多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析

刘育杰 丁小珩 焦鸿生 刘春雷 仲霄鹏 刘明明 吴彩凤 张宏勋

多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析

刘育杰 丁小珩 焦鸿生 刘春雷 仲霄鹏 刘明明 吴彩凤 张宏勋

目的 比较3种新型游离微型穿支皮瓣和2种传统游离皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效差异。方法 将50例50指手指中小面积皮肤缺损的患者分成5组，采用5种游离皮瓣修复，包括3种新型游离微型穿支皮瓣：桡动脉掌浅支穿支皮瓣（SPBRAF组，10指）、骨间背动脉穿支皮瓣（PIPF组，10指）、尺动脉腕上支穿支皮瓣（UAPF组，10指），2种传统游离皮瓣：动脉化的静脉皮瓣（AVF组，11指）、游离趾腹皮瓣（FTPF组，9指）。通过随访，对比评价5组疗效差异。评价指标包括手术时间、客观感觉恢复、寒冷不耐受、返回原工作所需时间、伤指主动活动度（ROM）和供受区的美学评价。结果 所有游离皮瓣均存活。平均随访13.5个月。SPBRAF组和AVF组平均手术时间明显短于其他手术组（P＜0.05）。FTPF组、AVF组和SPBRAF组修复后的感觉恢复优于其他两组（P＜0.05）。在ROM、寒冷不耐受和返回工作时间方面，5组间差异无统计学意义；感觉恢复方面，FTPF组优于其他组；其他4组中，AVF组和SPBRAF组优于PIPF组和UAPF组（P＜0.05）。FTPF组、AVF组和SPBRAF组受区的美容满意度最高，而SPBRAF组的供区美容满意度最高。结论 与经典的游离皮瓣比较，在修复手指中小面积皮肤缺损方面，游离微型穿支皮瓣，特别是桡动脉掌浅支穿支皮瓣，其手术操作简单，只涉及单一手术区域，感觉恢复佳，供区创伤小，值得重视和推广应用。

手指重建；显微外科；游离皮瓣；穿支皮瓣；桡动脉掌浅支皮瓣；动脉化的静脉皮瓣；骨间背动脉穿支皮瓣；游离趾腹皮瓣；尺动脉腕上支穿支皮瓣

目前，随着显微外科技术的进步，游离皮瓣手术成功率接近带蒂皮瓣。虽然游离皮瓣对手术技术要求较高，但其比带蒂皮瓣能获得更短的康复时间及更好的功能和外形[1]。近年来，又出现取自伤侧肢体的多种新型游离微型穿支皮瓣来修复手指缺损，如桡动脉掌浅支穿支皮瓣（superficial palmar branch ofthe radial arteryflap,SPBRAF）、骨间背动脉穿支皮瓣（posterior interosseous perforator flap,PIPF）和尺动脉腕上支穿支皮瓣（ulnar artery perforator free flap，UAPF）[2-4]，均获得了较好的疗效。但这些研究均为单独的研究报道，未见横向对比研究，因此，常使临床医师在皮瓣选择方面无所适从。自2006年1月至2014年12月，中国人民解放军第四○一医院全军手外科中心对50例手指皮肤缺损患者进行回顾研究，比较了上述3种游离微型穿支皮瓣与2种经典的游离皮瓣（游离动脉化静脉皮瓣（arterialized venous flap,AVF）和游离趾腹皮瓣（the free toe pulp flap,FTPF））的临床疗效差异，以期为临床提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共50例（50指）患者，均为单指外伤性皮肤缺损。男性28例，女性22例；年龄18～51岁，平均32.3岁。致伤原因：电锯伤19例，挤压伤16例，撕脱伤15例。所有患指均为中、小面积皮肤缺损及骨、肌腱等深部组织外露，缺损面积为2.1 cm×2.4 cm～3.4 cm×4.1 cm，均为急诊一期手术修复。本组中，采用3种游离微型穿支皮瓣修复30例（30指）患者，其中10指为SPBRAF组，10指为PIPF组和10指为UAPF组；采用AVF修复11指（11例）；采用FTPF修复9指（9例）。手术时间为受伤后3～10 h。除FTPF外，其他游离皮瓣均取自伤侧肢体的前臂。其中，8例为合并指固有动脉缺损的复合组织缺损，动脉缺损长度为1.1～2.3 cm（平均1.4 cm），手指远端血运差2指，血运无6指。4例采用AVF修复，4例采用SPBRAF修复，均在覆盖创面同时利用血流桥接技术（flow-through技术）修复动脉缺损。

1.2 手术方法

FTPF采用臂丛麻醉及椎管麻醉，其他皮瓣选择患肢臂丛麻醉。患者取仰卧位，创面彻底清创，止血，寻找一侧指固有动脉，标记备用。同时分离标记指掌侧静脉和指背静脉至少1条备用。

1.2.1 皮瓣设计与切取 根据皮肤缺损形状设计皮瓣；FTPF设计于对侧或伤侧足切取；其他4种皮瓣在伤侧前臂设计与切取。

1.2.2 SPBRAF 术前采用彩色多普勒血流仪探测桡动脉掌浅支起始点、走行及口径，并标记。以SPBRA远端为蒂，腕掌侧横纹为轴线设计一横行皮瓣，尽量将桡动脉掌浅支设计在皮瓣中央。皮瓣设计在腕远近横纹之间，桡侧不超过拇长展肌腱，尺侧不超过尺侧腕屈肌肌腱。先切开皮瓣蒂部，充分显露桡动脉及其掌浅支起始处，保护桡动脉掌浅支、皮穿支及伴行静脉；同时分离1、2条浅静脉作为回流静脉，根据受区动脉缺损长度决定切取桡动脉掌浅支的长度，最远可向舟骨结节以远分离1.0～2.0 cm的血管长度，最后从皮瓣尺侧缘深筋膜下方向桡侧解剖皮瓣[2,5]。术中将正中神经掌皮支或桡神经浅支携带入皮瓣。

1.2.3 AVF 前臂不驱血上止血带，于前臂掌侧静脉网分布区设计皮瓣，尽量携带多条静脉，至少包含1条贯穿皮瓣的粗大浅静脉或H型静脉，皮瓣内静脉长度略长于血管缺损长度，皮瓣长轴与静脉走行垂直，标记远、近端。切开皮瓣四周，在深筋膜浅层切取皮瓣，皮瓣内所含浅静脉近远端均向两端游离1.0 cm切断，并延长切口，切取静脉备用，注意保护静脉网及周围筋膜组织[6]。

1.2.4 UAPF 豌豆骨与肱骨内上髁的连线为皮瓣轴线，术前采用彩色多普勒血流仪探测UAP穿出深筋膜的点，并标记。以此为中心，在轴心线略偏背侧设计皮瓣，沿皮瓣桡侧缘切开皮瓣，显露出尺侧腕屈肌腱，将其拉向桡侧，即可见由尺动脉发出的腕上支及上、下行支，确定穿支进入皮瓣后，切开皮瓣尺侧缘，于深筋膜深面切取皮瓣，保留浅静脉。如需重建感觉，将前臂内侧皮神经分支携带入皮瓣[3]。

1.2.5 PIPF 以肱骨外上髁与Lister结节连线为皮瓣的轴线，连线中点为骨间背动脉背桡穿支穿深筋膜点，根据受区面积和形态设计皮瓣。先切开皮瓣的尺侧缘，深筋膜下向桡侧解剖，分离指伸肌与桡侧腕伸肌之肌间隙，寻找前臂背桡侧穿支血管皮支，切开皮瓣上缘，寻找前臂背侧皮神经并游离至所需长度，标记备用。最后切开皮瓣下缘，并在深筋膜下将皮瓣完全游离至只保留血管、神经蒂。必要时可切取骨间后动脉主干，以增加血管蒂长度和口径[4]。

1.2.6 FTPF 根据皮肤缺损的面积，于同侧或对侧设计以第一趾偏腓侧、第二趾偏胫侧为主的趾腹皮瓣。皮瓣动脉为第一趾腓侧、第二趾胫侧趾背或趾底固有动脉；静脉：保留切取以第一趾跖侧偏腓侧的浅静脉与第一趾趾背侧相延续的趾背静脉、第二趾跖侧偏胫侧的浅静脉与第二趾背侧相延续的趾背静脉；皮瓣神经常规携带趾底固有神经[7]。

皮瓣解剖完成，松止血带并确认皮瓣血运良好，彻底止血后断蒂；皮瓣移植至受区后，缝合数针固定，分别将皮瓣供血动静脉与标记好的创缘动静脉吻合；将皮瓣内神经与指神经或指背神经进行外膜缝合。松止血带后观察皮瓣血运，确认血运良好后缝合皮肤。

1.3 术后处理及对比评价指标

术后使用抗生素预防感染3～5 d，抗凝、抗痉挛治疗7 d；术后2周开始功能锻炼。

对比评价指标包括手术时间、客观感觉恢复、寒冷不耐受、返回原工作所需时间、伤指主动活动度（ROM）和供受区美学评价。客观感觉恢复指标包括动态两点辨别觉（moving two-point discrimination，m2PD）、静态两点辨别觉（static two-point discrimination,s2PD）和单丝触觉（semmes-weinstein mono filament test,SWMtest）[8]。寒冷不耐受为患者自评，分级为无、轻度、中度、重度。供受区美学评价采用患者自我美容评估方法，主要根据视觉量表（分为0～10级），分别对皮瓣供区和受区进行评估，并根据患者的评分结果分为3级：优（8～10分），良（5～7分），差（＜5分）[9-10]。

1.4 统计学处理

2 结果

本组50例皮瓣均存活，平均随访13.5个月。各组存活质量不同：AVF组6指出现水泡（6/11），显著高于其他4组；水泡持续5～10 d，未经特殊处理，自行愈合，但后期皮瓣有萎缩现象，与周围皮肤相差较大，色素沉着明显。而FTPF组成活质量最佳，仅1指出现水泡（1/9）。3种游离微型穿支皮瓣均为生理皮瓣，但出现水泡概率高于FTPF组。SPBRAF组和AVF组平均手术时间明显短于其他手术组（P＜0.05）。在ROM、寒冷不耐受和返回原工作时间方面，5组间差异无统计学意义（P＞0.05）。所有伴有动脉缺损的患指采用血流桥接技术修复动脉后，指体血运得到明显恢复和改善（图1）。

从感觉恢复各项指标看，FTPF组恢复最佳，与其他组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另外4组中，AVF组和SPBRAF组要优于PIPF组和UAPF组（P＜0.05），但AVF组和SPBRAF组的组间差异无统计学意义（表1）。

皮瓣美学评价方面，PTPF组、SPBRAF组和AVF组的患者满意度最高，优于PIPF组和UAPF组。但PTPF组、AVF组和SPBRAF组间差异无统计学意义。皮瓣供区方面，SPBRAF组显著优于其他组（表 2）。

3 讨论

3.1 手指皮肤缺损的修复方式概述

手指皮肤软组织缺损后，由于骨关节、肌腱等深部组织外露，常需要皮瓣覆盖创面。手指皮肤解剖复杂：掌侧皮肤角质层厚，耐磨；含有纵行纤维隔连接皮肤和骨膜，因此滑移度小，以利于握持；指腹密布触觉小体，因此，感觉异常灵敏；手指背侧皮肤薄而松弛，便于手指屈曲活动；指甲及相关附属结构便于手指捏握小型物体。因此，手指皮肤软组织缺损后，难以完美修复[11]。临床常用的修复方法为带蒂皮瓣修复，如邻指皮瓣、指动脉岛状瓣、指背筋膜瓣或交臂皮瓣。上述方法虽然操作方法简单、有效，但由于没有皮神经，感觉恢复较差，且长时间制动常致关节僵硬，而皮瓣外形臃肿会导致修复后手指外形欠佳，远位带蒂皮瓣还需要多次手术或延长住院时间。

近年来，有文献报道采用多种小型游离皮瓣来修复手指缺损，可以将其大体分为远位游离皮瓣和同侧肢体游离皮瓣两类。前者有FTPF、耳后动脉穿支皮瓣[12]、游离足内侧穿支皮瓣等[13]。但是，这些远位穿支皮瓣需要涉及2个手术区域，需要两种复合麻醉或全身麻醉，供区损伤相对较大，因此不易于在临床上开展。而伴随着同肢体游离微型穿支皮瓣的迅速发展，出现了多种新型皮瓣，包括SPBRAF、PIPF、UAPF。其优点：（1）只需对伤侧肢体行臂丛神经阻滞麻醉，就能施行手术。（2）在同一手术区域、同一止血带下进行手术，操作更方便。（3）均为穿支皮瓣，不牺牲供区的主要动脉，供区损伤较小。（4）均能携带感觉神经，适合手指部皮肤感觉重建。（5）均为生理皮瓣，血运可靠。

3.2 皮瓣评价标准

目前对于皮瓣修复效果无专门评价标准，大多数皮瓣相关临床研究的最终评价指标依然根据肢体/指体功能进行评定[14]。对手指而言，更需细化考虑，如疼痛、感觉恢复、耐磨、外观、血液循环、活动度、手指使用、职业工作、供区损伤、患者手术复选率等多方面指标，并兼顾临床应用，做到简单、有效、快捷。为此，我们制定了一套完整、客观、简单的手指皮瓣修复临床评价标准，包括手术时间、客观感觉恢复、寒冷不耐受、返回原工作所需时间、伤指主动活动度和供受区美观自我评价。这些指标基本涵盖了手术难易度、功能、美学评价等关键要素，具有实用性、操作性强和简便快捷的特点。

图1 示指SPBRAF桥接手术 a,b.术前见示指尺侧指固有动脉和皮肤复合组织缺损 c.设计血流桥接SPBRAF d.术中可见SPBRA e.术后即刻 f，g，h.术后1年外观 i.术后1年腕关节活动情况

3.3 本研究发现和创新点

本研究发现，传统的FTPF和AVF依然在临床工作中占有重要地位。FTPF感觉恢复最佳，受区患者满意度评分最高。按照“缺什么补什么”修复原则，对于手指皮肤缺损，用足趾相应部位来修复最佳，这样无论是外形、质地均能更加相似，感觉功能恢复也最优。因此，FTPF感觉恢复最佳，存在指纹，供区较为隐蔽的特点。但临床却难以广泛开展和应用。原因在于：⑴患者方面。除个别对手指外形功能要求苛刻的患者能够接受此种类型手术外，大部分普通患者依然不能接受对足损伤。⑵医护方面。皮瓣静脉切取难度大，学习曲线长；牵扯两个手术区域，需要更加复杂的麻醉。

我们前期研究发现，与其他3种游离微型穿支皮瓣比较，AVF应用更加灵活，疗效可靠[15]。其具有解剖简单，学习曲线短，皮瓣供养血管粗细、长短可控，使用灵活的优势。特别是在修复血管、皮肤、肌腱复合组织缺损方面疗效可靠；可以对缺损血管进行桥接修复，携带带血运的肌腱同时修复缺损肌腱[6]；皮瓣薄，外形美观。但其有非生理性皮瓣成活不稳定的缺点。皮瓣愈合后有不同程度的收缩和色素沉着，以及水泡、皮瓣肿胀、淤紫等，可持续10～15 d。这就延长了患者康复时间，导致静脉皮瓣组返回原工作所需时间和寒冷不耐受要差于其他组。

本研究发现，3种游离微型穿支皮瓣相比上述两种皮瓣，从功能和外形上能够接近FTPF和AVF，特别是SPBRAF。横行设计的SPBRAF，充分利用了腕掌侧皮肤菲薄，供区能够一期闭合，术后残留瘢痕隐蔽，因此，在患者皮瓣供区满意度评分方面最高。而UAPF和PIPF皮瓣供区位于前臂中段背侧，术后可形成明显瘢痕；而UAPF皮下脂肪厚，一期修薄皮瓣会明显影响血运，因此术后皮瓣受区美学评价方面患者满意度低。

表1 各组皮瓣感觉恢复情况

表2 5组皮瓣各项评价指标结果

在适应证方面，3种微型穿支皮瓣SPBRAF的适应证更广。本研究4例患指伴随了指动脉缺损，而成功采用SPBRAF作为血流桥接皮瓣修复血管皮肤复合组织缺损，疗效可靠。有文献[16]报道，SPBRAF也能形成携带血运的肌腱修复肌腱皮肤复合组织缺损，因此，SPBRAF适应证更广。感觉恢复方面，虽然均携带并吻合神经，但SPBRAF组感觉恢复优于其他两种皮瓣。我们认为，可能和该种皮瓣中感觉神经数量多有关。SPBRAF中包含了正中神经掌皮支、桡神经浅支和前臂外侧皮神经终末支，这些感觉神经相互交错吻合，形成了众多触觉小体[2]。而UAPF组和PIPF组皮瓣内包含神经数少，且多为过路神经，因此，感觉功能恢复要差。我们认为，对于修复感觉重要的手指掌侧和指尖的皮肤缺损，SPBRAF和FTPF更加适合。

3.4 注意事项

与经典的PTPF和AVF比较，3种游离微型穿支皮瓣具有一定优势，但手术过程中依然要注意：（1）穿支血管从主干发出位置、走行、口径均存在一定不确定性，因此，术前应采用多普勒超声仪检查，了解蒂部穿支血管解剖特点，以提高皮瓣成功率，也能缩短手术时间。（2）根据创面特性，合理选择皮瓣。如创面位于指腹，由于感觉恢复好，SPBRAF和PTPF更适合；当合并血管缺损，患指血运障碍，选择AVF和SPBRAF更适合。（3）3种微型穿支皮瓣和PTPF一样，静脉纤细，术中要高度重视静脉解剖和切取，尽量吻合更多静脉，以提高皮瓣存活质量。

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Comparison of effect for repairing finger skin defects betweenfree mini-perforator flaps and traditional free flaps

LIU Yu-jie,DING Xiao-heng,JIAO Hong-sheng,LIU Chun-lei,ZHONG Xiao-peng,LIU Ming-ming,WU Cai-feng,ZHANG Hongxun.(Ward 3,The Hand Surgery Center of Chinese People′s Liberation Army,The 401st Hospital of CPLA,Qingdao 266071,China)

Objective Tocompare the surgical results of3 types ofnew,free,mini-perforator flaps and 2 types oftraditional free flapsin therepairof finger skin defects.Methods Fifty patients withfinger skin defects were divided into 5 groups.Five types of free flaps were used to repair the defects,including 3 types of new free mini-perforator flaps(10 SPBRAF,10 PIPF,10 UAPFs)and 2 types of traditional free flaps(9 FTPFs and 11 AVFs).Through follow-up,the surgical amongthe 5 groups were compared accordingtothe following factors：operationduration,objective sensoryevaluation,cold intolerance,downtime,active range ofmotion (ROM)ofthe injured finger and cosmetic appearance ofthe donor/recipient sites.Results Follow-upwasconductedforanaverageof13.5monthsandallflapssurvived.The meanoperativetimeoftheAVFsandSPBRAFsgroupswasdistinctlyshorterthantheothergroups(P＜0.05).Theobjectivesensoryresultsofthe AVFs,SPBRAFs and FTPFs groups was better than in the other two groups(P＜0.05).No significant difference was noted in ROM,cold intoleranceordowntime amongthe 5 groups.Satisfaction with the cosmetic appearanceofthe recipientsite was better in the AVFs,FTPFs and SPBRAFs groups,and satisfaction with the aesthetics of the donor site was better in the SPBRAFs group.Conclusion Compared with traditional free flaps,free mini-perforator flaps,especially the SPBRAFs,have the following advantages：the operation is simple,only involves a single operation area,there is good sensory recovery and less donor trauma.It should be considered for greater popularization and application in clinic.

Finger reconstruction;Microsurgery;Free flap;Perforator flap;Superficial palmar branch ofradial artery;Arterial venous flap;Dorsal interosseous arteryperforator flap;The free toe pulp flap;Ulnar arteryperforator free flap

DING Xiao-heng,Email:dxhqd@126.com

2017-01-15）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.004

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.004

中国人民解放军第四〇一医院 全军手外科中心三病区，山东 青岛 266071

丁小珩，Email：dxhqd@126.com

本文引用格式：刘育杰,丁小珩,焦鸿生,等.多种游离微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效分析[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：78-82,128.