结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度及复发性上睑下垂

赵敏 孙重

结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度及复发性上睑下垂

赵敏 孙重

目的 探讨一种矫正重度及复发性上睑下垂的新术式及其临床效果。方法 自2014年5月至2015年12月，对收治的86例重度及复发性上睑下垂患者均采用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术进行治疗。结果 所有患者术后随访6～18个月，上睑矫正均满意，双侧基本对称，无上睑迟滞加重和暴露性角膜炎发生，睑缘弧度流畅。结论 采用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术矫正重度及复发性上睑下垂，无须剪除提上睑肌内外侧角和截除肌肉，方法简单，无损伤，是一种较理想的新术式。

结膜上穹窿；筋膜鞘；悬吊术；上睑下垂；重度上睑下垂；复发性上睑下垂

先天性上睑下垂是因上睑提肌功能异常或动眼神经功能不全所致，分为轻、中、重度。先天性重度上睑下垂是指睑裂高度＜4.00 mm，肌力为2.00～3.00 mm[1-2]。以往治疗采用额肌筋膜瓣悬吊术和超量提上睑肌缩短术，但术后外观臃肿，且发生上睑迟滞的概率较高[3-5]。自2014年5月至2015年12月，武汉爱尔眼科医院眼整形科采用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度及复发性上睑下垂患者86例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共86例患者。其中，重度上睑下垂者60例（单侧35例，双侧25例）。男性35例，女性25例；年龄5～30岁。复发性上睑下垂者26例（单侧16例，双侧10例），原额肌瓣悬吊术8例，原提上睑肌缩短术18例。本组中，18例曾于外院行手术治疗后复发，8例曾在本院行提上睑肌缩短术复发；男性睑裂高度平均为5.23 mm，女性睑裂高度平均为5.22 mm；提上睑肌肌力均＜4.00 mm，上睑遮盖瞳孔2/3及以上。

2 手术方法

2.1 术前设计 完善术前检查，测量提上睑肌肌力、眼睑闭合程度、贝尔氏现象及睑裂大小等。对于单侧上睑下垂患者，根据健侧重睑线高度设计并标记手术切口线。如健侧是单睑，按重睑成形术原则[1]设计双侧重睑线高度为5.00～6.00 mm；双侧上睑下垂者，亦按重睑成形术原则设计切口；复发性上睑下垂者，需稳定6个月以上再考虑手术。

2.2 操作步骤 采用2%利多卡因5 ml＋0.75%布比卡因5 ml＋适量肾上腺素行上睑皮下及上穹窿结膜下浸润麻醉。沿术前标记的眼睑重睑线切开上睑皮肤；切除皮肤切口下方睑板前宽2.00～3.00 mm的眼轮匝肌，显露睑板前表面；在眶隔膜融合线处及偏上2.00～3.00 mm处打开眶隔，显露提上睑肌腱膜；在睑板上缘3.00～5.00 mm处平行睑缘切断提上睑肌腱膜和Müller肌复合体，注意保持结膜的完好性；紧贴结膜表面和Müller肌之间向上穹窿部呈钝性分离，显露结膜上穹窿联合筋膜鞘（图1）；此组织肉眼观呈白色，其外观类似包膜等结缔组织，用止血钳轻轻牵拉，弹性较差，患者在睁、闭眼动作下有牵拉感。用3-0丝线将结膜上穹窿联合筋膜鞘缝合于睑板中上1/3部位，先在中间缝合1针，观察眼睑位置，调整缝线至睁眼时与对侧健眼等高。若为双眼，则上睑睑缘位于角膜缘下1.00～2.00 mm处即可。确定中间1针位置恰当后，在其两侧各加缝1针，调整睑缘弧度，使其流畅自然。用3-0丝线间断缝合眼睑皮肤创口，缝合时带提上睑肌腱膜和Müller肌复合体残端。

3 结果

本组共86例患者。术后随访6～18个月，重度上睑下垂患者的双侧眼睑位置对称，弧度自然（图2，3），术后眼睑轻度闭合不全，但无暴露性角膜炎发生，亦无结膜充血，患者能耐受。男性睑裂高度平均为7.22 mm，女性睑裂高度平均为7.42 mm。其中2例术毕发生上穹窿结膜脱垂，以5-0可吸收线经结膜提上睑肌置褥式缝线后恢复；2例复发性上睑下垂的患者，因之前手术导致组织结构及提上睑肌严重破坏，术后出现过矫，3 d后经原创口打开，重新调整缝线，眼睑位置恢复正常；1例重度上睑下垂的患者术后眼睑位置欠矫，经原创口打开重新缝至结膜上穹窿联合筋膜鞘，眼睑位置恢复正常，双眼对称。

4 讨论

目前治疗上睑下垂的手术方法较多，大致归纳为两类：⑴加强提上睑肌的力量，如提上睑肌折叠术及提上睑肌缩短术；⑵采用额肌部动力悬吊术。提上睑肌缩短术因其符合上睑的生理和解剖要求，对轻、中度上睑下垂矫正有一定的作用。而重度上睑下垂因其提上睑肌肌力极差，即使超常量的缩短也难以达到满意的效果，况且因严重破坏了上睑的悬挂固定系统，导致术后横韧带的滑轮作用消失，不仅改变了力学方向，还加重了上睑对眼球的压迫，造成角膜屈光不正，甚至影响视力[2，6]。复发性上睑下垂再次手术的难度较大，常因为一期手术时已造成上睑不同程度的瘢痕形成，在二期手术时因组织结构已被破坏，致手术视野不如一期清晰[7]，尤其在一期缩短了提上睑肌，二期手术量已无常规可寻。所以，采用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术可以大大减少手术难度，且完全符合上睑运动的生物力学。

图1 术中显露结膜上穹窿联合筋膜鞘 图2 复发性上睑下垂 a.术前 b.术后6个月 图3 先天性重度上睑下垂a.术前 b.术后7 d c.术后12个月

解剖学上，结膜上穹窿联合筋膜鞘是一相对独立完整的组织结构，其位于上直肌和提上睑肌前1/3的肌肉间隙内，距结膜上穹窿上约2.50 mm处，厚约1.00 mm，长约12.50 mm，呈底向前的等腰梯形[8]，由胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维组成，比温氏韧带更富弹性（2008年，K Hwang等）。本组患者均将结膜上穹窿联合筋膜鞘缝合于睑板中上1/3来矫正重度及复发性上睑下垂，获得了满意效果。在术后早期，我们给患者配戴硅水凝胶角膜接触镜（弹力绷带镜），不仅可使患者早期用眼，亦可促进患者的泪膜稳定，减轻眼部不适感，从而降低发生暴露性角膜炎的风险[9]。但术中须注意不要过度分离结膜与提上睑肌腱膜，当手术结束时应检查穹窿结膜有无脱垂，由于结膜上穹窿联合筋膜鞘在下拉与睑板缝合固定时，将结膜一起缝合固定，在一定程度上避免了结膜脱垂。如发生脱垂，可用5-0可吸收缝线在穹窿部做2、3对褥式缝线穿至切口皮下结扎。该术式优点：（1）对眼睑的正常生理解剖结构无影响，术后上睑活动符合正常生理状态，适应证广泛，如重度上睑下垂和原额肌瓣或提上睑肌缩短术矫正后复发的上睑下垂均可应用；（2）睑缘弧度自然，美观性好，不切除肌肉，不剪断内外侧角，不会损伤滑车神经及泪腺组织；（3）术中定位和术后眼睑位置基本一致，误差较小；（4）对组织损伤较小；（5）解剖位置固定，容易辨识。操作熟练后，可节省手术时间，减少手术并发症。缺点：该组织结构易与温氏韧带相混淆（2008年，K Hwang等），因此，只有熟悉解剖结构，方能达到矫正效果。

综上所述，采用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术的方法有效可行，且操作简便，术后外观良好，并发症相对较少，适用于较重度或复发性上睑下垂患者的治疗。

［1］ 范先群.眼整形外科学[M].北京：北京科学技术出版社,2009：104,119-128.

［2］ 喻长泰,凃惠芳.临床眼整形与重建手术学[J].武汉：湖北科学技术出版社,2007：64-82.

［3］ 刘桂海,李艳颖,赵晶.改良Fasanella-Servat法上睑下垂矫正术疗效观察[J].中国医疗美容,2015,5(2)：17-18.

［4］ 关小荣,董永孝,张少华,等.超常量提上睑肌缩短及额肌瓣悬吊治疗重度先天性上睑下垂效果比较[J].国际眼科杂志,2015,15(11)：2015-2017.

［5］ 崔永言,朱辉,郑海霞,等.上睑提肌缩短术在重度上睑下垂治疗中的疗效观察[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(5)：273-275.

［6］ 唐鹏钧,刘其生,于文贞.重度先天性上睑下垂手术治疗疗效分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(2)：855-856.

［7］ HongSP,SongSY,ChoIC.Under-throughlevatorcomplexplication for correction ofmid tomoderate congenital ptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2014,30(6)：468-472.

［8］ 李晓东.上睑解剖结构及其在上睑矫正术中的意义[J].中国医疗美容,2015,5(6)：4-6.

［9］ 黄琴,廖洪斐,王耀华,等.绷带型角膜接触镜在上睑下垂术后早期的应用价值[J].眼科新进展,2015,35(8)：769-771.

2016-07-13）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.010

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.010

武汉爱尔眼科医院 眼整形科，湖北 武汉 430060

孙重，Email：Sunzhongzhong@sina.com

本文引用格式：赵敏,孙重.结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度及复发性上睑下垂[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：100-101.