多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩

聂开瑜 陈伟 魏在荣 金文虎 唐修俊 邓呈亮 吴必华 孙广峰

多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩

聂开瑜 陈伟 魏在荣 金文虎 唐修俊 邓呈亮 吴必华 孙广峰

目的 探讨多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩的可行性及效果。方法 对腘窝瘢痕挛缩的患儿行瘢痕松解后，采用多角形腘动脉外侧穿支皮瓣移位修复腘窝创面（5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm），皮瓣切取范围为5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×10.0 cm。供区采用游离植皮修复。结果 本组共8例患儿，术后所有皮瓣完全存活。其中,2例供区移植皮片部分坏死，经换药后愈合，其余供、受区切口均一期愈合。随访10～24个月，皮瓣色泽、质地及外形良好,患肢无跛行，膝关节活动范围0°～130°，供、受区均无直线瘢痕形成。结论 采用多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝部瘢痕松解创面，后期无直线瘢痕形成，降低了膝关节再次屈曲挛缩的风险，符合整形外科基本原则。

穿支皮瓣；腘动脉；瘢痕挛缩

儿童因烧、烫伤后腘窝瘢痕愈合致膝关节屈曲挛缩，不能保持正常的直立姿势而影响双足运动，甚至导致下肢生长发育异常。由于腘窝的软组织量较少，腘窝瘢痕挛缩松解术后会遗留较大的皮肤软组织缺损创面，使血管、神经、肌腱外露，故需要软组织的覆盖。有学者采用皮片移植修复腘窝瘢痕挛缩松解后创面，但这一方法需要较长时间的夹板固定和严格的物理治疗，会导致患儿的依从性较差，增加术后再挛缩的概率。自2009年6月至2014年10月，遵义医学院附属医院烧伤整形外科应用多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩松解后创面8例，获得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共8例患儿。男性5例，女性3例；年龄3～12岁。分别于伤后6个月至8年入院。其中左侧腘窝瘢痕2例，右侧腘窝瘢痕6例，均为热液烫伤所致。创面面积为5.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。所有患儿均伴有重要神经、血管或肌腱外露及关节功能障碍，膝关节呈屈曲畸形、跛行，膝关节活动度为30°～110°。2例患儿伴有腘窝瘢痕溃疡形成，溃疡面积分别为3.5 cm×4.0 cm和3.0 cm×3.0 cm，创面无恶臭。腘窝瘢痕增生厚度为1.0～1.5 cm。

2 手术方法

2.1 多角形腘动脉外侧穿支皮瓣的解剖学基础该皮瓣是以腘动脉外侧穿支血管为蒂，其外侧穿支动脉主要起自腘动脉干，部分起自腓肠肌动脉[1]。腘动脉外侧穿支血管口径较粗，其起始处的穿支动脉管径为（1.47±0.36）mm[2]；起始点的体表投影位于小腿后正中线外侧1.5～2.0 cm向外下走行，而浅出深筋膜的位置位于小腿后正中线外侧1.1 cm处，并发出升支、侧支和降支。其中降支较粗，分布于小腿后外侧部中上2/3的皮肤[3]。见图1。腘动脉外侧穿支动脉有2条伴行静脉，该静脉的起始管径平均为1.54 mm，并最终注入腘静脉，在其走行过程中有细小的属支汇入小隐静脉[4]，从而保证皮瓣的静脉回流。因此，术中可根据腘窝瘢痕松解后不同形状、不同大小创面，灵活设计多角形腘动脉外侧穿支皮瓣进行修复；切口缝合后呈锯齿状，可获得较好的外观和功能恢复。

2.2 皮瓣设计及切取 术前采用便携式彩色超声多普勒血流探测仪探测腘动脉外侧穿支穿出点及其走行，并做好标记。采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉方法，于腘窝瘢痕与正常皮肤分界线处设计锯齿状切口，切除瘢痕或溃疡创面，彻底行瘢痕松解术，使膝关节达到完全伸直状态。根据患儿的创面大小及形状，于小腿后外侧设计多角形腘动脉外侧穿支皮瓣，蒂长5.0～7.0cm，皮瓣切取面积为5.0cm×6.0 cm～8.0 cm×10.0 cm。首先在瘢痕较重一侧切开蒂部皮肤，探查腘动脉外侧穿支，确定该穿支动脉可靠后再切开皮瓣的四周；于深筋膜下分离皮瓣，穿支周围需保留宽1.5～3.0 cm皮下筋膜组织，以利于皮瓣静脉回流；再向蒂部穿支点游离并顺行掀起皮瓣，观察皮瓣血供可靠后，以明道移位修复腘窝创面。供区取同侧大腿断层皮片移植修复。

2.3 术后处理 术后行常规“三抗”治疗，对皮瓣采用灯烤保暖等处理。术后7～9 d拆除皮瓣供区打包缝线，观察皮片的存活情况；术后2周拆线，嘱患儿家属开始行关节功能锻炼，并定期随访。

3 结果

本组共8例患者，术后皮瓣完全成活，未发生血管危象或皮瓣坏死。2例供区移植皮片部分坏死，经换药后愈合；其余供、受区切口均一期愈合。随访10～24个月，皮瓣外形良好，植皮区无破溃，腘窝受区无直线瘢痕形成；患肢无跛行，无生长发育受限；膝关节活动范围 0°～130°。

4 典型病例

患儿男性，8岁。因热液烫伤致双下肢瘢痕6年。入院检查：右侧腘窝瘢痕挛缩明显，并伴有溃疡，面积为3.5 cm×4.0 cm；膝关节活动范围30°～110°，跛行明显。术前采用便携式彩色多普勒超声血流探测仪探测腘动脉外侧穿支存在，设计多角形腘动脉外侧穿支皮瓣；采用锯齿状切口切除部分瘢痕及溃疡创面，行彻底松解术，使膝关节伸直位达0°；创面大小为5.0 cm×6.0 cm。常规切取皮瓣5.0 cm×7.0 cm，蒂长5.0 cm，以明道移位修复创面。皮瓣供区以同侧大腿断层皮片植皮修复。术后9 d拆除供区打包缝线，皮片大部分存活，内侧缘少部分坏死，经换药后愈合；术后2周皮瓣处拆线后开始关节功能锻炼。随访12个月，皮瓣外形、质地良好，腘窝受区无直线瘢痕形成（图2）；膝关节活动范围0°～130°，无跛行。

5 讨论

1981年，B Pontén首先报道了小腿后侧近端蒂筋膜皮瓣具有血供可靠、供区面积大等优点。此后，国内外文献均对应用小腿后侧筋膜皮瓣修复膝关节、足踝部创面等进行了报道[2，5-6]，但鲜有应用腘动脉外侧穿支皮瓣修复腘窝瘢痕松解后创面的报道。

5.1 瘢痕形成的原因、危害及预防措施 腘窝瘢痕挛缩修复的目标是彻底松解挛缩，获得自然的外观,并防止继发挛缩，这一点对儿童患者尤为重要。应用皮瓣进行腘窝瘢痕挛缩松解术后创面的修复，直线切口及张力是影响皮瓣血液供应及术后瘢痕再次形成的重要因素。使用常规形状皮瓣进行修复时常出现组织量不足，造成缝合后张力过大以及皮瓣血供不足，同时由于皮瓣组织本身会发生收缩，从而导致再次出现瘢痕挛缩的可能。尤其在瘢痕松解过程中多选择直线切口，使皮瓣转移缝合后伤口呈直线状，且在缝合张力过高等情况下，往往导致直线瘢痕的形成，继而可能导致腘窝再次瘢痕挛缩而影响手术效果，需再次手术治疗。因此，针对腘窝瘢痕挛缩的修复，应选择较好的手术方法，既要避免直线瘢痕的形成，又要避免对周围正常组织结构的牵拉，以达到较好的功能恢复。因此，通过提供足够多的组织以及在瘢痕松解过程中选择锯齿状切口，能够降低再次瘢痕挛缩的可能性[7]，同时，在表皮缝合时采用减张缝合等措施，也能一定程度地减轻直线瘢痕形成的可能性[8]。对于面积较大的腘窝瘢痕，为了达到彻底松解，使膝关节能完全伸直，术中多采用锯齿状切口，同时设计多角形皮瓣进行修复；缝合后切口呈锯齿状，使皮瓣转移后能够保持均匀张力，这样不仅可以避免直线瘢痕形成，而且不影响皮瓣的血液供应，并降低了术后再次瘢痕挛缩的概率，可获得良好的手术效果。

图1 腘动脉外侧穿支血管解剖示意（1腘动脉；2腘窝外侧皮动脉；3侧支；4降支；5腓肠外侧皮神经；6腓总神经）

图2 8岁男性患儿，右侧腘窝瘢痕挛缩 a.术前 b.皮瓣设计 c.术中皮瓣切取 d.术后即刻 e.术后10 d f.术后12个月立位

5.2 多角形腘动脉外侧穿支皮瓣的优点及注意事项 该皮瓣设计的最大优点是能使腘窝瘢痕挛缩达到最大程度地松解。多角形皮瓣转移后，与锯齿状切除的腘窝瘢痕创面周边缝合时，能使张力均衡分布于创面周围组织，缝合后比较平整，而且不易造成边缘部分由于张力过大而导致皮肤缺血坏死。更重要的是该皮瓣的供、受区均无直线瘢痕形成，小腿无牵拉，腘窝无直线瘢痕，可避免再次瘢痕挛缩的可能性及缝合张力过大而影响血运[9]。因此，多角形腘动脉外侧穿支皮瓣对儿童腘窝瘢痕挛缩是一种有效的修复方式。注意事项：（1）术前常规使用超声多普勒血流探测仪探测腘动脉外侧穿支，对穿支血管及小腿后侧血供情况进行初步评估，以便于皮瓣设计。（2）按照腘窝创面形状灵活设计多角形皮瓣。皮瓣设计范围应大于创面10%～20%。（3）若腘动脉外侧穿支血管较细，应保留腓肠外侧皮神经，以增加皮瓣部分血供[4]。（4）皮瓣蒂部带皮下筋膜组织1.5～3.0 cm，以保护血管，防止痉挛，同时应保持蒂部宽松不受挤压。（5）皮瓣远端一般不能超过小腿中、下1/3交界处。

综上所述，多角形腘动脉外侧穿支皮瓣对儿童腘窝瘢痕挛缩瘢痕松解术后软组织缺损修复，具有良好的效果，且安全可靠，可减少再次瘢痕挛缩的可能性。

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Reconstruction of postburn popliteal fossa cicatricial contracture by using modified lateral popliteal artery perforator flap in children

NIE Kai-yu,CHEN Wei,WEI Zai-rong,JIN Wen-hu,TANG Xiu-jun,DENG Cheng-liang,WU Bi-hua,SUN Guang-feng. （Department of Burns and Plastic Surgery,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China）

Objective To explore the feasibility and effectiveness of modified lateral popliteal artery perforator flap in repairing popliteal fossa scar contracture in children.Methods Modified lateral popliteal artery perforator flaps were used to reconstruct wounds after popliteal fossa scar remission.The wound area ranged from 5.0 cm×5.0 cm to 7.0 cm×9.0 cm,and the flap size ranged from 5.0 cm×6.0 cmto8.0 cm×10.0 cm.The donor area was repaired with free skin graft.Results Eight children with popliteal fossa cicatricial contracture were admitted.All pedicled flaps survived;the incisions in donor sites and recipient sites were healed byfirst intention.The skin graft at donor sites were with partial necrosis in 2 cases,and healed after changingdressings.All children were followed up for 10 to 24 months.The color,texture,and appearance ofthe flaps were good.No claudication or functional disturbance ofthe knee joints occurred.Therangeofmotion(ROM)ofthekneewas0°to130°.Therewasnolinearscarformation atdonor sites or recipient sites.Conclusion The popliteal perforator flap pedicled with polygonal popliteal artery was used to repair the scar of the popliteal fossa in children.This method can avoid linear scar formation and reduce the risk ofknee flexion contracture.It conforms tothe basic principles ofplastic surgery.【Key words】 Perforator flap;Popliteal artery;Cicatricial contracture

WEI Zai-rong,Email:zairongwei@sina.com

2016-09-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.005

国家自然科学基金（81660325;81360295）；国家临床重点专科建设项目（国卫办医函[2013]544）；贵州省优秀青年科技人才培养对象专项资金项目（黔科合人字（2013）12号）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.005

遵义医学院附属医院 烧伤整形外科，贵州 遵义 563000

魏在荣，Email：zairongwei@sina.com

本文引用格式：聂开瑜，陈伟，魏在荣，等.多角形腘动脉外侧穿支皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：83-85.