裸支架置入治疗移植肾动脉狭窄的近期疗效

李新玲 刘欢 郝珂楠 肖利军 庞桦进 李思慎 叶耀超 何晓峰

·血管介入·

裸支架置入治疗移植肾动脉狭窄的近期疗效

李新玲 刘欢 郝珂楠 肖利军 庞桦进 李思慎 叶耀超 何晓峰

目的： 探讨裸支架置入治疗移植肾动脉狭窄（TRAS）的近期疗效。方法： 回顾性分析2014年4月—2016年6月我科收治的28例TRAS患者的临床资料，经综合评估后均行移植肾动脉裸支架置入术。比较支架置入术前和术后7 d的尿量，术前与术后1、3、6个月的收缩压、舒张压、降压药物用量、血清肌酐水平、肾小球滤过率（eGFR）之间的差异。结果： 28例患者术前及术后7 d尿量相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。裸支架置入术后1、3、6个月，患者收缩压、舒张压、血清肌酐水平、eGFR与术前相比均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。技术成功率100%，术后1、3、6个月支架通畅率分别为100%（28/28）、96.43%（27/28）、100%（28/28）。6个月随访临床成功率为96.43%（27/28），1例裸支架置入术后出现移植物慢性排斥反应；1例于术后3个月出现移植肾动脉再狭窄，经支架内球囊扩张后明显改善。结论： 裸支架置入治疗TRAS是一种安全、有效的方法，且具有较好的近期疗效。

移植肾动脉狭窄； 裸支架置入； 近期疗效

移植肾动脉狭窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是肾移植术后常见的严重并发症之一，其发生率约在1%～23%之间[1]，且大多发生于肾移植后的前6个月[2-3]。TRAS是导致患者肾移植术后移植肾功能障碍的可逆性因素，其主要表现为快速升高的血清肌酐水平伴或不伴有顽固性高血压，严重者可导致移植肾丢失[4]。目前对于TRAS的治疗主要有内科、微创介入及外科手术治疗等。介入治疗具有微创、患者术后恢复快、疗效显著等特点，被视为治疗TRAS的主要方式[3,5]，其中包括单纯球囊扩张成形术、支架置入术等，但尚未达成共识。本文总结我科采用裸支架置入治疗的28例TRAS患者的临床资料，分析研究裸支架置入治疗TRAS的近期疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月—2016年6月于我科行裸支架置入术的TRAS患者28例，其中男19例，女9例。年龄21～63岁，平均年龄(39.0±9.5)岁。15例为尸体肾移植，13例为活体肾移植。1例患者移植肾动脉吻合方式为供肾动脉与髂内动脉端端吻合，余均为供肾动脉与髂外动脉端侧吻合。TRAS发生时间为肾移植术后3～13个月，中位时间为5个月。28例患者中，1例表现为血压及血清肌酐水平正常，肾移植术后6个月常规超声示移植肾动脉狭窄；5例表现为血压正常，血清肌酐水平升高显著；余22例术前血压及血清肌酐水平均有不同程度的升高。

二、方法

1.分型方法：根据DSA影像将TRAS分为以下4种类型[6]：Ⅰ型狭窄:吻合口狭窄；Ⅱ型狭窄:移植肾动脉主干狭窄；Ⅲ型狭窄:移植肾动脉分支狭窄；Ⅳ型狭窄:宿主动脉狭窄，即吻合口近心端骼内外动脉狭窄（图1）。

2.治疗方法：术前给予控制血压、抑酸护胃、护肾、营养、抗血小板聚集等治疗。术中选择对侧股动脉入路，置入5Fr Cobra导管至移植肾侧髂外动脉，交换硬导丝后，引入6Fr翻山鞘至同侧髂总动脉。行多角度螺旋造影，明确移植肾动脉吻合类型、狭窄部位、狭窄长度及是否有分支血管受累等；置换7Fr翻山鞘，将由5Fr Cobra导管及7Fr导引导管组成的同轴导管系统经导丝引至移植肾动脉开口处，配合Cobra导管通过移植肾动脉主干再次造影明确狭窄部位、狭窄长度及狭窄程度等。经导丝（0.035in或0.014in，1in=2.54 cm）引入合适尺寸的支架，跨越移植肾动脉狭窄段，确认位置良好后释放支架。若造影示狭窄的移植肾动脉与同侧髂外动脉成角为向上锐角时，则选择狭窄侧（即同侧）入路释放支架（图2）。对于自扩式支架扩张不佳者，可引入球囊导管至支架(球扩式支架)内对支架行节段性扩张，复查造影检查支架通畅性及是否遗留狭窄的同时需全面观察移植肾实质显影情况，特别注意有无急性栓塞及出血情况发生。

术中采用DSA软件测量移植肾动脉直径、狭窄长度及狭窄率等（图2），根据狭窄类型、狭窄率、术者习惯及可用支架的类型选择合适大小的支架行裸支架置入术。对短段狭窄或移植肾动脉成角较小者，采用球扩支架（Cordis公司，PALMAZ BLUE）；对长段狭窄或移植肾动脉成角较大者，采用自膨式支架（Cordis公司，PRECISE）；术中予肝素化充分抗凝，术后予低分子肝素钙（0.4 ml/次，皮下注射，每日2次）抗凝治疗，其后以阿司匹林（0.1 g/次，口服，每日1次）及氯吡格雷（75 mg/次，口服，每日1次）抗血小板聚集替代治疗至少6个月。技术成功定义为裸支架置入后无造影剂外溢及解剖或残留狭窄<30%。

3. 观察指标及随访：记录裸支架置入术前及术后7 d的尿量，支架置入术前及术后1、3、6个月的收缩压、舒张压、降压药物用量、血清肌酐水平、肾小球滤过率（eGFR）变化情况，并常规行彩色多普勒超声观察移植肾动脉支架通畅情况。

4. 统计学分析:应用软件SPSS 20.0进行统计分析。收缩压、舒张压、尿量、血肌酐及eGFR等计量资料数据以±s表示，资料之间的比较用t检验及方差分析，P <0.05为差异有统计学意义。

图1 移植肾动脉狭窄分型

结 果

本研究28例患者中Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。共置入裸支架31枚，其中1例使用球扩+自扩式支架，7例自扩式支架，23例球扩式支架。技术成功率为100%。术前狭窄程度50%～93%，平均74.89%，术后无明显再狭窄，造影提示支架通畅。术后1、3、6个月支架通畅率分别为100%（28/28）、96.43%（27/28）、100%（28/28）。随访时间6～32个月，中位时间20.5个月。6个月随访临床成功率为96.43%（27/28），再狭窄率为3.57%（1/28），1例患者裸支架置入术后出现移植物慢性排斥反应，1例患者于术后3个月出现移植肾动脉再狭窄，经支架内球囊扩张后肾功能逐渐恢复，至随访结束未再出现狭窄。

所有患者术后7 d的尿量与术前相比，差异有统计学意义（ml:1 735.71±380.51 vs. 2 048.21±324.75 , t=7.241, P＜0.01）。裸支架置入治疗后1、3、6个月，收缩压和舒张压水平逐渐下降至正常值范围，与术前相比差异具有统计学意义（P＜0.05），其中2例患者术后降压药物用量较术前增加，考虑为心源性原因。裸支架置入治疗后1、3、6个月，患者血肌酐水平逐步降低，eGFR逐步增高，均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 TRAS 患者裸支架置入术前后临床指标比较（n=28,±s）

表1 TRAS 患者裸支架置入术前后临床指标比较（n=28,±s）

注：a为与术前比较，b为与术后1个月比较，c为与术后3个月比较，差异有统计学意义；eGFR为肾小球滤过率，TRAS为移植肾动脉狭窄

eGFR（ml/min·1.73m2）术前 152.46±16.14 87.36±11.99 246.57±199.34 39.81±16.86术后1个月 135.14±11.40a82.82±8.23a 154.43±59.10a 60.21±21.87a术后3个月 131.00±9.21a 82.07±6.57a138.71±57.10ab 66.83±19.85ab术后6个月 130.10±6.55a 78.00±6.61a 130.43±61.40abc 73.58±24.09abcF值 23.299 5.515 6.407 13.729 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05时间 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）血肌酐（μmol/L）

讨 论

TRAS一般发生在肾移植术后3个月至2年之间，大多数发生于肾移植术后的前6个月[2-3]。本研究中肾移植术后发生TRAS的中位时间为5个月，与既往文献报道基本相符。肾移植术后发生TRAS主要有以下原因：早期出现的狭窄可能主要与手术操作对血管的损伤、手术部位缝合不良、再灌注时产生的内膜损伤及移植肾动脉比静脉长时导致的动脉扭结有关[7]；中晚期出现的狭窄可能主要与吻合部位动脉粥样硬化、免疫介导的血管损伤、内膜增生及巨细胞病毒感染等有关[4,7-8]。此外，TRAS的发生还可能与移植肾受体年龄有关[9-10]，本研究28例患者平均年龄为（39.0±9.5）岁，96.43%（27/28）的患者为端侧吻合，75%（21/28）的患者在肾移植术后早期发生TRAS，可能与手术操作或供肾动脉比静脉长时行端侧吻合造成动脉的扭曲成角, 引起血流动力学的改变和继发的血管内膜损伤有关。

移植肾动脉的诊断，包括彩色多普勒超声、CTA、MRA及DSA[11]。文献报道最常用的筛选方法是彩色多普勒超声，而DSA是确诊TRAS的金标准[3,12]。本研究28例患者肾移植术后均常规定期复查移植肾动脉彩超，对发现或疑似TRAS的患者行移植肾动脉造影确诊，造影示狭窄程度达60%以上或在50%～60%之间但伴有严重临床症状者，行裸支架置入术。所有患者均获随访至少6个月。若随访期间患者肾功能改善不明显，行移植肾动脉造影示存在大于50%的残留狭窄，则再狭窄诊断明确。术后3个月随访时的通畅率为96.43%，术后1、6个月随访的通畅率为100%。

目前治疗移植肾动脉狭窄的方法主要有3种：内科治疗、外科手术治疗及血管腔内治疗。内科药物治疗旨在稳定血压，改善肾功能，调节患者基础疾病，为后续治疗做准备。外科手术一般作为血管腔内治疗不成功或具有复杂狭窄患者的补救治疗措施[13]。血管腔内治疗旨在扩大移植肾动脉管腔，降低狭窄程度及恢复移植肾血流灌注。单纯的经皮腔内血管成形术（PTA）可有效增加移植肾动脉的血流灌注，但再狭窄发生率较高，约为16%～62%；PTA联合裸支架置入的再狭窄发生率较低，约为5.5%～20%[14,15]。Ngo等[11]的Meta分析结果显示血管腔内治疗的总技术成功率约为93.7%，临床成功率约为65.5%～94%。本研究中，28例患者均行裸支架置入术，共置入支架31枚，技术成功率为100%，再狭窄率为3.57%，1例于裸支架置入术后3个月出现再狭窄，经支架内球囊扩张后肾功能逐渐恢复并至随访结束未再出现狭窄。27例患者在6个月随访中获得临床成功，1例患者于裸支架置入术后3个月出现慢性移植物排斥反应导致移植肾功能减退。余患者随访过程中未出现手术相关并发症及移植肾丢失。

本研究中吻合口及肾动脉主干狭窄较常见，占总数的89.29%（25/28）；Ⅰ型中，2例患者主、副肾动脉均狭窄，仅主肾动脉行裸支架置入术；Ⅱ型中，1例主、副肾动脉均狭窄并均行裸支架置入术；Ⅲ型中，1例主肾动脉主干及分支、副肾动脉主干均狭窄，仅主肾动脉行裸支架置入术；Ⅳ型1例，造影示供肾动脉、髂外动脉及两者吻合口处均狭窄，髂外动脉与供肾动脉均行裸支架置入，供肾动脉支架穿过髂外动脉支架网眼，两支架呈T型放置。金属支架具有良好的径向支撑力，可有效扩大狭窄段移植肾动脉管腔，进而增加肾动脉血流灌注，改善肾功能。目前应用于TRAS治疗的支架主要有球扩式支架及自扩式支架，两者均为金属裸支架但径向支撑力及顺应性不同。球扩式支架径向支撑力良好且定位准确，释放过程中无支架缩短及延长现象，适用于狭窄段走形较直和短段狭窄者；而自扩式支架径向支撑力较球扩式支架稍差，但具有良好的顺应性，适用于狭窄段成角较大者，从而更能适应狭窄段移植肾动脉的解剖学形态。目前裸支架置入是治疗TRAS的有效治疗方式[3,5]。有学者认为裸支架置入术治疗TRAS对血清肌酐水平的影响是显著的，对于术后血压的改善并不理想[16]。本研究28例患者除外1例发生移植肾慢性排斥反应外，术后1、3、6个月的血清肌酐、eGFR、收缩压、舒张压与术前相比均有明显改善，术后7天的尿量高于术前，提示支架植入后对肾功能的维持及保护是持续性的，还可能与部分患者术前没有急性高血压症状及随时调整降压药物用量有关。

裸支架置入治疗TRAS是一种安全、有效的方法，近期疗效可观，远期疗效有待进一步随访观察研究。

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Short-term eff cacy of bare stent placement in the treatment of transplant renal artery stenosis

Li Xinling, Liu Huan, Hao Kenan, Xiao Lijun, Pang Huajin, Li Sishen, Y e Yaochao, He Xiaofeng.
Department of Interventional Radiology, Southern Medical University, Nanfang Hospital, Guangzhou 510515, China Corresponding author: He Xiaofeng, Email：ozonetherapy@126.com

Objective： To explore the short-term efficacy of bare stent placement in the treatment of transplant renal artery stenosis (TRAS). Methods： Clinical data of 28 patients with TRAS who were treated in our department between April 2014 and June 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent transplant renal artery bare stent placement after a comprehensive evaluation. The urine volumes before and 7 days after the intervention, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, antihypertensive drug dosage, and serum creatinine levels and eGFR before and 1, 3, 6 months after the intervention were compared and analyzed. Results： There were signif i cant differences (P <0.01) between the preoperative urine volume and 7 days after intervention. The systolic blood pressure, diastolic blood pressure, serum creatinine levels and eGFR were improved compared to those before the intervention, and the differences were statistically signif i cant (P <0.05). Technical success rate was 100%. Stent patency rates at 1, 3, 6 months after the intervention were 100%, 96.43%, 100%, respectively. Clinical success rate was 96.43% at 6 month, and the chronic rejection of the graft was found in 1 case of bare stent placement. 1 case occurred transplant renal artery restenosis 3 months later, which was signif i cantly improved after balloon expansion. Conclusion： Bare stent placement is a safe and effective strategy in the treatment of TRAS with satisf i ed short-term eff i cacy.

Transplant renal artery stenosis；Bare stent placement；Short-term eff i cacy

2017-02-10）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.004

510515 广州，南方医科大学南方医院介入科

何晓峰，Email：ozonetherapy@126.com

李新玲，刘欢，郝珂楠，等. 裸支架置入治疗移植肾动脉狭窄的近期疗效[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：74-78.