基于临床文献与教材的推拿治疗小儿腹泻对比研究*

李海争,李华南,马 菲,张 玮赵 娜,海兴华,王金贵(.天津中医药大学 研究生院，天津 009；.天津中医药大学第一附属医院 推拿科，天津 009；.天津市中医药研究院附属医院 肺病科，天津 009)

·临床研究·

基于临床文献与教材的推拿治疗小儿腹泻对比研究*

李海争1,李华南2**,马 菲3,张 玮2赵 娜2,海兴华2,王金贵2
(1.天津中医药大学 研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院 推拿科，天津 300193；3.天津市中医药研究院附属医院 肺病科，天津 300193)

目的：对近年公开发表的临床文献与中医药院校规划教材《推拿学》、《小儿推拿学》中的推拿治疗小儿腹泻篇章内容进行分析比较，归纳总结临床文献的核心处方(治疗方案)，为教材编写提供临床依据并对其补充。方法：检索CNKI、万方、维普三大数据库2010年～2016年发表的推拿治疗小儿腹泻相关文献，查阅全国中医药行业高等教育“十一五”、“十二五”规划教材的《推拿学》、《小儿推拿学》；分别以辨证分型、穴位处方、穴位出现频次等信息建立Microsoft Excel数据库，挖掘整理教材与文献相关信息。结果：检索到符合标准的临床文献40篇，查阅相关规划教材6本，在对比中，发现临床文献与教材中的证型、每种证型处方、单个特定穴等方面联系紧密，并得出推拿治疗小儿腹泻基础方：推大肠、推脾经、摩腹、揉龟尾、推七节骨、捏脊。结论：临床文献为教材推拿治疗小儿腹泻的编写提供临床依据，并对其教材编写进行补充，为今后教材更好指导临床起到积极作用。

小儿腹泻；推拿；临床文献；教材；对比研究

小儿腹泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见疾病，四季均可发生，夏秋两季较为常见[1]。6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一[2]。目前临床无特异性治疗方法，一般对症治疗，如针对各种病原菌使用抗生素或抗病毒药物治疗，若使用不当会导致肠道菌群紊乱、耐药等[3]。推拿作为治疗小儿腹泻的有效方法之一，研究显示：推拿治疗小儿腹泻在临床疗效方面优于西药，对不同西医类型的疗效也有明显优势[4]。

通过查阅近6 a文献发现临床上推拿治疗小儿腹泻的方法多种多样，其与教材相比存在不同之处，同时不同教材的编写也不尽相同。因此，笔者针对临床文献与《推拿学》、《小儿推拿学》相关教材的推拿治疗小儿腹泻进行归纳整理以对比研究，为教材编写提供临床依据并以补充，为临床医生推拿治疗小儿腹泻提供最佳参考方案，现将研究报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索

临床文献通过电子数据库检索，涵盖中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库，检索时间界定为：2010年1月～2016年6月。主要检索词包括推拿、按摩、小儿、婴幼儿、腹泻、泄泻、捏脊、摩腹、手法等，根据不同数据库的特征分别进行主题词、关键词、自由词等综合检索[5]。

1.2 文献筛选

1.2.1 临床文献纳入标准及排除标准

纳入标准：单纯应用小儿推拿治疗小儿腹泻的随机对照试验、半随机对照试验、自身前后对照试验等。排除标准：①推拿配合其他疗法的临床观察；②学位论文、综述、理论探讨、经验总结及评论性文献；③个案报道；④重复发表的论文。

1.2.2 筛选文献

经阅读题目及摘要筛除与检索无关文献，再经阅读全文进行文献的最终筛选。资料提取与文献质量评价具体方法如下：由两名研究员分别仔细阅读所获文献标题、摘要及全文，以确定符合纳入标准的文献。如遇分歧则征求第三方的意见解决。如果试验报告的资料不全，则进一步与试验的主要研究者联系获取。文献筛选和质量评价由两位研究者独立进行并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第三位研究者协助解决，再由两名研究者独立用统一的资料提取表提取数据，遇到分歧讨论解决。

1.3 教材内容挖掘

查阅全国中医药行业高等教育“十一五”、“十二五”规划教材的《推拿学》、《小儿推拿学》，整理归纳不同教材中推拿治疗小儿腹泻的证型、每种证型治疗处方、单个穴位，最终得出核心处方表。

2 结 果

2.1 文献统计

检索临床文献973篇，其中CNKI 361篇，VIP 267篇，万方345篇，剔除重复文献后得到400篇，经阅读题目、摘要，筛除与检索内容无关文献56篇，进一步阅读全文结合纳排标准，最终共筛选到符合标准文献40篇。

2.2 教材整理

查阅的教材涵盖国家级“十一五”、“十二五”规划教材的《推拿学》[6～7]《小儿推拿学》[8～11]共6本。6本国家级教材中所编写的推拿治疗小儿腹泻证型分类一致，利用Microsoft Excel建立数据库，将每本教材每型的处方录入，统计每本教材每个证型的处方，得出共同处方即核心处方(见表1)。

表1 教材中每种证型核心处方

2.3 临床文献整理

利用Microsoft Excel建立数据库，再通过数据筛选、排序等功能来处理标准文献所用的资料信息。根据刘建平教授[12]提出的传统医学证据体的构成及证据分级的建议将符合标准的40篇文献进行证据等级分级(见表2)，将40篇文献中推拿治疗小儿腹泻辨证分型分类统计(见表3)，统计各证型中穴位使用频次较高穴位(见表4)，并归纳出核心处方(见表5)。

表2 临床文献证据等级

表3 临床证型频次表

表4 临床文献小儿特定穴应用统计

表5 临床文献证型核心处方表

3 分析文献

3.1 临床文献质量

从临床文献质量上看，40篇临床文献中16篇提到随机，其中2篇文献提到随机数字表法，2篇文献运用SAS 8.0统计软件随机分组，其他文献都只提到随机，具体的随机方法没有提到。40篇临床文献中2篇提到单盲，但具体盲法怎样实施没有具体描述。多中心随机对照的文献仅有2篇，而Ⅲb级文献18篇(见表2)。无论从“随机”、“盲法”，还是文献证据等级分析，临床文献质量总体偏低。

3.2 证型比较

从证型来看，6本教材在推拿治疗小儿腹泻分型上一致，分为4型(见表1)；而分析临床文献发现临床医生将其分为8种证型(见表3)，其中伤食泻最为常见，脾虚泻与寒湿泻次之，间接说明饮食不当是导致婴幼儿腹泻最为常见病因。寒湿泻与风寒泻从症状、治疗处方分析实为一种证型，不同分法而已，教材习惯命为寒湿泻。仔细对比教材与文献，脾肾阳虚泻、肾阳虚泻教材将其放在脾虚泻的编写中[6～11]，惊吓泻无独立分型，只是在寒湿泻的编写加减中提到惊惕不安者加清肝经、掐揉五指节[6]。是否将证型进行细分值得教材编写专家学者进一步论证。

3.3 特定穴分析

从小儿特定穴应用来看(见表4)，临床中大肠、脾经、腹、龟尾、七节骨、脊柱应用最为广泛，通过表1、4、5分析，推拿治疗小儿腹泻基础方为：推大肠、推脾经、摩腹、揉龟尾、推七节骨、捏脊，具体到每种证型时，根据《内经》治疗原则，实则泻之，虚则补之，虚实夹杂以平为佳。整理教材与文献中发现大肠穴是推拿治疗小儿腹泻中比较重要的一个穴位，王艳国等[13]对古代文献推拿治疗小儿腹泻特定穴应用研究中发现大肠穴使用频率最高，教材的编写、临床研究都与古代文献中的记载紧密相连，有着一脉相承关系。

除此之外，阑门、肝经也为临床医生较为重视的两个穴位。阑门,七冲门之一，是脏腑推拿流派治疗疾病的常用穴位，具有调畅脾胃气机、分清泌浊之功效，能加强脾胃运化功能,除湿化滞作用较好。张军等[14]按揉阑门主穴治疗婴幼儿急性腹泻180例，痊愈率97 %。40篇文献中5篇是运用三字经推拿治疗小儿腹泻，三字经流派推拿具有取穴少、擅取独穴、推拿时间长、以清见长等特点[15]；这5篇文献中肝经是其常用穴位[16]。腹泻容易导致小儿电解质紊乱甚至脱水，严重者出现惊惕不安症状，肝经具有熄风镇惊、解郁除烦之功效，达到既病防变目的。阑门、肝经在教材中并未得到重视，阑门教材中并未提到，肝经只是在寒湿泻伴有惊惕不安症状中提到[11]。

3.4 核心处方比较

从教材与临床文献核心处方来看，湿热泻中退六腑、清大肠、清小肠为其共有核心处方穴，而教材所有关于湿热泻治疗处方中均未提到清天河水[6～11]，而天河水是临床医家治疗湿热泻最常用穴位之一；脾虚泻临床核心处方是涵盖在教材脾虚泻核心处方中，为补脾经、补大肠、摩腹、捏脊、揉龟尾、推上七节骨，脾虚兼肾阳虚者，临床除教材提到补肾经外，擦八髎、揉脾肾俞也为其常用穴；推三关与揉外劳宫具有温阳散寒、祛湿止泻之功用，三关、外劳宫无论是教材还是临床文献都是其辨证加减寒湿泻中最常用两个穴；临床医家治疗伤食泻更倾向于使用清大肠、补脾经、摩腹、揉天枢、揉中脘、运内八卦这一核心处方，徐珊、汪受传等[17]采用多中心随机对照研究观察推拿治疗小儿泄泻伤食证疗效，从大便质地、质量积分改善均显著优于对照组蒙脱石散联合双歧三联活菌的治疗，为推拿治疗小儿腹泻提供了可靠临床依据。

3.5 穴位操作次数或时间分析

从穴位操作次数或时间来看，6本教材中仅刘明军[6]主编的《小儿推拿学》对穴位操作次数进行了编写，其余教材均未提到，文献中对穴位操作次数或时间均有记录，如清大肠100次或清大肠10 min，不过不同医家对穴位推拿次数或时间不尽相同，无规律可循，这与临床患儿年龄大小、身体强弱、病情轻重等因素有关。那么教材作为一种科学标准体系的推广，笔者认为，教材对穴位操作手法具体的描述、穴位操作次数或时间的编写是有必要的，有利于应用于教学、科研以及临床。针对操作次数或时间，临床医生临证时辨证加减。

由上可见，临床文献与教材的推拿治疗小儿腹泻整体分析对比研究表明，两者都是采用小儿特定穴进行治疗，无论从辨证分型还是每型治疗处方上教材对临床都有着很好的指导，同时临床研究也为教材的再次编写进行补充与提供丰富临床依据。

4 展 望

疾病复杂多变，驱使临床医生不断改善治疗方案，在这些不同治疗方案中存在着共性即核心治疗方案，而教材作为临床的一种重要参考，当应紧跟临床脚步，及时有效地将这一核心方案编入教材中，为临床提供最佳参考方案。

推拿治疗小儿腹泻越来越受到医学界与社会重视，不同小儿推拿流派在推拿治疗小儿腹泻方面有着各自的特色，今后教材的编写中是否将各流派特色纳入值得教材编写专家学者去论证。今后临床研究设计及文献发表应重视“随机”等设计与报告，提高研究质量和可信度，为教材的编写提供坚实可靠的临床依据，以使教材更好地应用于教学、科研及临床。

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本文编辑：朱庆文

①天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题——小儿功能性消化不良推拿核心特定穴筛选及疗效评价研究(编号：2013JYB017)；

②2014年度国家中医药管理局公共卫生专项资金中医“治未病”标准制订项目——脏腑推拿技术操作规范(编号：SATCM-2015-BZ)。

R725.7

A

1006-978X(2017)03-0003-03

2017-03-29

**通讯作者。