结余分享”的原则。设置超支分担最高线和结余分享最高线。在超支部分对医疗机构实行累进式分担办法，划分数个超支段，超支比例越小，医疗机构分担比例越小；超支比例越大，医疗机构分担比例越大；超出最高线部分，认为医疗机构过度提供医疗服务，作为惩罚，医疗机构全额承担超支部分。在结余部分对医疗机构实行累退式分享办法，划分数个结余段，结余比例越小，实际医保基金支出越接近预算额，医疗机构分享比例越大，甚至全额分享；结余比例越大，医疗机构分享比例越小；超出结余最高线部分，认为医疗机构过度减少医疗服务，损害参保人应有的健康权益，作为惩罚，医疗机构不能分享任何结余，医保按实际支出据实结算。在开始阶段，超支上线可以设计得高一些，以给医疗机构改善管理预留一定的时间和空间，但随着总额预算管理的精细化，超支上线可逐步降低。结余上线也应是一个逐步收窄的过程。

完善协商谈判机制。首先，应鼓励医疗机构之间开展协商谈判。医保机构不得采用逐一与医疗机构谈判的方式，因为时间成本、寻租成本等可能会很高，而应积极采用医疗机构之间协商谈判的方式。这方面上海的经验值得借鉴，即一二三级医疗机构先就医保基金总预算如何在各级医疗机构之间切分达成共识，各级医疗机构再内部协商如何分配本级医疗机构分到的份额，这样能够提高协商谈判的效率。

第二，应发挥医保机构对于医疗机构协商谈判的纠偏功能。完全放开让医疗机构通过谈判来决定医保总额预算的分配方式，鉴于因实力而不同的话语权，基层医疗机构可能会吃亏。因此，当争议出现时，医保机构以协调者的身份出现来维护基层医疗机构应有的权益。除此之外，还可将每年医保基金的“增量”部分适度地向基层医疗机构倾斜。