清法治疗非缺血性糖尿病足坏疽30例*

赵 诚，曹烨民(上海市中西医结合医院 脉管病科，上海 200082)

清法治疗非缺血性糖尿病足坏疽30例*

赵 诚，曹烨民**
(上海市中西医结合医院 脉管病科，上海 200082)

目的：探讨清法治疗非缺血性糖尿病足坏疽的临床疗效。方法：将60例非缺血性糖尿病足坏疽患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组以清法治疗,对照组以常规治疗,疗程均为1个月,比较两组治疗疗效。结果：治疗组总有效率为96.67 %，对照组总有效率为90.00 %，差异无统计学差异(P>0.05)；治疗组创面感染控制的有效率为93.34 %，明显高于对照组的80.00 %(P<0.01)；炎症指标方面治疗组优于对照组(P<0.05)。结论：运用清法治疗非缺血性糖尿病足坏疽的临床疗效满意。

非缺血性糖尿病足坏疽；清法；外治法

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是在糖尿病周围神经病变和(或)不同程度的下肢血管病变及感染的基础上导致足部发生溃疡、坏疽的一组症候群。糖尿病足坏疽是糖尿病足最为严重的临床表现，而非缺血性糖尿病足坏疽常因处理不当而导致病情急转直下，患者因此而出现高位截肢甚至失去生命，据报道，全世界平均每20 s就会有1例糖尿病患者因为足病而截肢[1]。全国名中医上海市中西医结合医院奚九一教授把非缺血性糖尿病足坏疽命名为“筋疽”，并构建了本病的理论体系及规范化的诊疗方案。笔者根据“筋疽”理论，采用清法治疗非缺血性糖尿病足坏疽30例,内治口服院内制剂“清筋方”(苦参、茵陈、山栀等)，外治采用“祛腐清筋术”[2]，取得较为满意的临床疗效，从而验证了名老中医的学术思想。

1 临床资料

参照2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病足》[3]收治2015年1月～2015年12月在我科住院的非缺血性糖尿病足坏疽患者60例，随机分为两组。治疗组30例，男22例，女18例；年龄45岁～78岁。对照组30例，男26例，女14例；年龄44岁～76岁。两组在性别、年龄、病情分级方面比较无统计学差异(P>0.05)。诊断标准：采用2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病足》[3]的诊断标准。纳入标准：①符合诊断标准的非缺血性糖尿病足坏疽患者。②全身不伴有严重内科疾病。排除标准：①符合诊断标准的缺血性糖尿病足坏疽患者。②伴有严重内科疾病或精神疾病患者，不适合接受本治疗方案者。③不能按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。

2 治疗方法

治疗组采用“清法”，内治口服院内制剂“清筋方”(苦参、茵陈、山栀等)，外治采用“祛腐清筋术”[2]。对照组以常规治疗为主。两组观察指标：临床疗效、创面感染的控制效果、炎症指标(白细胞计数、C反应蛋白、白介素6)。两组指标均观察1个月。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

根据1999年上海市科学技术委员会“糖尿病足筋疽——肌腱变性坏死症”的治疗控制标准。

3.2 统计学方法

采用t(或t′)检验和秩和检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者临床疗效和创面感染控制效果比较

两组患者临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。治疗组创面感染的控制有效率显著高于对照组(P<0.01)，见表2。

表1 两组患者临床疗效比较 例

表2 两组患者创面感染的控制的效果比较 例

3.3.2 炎症指标变化情况

经配对t检验治疗前后组内比较，两组WBC、CRP、IL-6水平均显著下降(P<0.05)；组间治疗后比较，治疗组CRP、IL-6水平下降程度较对照组更加显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组相关炎性指标变化情况比较

4 典型病例

张×，女，63岁，因“左足溃坏伴发黑坏死2周”收治入院。入院检查神清,痛苦面容,体温38.5 ℃,两肺呼吸音清,未闻及啰音,心率90次/min,律齐,腹软,无压痛、反跳痛及肌卫。左足肿胀，全足皮温偏高，左足背可见水疱、皮肤发黑坏死，黄色分泌物渗出，秽臭，触痛不明显。左足第二、三、四趾趾体发黑，创周红肿，皮温偏高。双足背A(+)；双胫后A、腘A(+)；双股A(++)，双下肢抬高苍白试验(-)。舌红，苔黄腻，脉滑数。入院诊断糖尿病性足病——左足坏疽，2型糖尿病。入院后完善各种理化检查并予以“清法”治疗，内治口服院内制剂“清筋方”(苦参、茵陈、山栀等)；外治予行左足祛腐清筋术，切开足部坏死的皮肤，清除足部变性坏死的肌腱、筋膜及坏死足趾，修整残端骨面。术后每日换药，以过氧化氢及生理盐水冲洗创面，并保持创面引流通畅。经治疗2周创面肉芽组织红润，创周可见上皮爬生。随访5周，患足创面愈合。

5 讨 论

糖尿病足的治疗临床医生多从于经典的神经、血管、感染三大理论，内科多采用营养神经、改善循环、抗感染等治疗，外科以血管手术及清创治疗为主，但临床报道仍有较高的大截肢率。奚九一教授认为，非缺血性糖尿病足坏疽好发于趾跖关节、足底、足背等部位，临床表现患足局部高度肿胀，呈实性巨趾、巨跖，潮红灼热等特征，创面溃烂可累及筋膜、肌腱或关节等，溃疡处肌腱具有水肿、液化、坏死等表现。且感染具有沿筋膜、肌腱或其腱鞘向足部近端或深部扩散的特点。临床病理学显示糖尿病足肌腱组织结构紊乱，腱细胞变性、凋亡、坏死，PAS染色强阳性，大量炎性细胞聚集等特点，完全不同于缺血性坏疽(脱疽)的病理特征。奚九一教授根据非缺血性糖尿病足坏疽的临床表现及组织病理学特征提出了“筋疽(糖尿病足肌腱变性坏死症)”[4]的命名，并建立了规范的诊治方案，显著降低了患者大截肢率。

笔者本次临床观察60例非缺血性糖尿病足坏疽患者，其中32例足背、胫后动脉搏动存在。患足创面切开后见脓液流出，气味秽臭，深部肌腱及筋膜变性坏死，且坏死组织沿肌腱、筋膜等向深部或近端发展。治疗组采用“清法”治疗，内治口服院内制剂“清筋方”(苦参、茵陈、山栀等)，外治采用“祛腐清筋术”。清除腐坏组织及变性肌腱、筋膜后，患肢红肿消退。再予以每日换药，蚕食修除变性的筋膜等，可见创面腐肉渐脱，肉芽组织生长。其中1例患者因出现急性心梗而转至心内科治疗。而对照组有3例患者出现病情恶化，其中1例因坏死性筋膜炎感染迅速向近端发展危及生命，行高位截肢术。

在本研究过程中，笔者认为，非缺血性糖尿病足坏疽应及早行“清法”治疗，尤其及时行“祛腐清筋术”。笔者发现糖尿病足急性感染期多为外伤等诱发所致，伴有深部组织的感染坏死、液化等，足部的表皮层厚，且角质化明显，因此皮下组织感染化脓后不易溃破引流，造成脓腔内压力升高，易于向掌间、近端隙扩散，而肌腱、筋膜的间隙便成为感染扩散的通道。病原微生物很容易沿变性的“筋”(肌腱、腱鞘、浅筋膜、深筋膜等)扩散蔓延，这便是“祛腐清筋术”产生的重要解剖学依据。因此临床上要关注靠近感染性溃疡的肌腱，要有肌腱感染的概念，同时具有感染沿肌腱及其鞘扩散的意识。本研究结果表明，“清法”治疗非缺血性糖尿病足坏疽，可以较好地控制炎症反应，控制创面感染扩散，降低大截肢，改善患者的生活质量，临床疗效满意。

[1] 班绎娟，冉兴无，杨 川，等．中国部分省市糖尿病足病临床资料和住院费用等比较[J]．中华糖尿病杂志，2014，6(7)：499-503.

[2] 赵 诚，曹烨民.糖尿病足坏疽的祛腐清筋术[J].中医外治杂志，2011，20(6)：29.

[3] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南糖尿病足[J].中国中医药现代远程教育，2011，9(19)：140-143.

[4] 奚九一.糖尿病足肌腱变性坏死症(筋疽)的临床研究[J].上海中医药杂志,1996,5(1):1-4.

修回日期：2017-01-01

本文编辑：朱庆文

①上海市中医药事业发展三年行动计划(编号：ZY3-LCPT-1-1004)；

②上海市科学技术委员会资助项目：上海市医学引导类(中、西医)科技项目(编号：14401933600)；

R587.2

D

1006-978X(2017)03-0011-02

赵 诚(1978-)，男，2011年毕业于上海中医药大学，研究生学历，副主任医师。现在上海中医药大学附属上海市中西医结合医院工作。研究方向：中医药防治脉管病。

2016-11-29

③上海市中医药领军人才学术共同体成员培养建设项目(编号：ZY3-RCPY-1-1001)。

**通讯作者。