虚挂线疗法治疗高位肛瘘安全性和有效性分析

吴飞平，钱海华，曾 莉*

(1.南京中医药大学研究生院，南京 210029；2. 江苏省中医院肛肠科，南京 210021）

虚挂线疗法治疗高位肛瘘安全性和有效性分析

吴飞平1，钱海华2，曾 莉2*

(1.南京中医药大学研究生院，南京 210029；2. 江苏省中医院肛肠科，南京 210021）

目的 分析虚挂线治疗高位肛瘘的安全性及有效性。方法 通过回顾性统计分析2014年1月－2016年1月江苏省中医院肛肠科10病区诊断为高位肛瘘并采用虚挂线疗法患者118例，治愈及复发情况、术后疼痛、肛门功能评分状况。结果 118例中，随访半年，有2例复发；愈合时间为25～51 d，平均(33.4±1.3) d；未见肛门失禁发生，仅有2例存在大便急迫感；未见肛门锁眼畸形。结论 虚挂线疗法治疗高位肛瘘安全有效，术后患者痛苦减少，能较好维持肛门形态，降低复发率及术后肛门失禁的发生率。

高位肛瘘; 虚挂线 ; 腔内悬吊

肛瘘是肛肠外科一种常见疾病，约90%的肛瘘是腺源性感染引起，发病率国内报道约为1.67%～3.6%，发病高峰年龄常在20～40岁的青壮年，男女之比为5～6∶1[1]。高位肛瘘分为:高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科医生棘手问题，多因反复感染形成位置高深，走形弯曲，外口较多，或存在肠腔高位溃口，或与尿道及阴道相通，手术难度较大。基于微创外科理念及患者对术后生活质量高要求，近年兴起较多新型术式，如直肠黏膜瓣推移术、关节镜下瘘道切除闭式引流术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、显微肛瘘切除术、封堵填塞术等[2-8]，笔者采用低位齿线下切开，高位虚挂引流（或腔内悬吊法）引流治疗118例高位肛瘘，取得满意的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月－2016年1月江苏省中医院肛肠科10病区共收治118例高位肛瘘患者，均采用齿线下切开，齿线上虚挂法（或腔内悬吊法），手术均由钱海华主任医师主刀完成。男101例，女17例，年龄14～68岁（平均31.3岁），病程最短者1月，最长者30年，平均病程3.1年；肛旁无外口者15例，5个外口者1例，其余为单个外口；高位肠壁溃口者10例；高位单纯性肛瘘81例，高位复杂性肛瘘36例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 常规检查血常规，凝血常规，肝肾功能，心电图，全胸片及盆腔磁共振；术前1 d晚8：00予聚乙二醇散剂通便。

1.2.2 麻醉方法 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。

1.2.3 操作方法 麻醉满意后取俯卧折刀位，常规消毒铺巾，常规指诊，自外口缓慢注入亚甲蓝注射液使管道及内口染色标记，无外口者，结合指诊（肛窦凹陷、硬结）及核磁共振表现确定内口。 内口明确后，以左手食指伸入肛内做引导，予银质探针探查瘘管走形，距离肛缘较近直管道，直接切开；距离较远或管道弯曲者，自内口沿肛缘向外作一放射状切口做主切口（内口位于后侧位6点处，切口应偏5点或7点位，避免后侧正中切开），较远外口则行扩大切除，剔除纤维化管道，保留皮岛，将外口与主切口穿橡皮筋虚挂引流；多个外口或地位支管均可采用此法。探得齿线上管腔走形，予血管钳伸入管腔钝性撑破纤维化管道，若存在肠壁上溃口者，则予橡皮筋穿入此溃口，呈松弛虚挂；于管腔内钝性游离部分肌肉，穿入橡皮筋作腔内悬吊引流，高位盲腔可合并置入16号橡胶管缝合固定。修剪创面呈”V”字型，结扎内口两侧部分黏膜及相邻肛窦。

1.2.4 术后处理步骤 1）常规禁食水6 h，保持大便柔软通畅；2）预防性使用抗生素；3）每日清洁换药，并予以中药煎剂(科室协定方)熏洗坐浴，2次/d， 15 min/次；4）以0.5%甲硝唑溶液或生理盐水冲洗引流管，并抽动橡皮筋以便腔隙内分泌物及残留的坏死组织的引流，创面涂抹院内制剂黄芩油膏，并抽动橡皮筋将药膏带入腔隙内；5）拆除引流管及橡皮筋的时机：1周左右时将双股橡皮筋拆成单股，待腔隙内基本填满肉芽组织、腔隙冲洗时压力较大或橡皮筋抽动时感觉较紧时，拆除橡皮筋，引流管间断向外拔出1～2 cm，直至完全拔出。

1.3 疗效观察 以视觉模拟评分（VAS）评估患者术后疼痛程度；以创面完全愈合认定位愈合时间，患者愈合时间为25～51 d，平均（33.4±1.3）d；以Wexner Score评估患者肛门功能情况；观察患者术后是否存在锁眼畸形；复发（于原肛瘘处及附近出现红肿、溃口、流脓）。

2 结果

2.1 术后创口疼痛程度评分 见表1。

表1 术后创口疼痛程度评分（x±s，n=118） 分

2.2 术后疗效观察 见表2。

表2 术后疗效观察（x±s，n=118）

3 讨论

目前，切割挂线仍是治疗高位复杂性肛瘘主流手术，尽管切割挂线术后肛门失禁发生率明显降低，但毕竟损伤部分括约肌，仍存在术后肛门失禁的可能；切割挂线术中实挂组织的深浅，术后紧线时机难以掌握，术后患者痛苦难忍。2004年钱海华教授在继承祖国医学挂线疗法的基础上，创新提出虚挂线疗法，并使用于临床，疗效颇显[9]。考虑在无合并肠壁溃口时，若人为自肠壁上穿入橡皮筋，则存在人为形成高位内口之嫌。考虑此类问题，钱海华教授提出基于虚挂线法的腔内悬挂法。

基于虚挂线理论的腔内悬挂吊线法，术中低位切开，在充分清除感染病灶前提下，齿线以上高位部分采用腔内悬吊挂线法，自管腔顶部向周边寻找部分肌肉作为支点，穿过后悬挂，不穿破肠壁。避免了在瘘管顶端人为的造口，游离肌肉并将皮筋虚挂于肌肉上，待肉芽组织填满后抽去橡皮筋，达到治疗目的。该术式的技术要点在于：1）找准内口，清除内口，可运用指诊，肛门镜观察，术中运用探针、亚甲蓝注射液，结合内口位置规律准确寻找内口，适当扩大切除内口周围炎性腐败组织，附近黏膜及肛窦可结扎性切除；2）根据瘘腔深浅，寻找附近任何肌肉，完整游离出外括约肌部分，确定挂线点，实施腔内悬吊挂线；3）拆除橡皮筋须待橡皮筋所在间隙已基本闭合时，方可拆除，防止过早拆除而致间隙引流不畅成为死腔。抽去橡皮筋时，可通过看肉芽生长情况，转动橡皮筋时的松紧程度及腔隙内冲洗时的顺畅程度来判断腔隙是否已基本闭合，抽去橡皮筋后要冲洗间隙，一般第2天人造内口及引流处即能闭合；4）齿线以下选择好引流切口，根据瘘腔大小，部位，选择引流口的方向和大小，一般切口呈“V”状，保持引流通畅，争取与齿线以上创口协调愈合。

虚挂线疗法：不仅减少手术对肛周组织的损伤，防止了术后疤痕畸形，维持了肛门功能及形态，而且简化了术中术后的操作，使管腔能尽快愈合，并减少术后复发可能。此法继承了传统中医挂线疗法的优点，对肛门功能保护较好且治愈率较高。

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Safety and effectiveness analysis of virtual hang line therapy in the treatment of high anal fi stula

WU Feiping1, QIAN Haihua2, ZENG Li2*
(1.Graduate School, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2.Anorectal Department, Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210021, China)

Objective To analyze the effi cacy and safety of virtual hang line in the treatment of high anal fi stula. Methods By retrospective statistical analysis January 2014～2016 in Jiangsu province hospital anus bowel division 10 ward diagnosis of high anal fi stula using virtual hang line therapy in patients w ith 118 cases, cure and recurrence, postoperative pain, anal function score.Results 118 cases of patients, followed up for half a year, there are 2 cases of recurrence; Healing time of 25～51 d, an average of 33.4±1.3 d; No anal incontinence occurs, there only two cases of stool urgency; Did not see the anus keyhole deform ities.Conclusion Virtual hang line are safe and effective therapy in the treatment of high anal fi stula, postoperative patients to reduce pain and sufferings, can maintain anal morphology, reduce the recurrence rate and the incidence of postoperative anal incontinence.

high anal fi stula; virtual hang line; suspended cavity

R266

A

2095-6258（2017）03-0445-03

2016-09-04）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.033

国家科技支撑计划项目“中医外治法研究”（2015BAI04B00）。

吴飞平（1989 -），男，硕士研究生，主要从事肛肠疾病研究。

*通信作者：曾 莉，女，博士研究生导师，电子信箱-zengbingli@163.com