支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌致上腔静脉综合征的临床疗效

金昌 吴常生 赵蒙 闫瑞强 张磊 刘海艳 穆永旭

支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌致上腔静脉综合征的临床疗效

金昌 吴常生 赵蒙 闫瑞强 张磊 刘海艳 穆永旭

目的： 探讨支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌致上腔静脉综合征（SVCS）的疗效。方法： 选取2008年1月—2016年12月我院收治的9例上腔静脉综合征患者，均行支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗。结果： 9例患者共植入10枚自膨支架，均一次置放到位，其中1例由于狭窄范围较长，分别给予置放2枚自膨支架，9例以球囊（10～12 mm）行后扩张，所有患者支架植入术后血管造影显示血流通畅，病变段上腔静脉腔扩大。术中无上腔静脉破裂等严重并发症发生。支架植入后3～7 d内所有患者临床症状明显改善。9例患者中，1例失访，8例接受随访，随访期6～36个月。7例患者在生存期内保持支架通畅。1例患者支架植入46 d后SVCS复发，在原支架内重新植入1枚自膨支架后上腔静脉恢复通畅。结论： 支架植入联合支气管动脉栓塞化疗是治疗肺癌致上腔静脉综合征的一种高效、微创、安全、并发症少的方法。

支架植入； 支气管动脉； 栓塞； 化疗； 肺癌； 上腔静脉综合征

上腔静脉综合征(superior vents caves syndrome, SVCS)是上腔静脉(superior vents cava, SVC)受压或受侵而狭窄、阻塞引起的一组临床综合征，多为恶性肿瘤压迫、侵犯所致。近年来，支架植入术已成为治疗SVCS的首选方法，能迅速解除上腔静脉梗阻[1-2]。血管内支架治疗SVCS虽然可以迅速的缓解症状，但仅仅是一种姑息性的治疗手段，在支架植入术后继续进行针对肿瘤的治疗十分必要。只有有效地控制肿瘤的增长，减少肿瘤对上腔静脉的压迫、侵犯，才能有效延长支架通畅时间。但从目前文献报道来看，SVCS治疗大都集中在支架植入解除梗阻症状，较少涉及到原发病的治疗[3-4]。我科自2008年至2016年采用支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗9例肺癌所致SVCS患者，并对原发病进行治疗，取得了较满意的疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2008年1月—2016年12月我院收治的9例SVCS患者，男6例，女3例，年龄52～70岁。其中右侧中央型肺癌5例，周围型肺癌4例。其中6例患者伴纵膈淋巴结转移，包埋相应节段上腔静脉。所有病例经CT和(或)经皮穿刺组织病理学检查确诊。患者均有不同程度颈、上胸部和上肢淤血肿胀、胸闷、气促、头痛、头晕及视物模糊。出现症状到接受介入治疗的时间为5～15 d。

二、治疗方法

1.术前准备：所有患者于支架植入术前经上腔静脉血管CT明确上腔静脉阻塞程度及范围。9例患者的上腔静脉均有不同程度狭窄。支架植入前3 d口服阿司匹林0.1 g/d。

2.手术治疗：

（1）支架植入：局麻后以Seldinger技术穿刺右侧股静脉，成功后送入导丝及导管，用导丝通过上腔静脉狭窄段。置换入5F猪尾导管，将导管置入狭窄段，再次造影确定狭窄段（图1）。置换入6-9F鞘管和超长超硬导丝，送入支架释放系统，在透视下将自膨支架释放到位，再次造影确定其通畅性（图2）。本组病例均选择Wallstent支架。支架扩张不满意者予球囊（10～12 mm）后扩张；（2）支气管动脉栓塞化疗：所有患者支架植入后均进行肺癌的动脉栓塞化疗。采用Seldinger穿刺股动脉，将5F导管超选择至肿瘤及转移病灶供血的支气管动脉或肋间动脉（图3）。经导管行化疗药物灌注，药物一般选用：顺铂80～120 mg，阿霉素40～60 mg，吉西他滨1 000～1 200 mg，长春瑞滨30～40 mg，5-氟脲嘧啶1 000 mg。根据肿瘤病理分型，一般选择上述药物中的2种或3种药物进行联合灌注化疗[5]。然后在透视监视下注入明胶海绵颗粒，直至造影复查肿瘤染色及肿瘤血管消失（图4）。

3.术后处理：（1）术后水化及抗生素预防感染3 d；（2）嘱患者口服华法令抗凝治疗6个月，长期口服阿司匹林0.1 g/d；（3）支气管动脉栓塞化疗术后常规穿刺侧下肢制动8 h，平卧16 h；（4）支架植入术后1个月再次行支气管动脉栓塞化疗，时间间隔为1个月。

图1 行上腔静脉造影，可见上腔静脉下段明显狭窄↑；图2 植入支架后再次造影可见造影剂顺利通过，狭窄段消失↑；图3 行支气管动脉造影可见肿瘤深染区↑；图4 栓塞后再次造影肿瘤血管消失↑

三、术后随访

患者术后每月门诊随访，如果出现头面部、颈部及胸部肿胀复发立即完善上腔静脉血管CT及造影。每2个月做胸部CT平扫及复查上腔静脉血管CT，观察血管通畅情况和肺部、纵隔肿块情况。

结 果

本组9例患者经股静脉穿刺置管造影明确上腔静脉阻塞程度及范围，均为上腔静脉段局部狭窄。9例患者共植入10枚自膨支架，均一次置放到位，其中1例由于狭窄范围较长，分别给予置放2枚自膨支架，9例以球囊（10～12 mm）行后扩张，所有患者支架植入术后血管造影显示血流通畅，病变段SVC腔扩大。术中无SVC破裂等严重并发症发生。

支架植入后3～7 d内所有患者临床症状明显改善，头痛、头晕、恶心等症状迅速缓解，头面部及上肢水肿逐渐消退，胸壁、上肢及颈静脉怒张消失。

本组9例患者中，1例失访，8例接受随访，随访期6～36个月。7例患者在生存期内保持支架通畅。1例患者支架植入46 d后SVCS复发，行上腔静脉血管CT提示上腔静脉支架植入术后支架腔内瘤栓形成致管腔重度狭窄（图5、6）。行上腔静脉造影可见上腔静脉支架内完全闭塞（图7），在原支架内重新植入1枚自膨支架后，上腔静脉恢复通畅（图8）。

图5 行上腔静脉造影，可见上腔静脉下段明显狭窄↑；图6 植入支架后再次造影可见造影剂顺利通过，狭窄段消失↑；图7 行上腔静脉造影，可见上腔静脉闭塞↑；图8 在原支架内重新植入1枚自膨支架后上腔静脉恢复通畅，造影剂顺利通过↑

讨 论

SVCS是胸腔内原发或继发性肿瘤侵犯并压迫SVC或肿大淋巴结压迫SVC而产生的急性或亚急性临床综合征，其中由肺癌引起的占80%，其中85%来自右上肺和右主支气管，肺癌合并SVCS的发生率约占肺癌患者人数的2.4%～4.2%[6]。SVCS存在五大症状和体征：进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张。如不能迅速诊断和处理，可导致脑缺氧、喉水肿等严重后果，甚至危及生命。治疗的首要目的是迅速解除压迫、恢复正常静脉血液回流，改善症状。

自1984年Charnsangavej等[7]首次报道使用内支架植入术治疗SVCS以来，支架植入术已成为近年来治疗SVCS日益成熟的一种血管内介入技术。与传统手术相比具有创伤小及并发症少的特点，广泛应用于急性发病、无手术指征的良恶性疾病所致的SVCS。Kim等[8]认为上腔静脉内支架植入术应成为SVCS患者姑息性治疗的首选治疗方法。在支架置入前对上腔静脉病变狭窄段的综合评估尤为重要。随着CT技术的快速发展，血管CT作为无创的检查手段已逐渐成为血管病变的首选检查方法[9]，但行上腔静脉造影仍是诊断SVCS的金标准，它可显示病变段及侧支血管情况，术中实时定位。故本组病例均采用血管CT与血管造影结合的方法，精确定位并选择最适合的支架规格。

目前，支架植入术前是否需要进行溶栓治疗有较大争议，我国学者宋进华等[4]认为术前造影未见明确血栓形成，可以不必进行溶栓治疗，以免增加并发症的发生；如果造影明确有血栓形成，术前置管溶栓可以缩短闭塞狭窄段的长度。故本组病例在造影未见明确血栓形成情况下，均采用了直接支架植入的方法。在本组9例患者中，除1例失访及1例支架腔内瘤栓形成外，其余7例患者在生存期内保持支架通畅，取得了良好的效果。

在SVCS治疗中支架的选择上，目前有较大争议，有学者认为Z-Stent具有操作灵活，整体径向张力持久、均匀，不易脱落移位，不易形成血栓，稳定性和生物相容性良好等特点[10]。也有国外学者认为覆膜支架植入术治疗恶性SVCS在支架通畅方面优于裸支架[11]。但也有学者认为根据上腔静脉病变程度、位置，选择植入结构和特性适当的金属支架可使介入治疗SVCS安全、有效[12]。本组病例均采用Wallstent支架，也取得了较理想的效果。本人认为覆膜支架的优点是可有效阻隔肿瘤组织陷入，有良好的开通效果，缺点是随着肿瘤生长，将支架推挤压扁致症状复发。另外，通过本组1例肿瘤组织陷入支架腔内导致支架内再狭窄来看，在裸支架与覆膜支架之间如何选择方面值得进一步深入研究。

肿瘤压迫和侵犯导致的SVCS应用血管内支架植入治疗虽然可以迅速的缓解症状，但仅仅是一种姑息性的治疗手段。在支架植入术后继续进行针对肿瘤的治疗十分必要。本组病例支架植入后均进行肺癌及转移病灶动脉栓塞化疗术，患者生存期内随访肺癌病灶和淋巴结转移灶有明显缩小或得到较好控制。肺癌合并SVCS患者行支架植入解决上腔静脉阻塞后，经支气管动脉栓塞化疗不仅有利于原发病灶的控制，还可有效延长支架通畅时间[13]。

综上，支架植入联合支气管动脉栓塞化疗是治疗肺癌致SVCS的一种高效、微创、安全、并发症少的方法，可改善患者生存质量，延长生存期，为以后的治疗创造机会。

1 Parish JM, Marschke RK, Dines DE, et al. Etiologic considerations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc, 1981,56:407-413.

2 Dempke W,Behrmann C,Schober C,et al.Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome[J].Med Klin,1999,94(12):681-684.

3 孔健,沈新颖,张彦舫,等.恶性上腔静脉综合征的综合介入治疗[J].临床放射学杂志,2016,35(5)：775-777.

4 宋进华,顾建平,楼文胜,等.肺癌合并上腔静脉综合征的介入治疗[J].介入放射学杂志,2008,17(3)：182-185. doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2008.03.010.

5 李海青,刘振华,郭素娟,等.支气管动脉灌注化疗及栓塞术在肺癌综合治疗中的作用[J]. 中华介入放射学电子杂志,2014,2(4):33-35. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.04.010.

6 Schindler N, Vogelzang RL. Superior Vena Cava Syndrome:Experience with Endovascular Stents and Surgical Therapy[J].Endovasc Min Inv Vasc Surg,1999,79(3):683-694.

7 Chamsangavej C,Carrasco CH,Wallace S,et al．Stenosis of the vena cava: preliminary assessment of treatment with expandable metal stents［J］．Radiology,1986,161: 295-298．

8 Kim YI,Kim KS,Ko YC,et al．Endovascular stenting as a fi rst choice for the palliation of superior vena cava syndrome［J］．J Korean Med Sci,2004,19( 4) : 519-522．

9 崔继承,丁长青,曹远东,等.多层螺旋CT在肺癌致上腔静脉综合征中的应用价值[J].肿瘤基础与临床,2016,(3):231-233.

10 冯博,徐克,苏洪英,等.国产ZQ型血管内支架治疗上腔静脉综合征14例[J].中华医学杂志,2002,82(23):72-73.

11 Gwon DI, Ko GY, Kim JH, et al. Malignant superior vena cava syndrome: a comparative cohort study of treatment with covered stents versus uncovered stents［J］.Radiology,2013,266(3)：979-987. doi: 10.1148/radiol.12120517.

12 杨维竹,潘恒,黄兢姚,等. 支架植入术治疗上腔静脉综合征:金属支架的选择[J].中国介入影像与治疗学,2013,10(8):453-456.

13 Nguyen NP, Borok TL, Weksh J, et al. Safety and effectiveness of vascular endoprosthesis for malignant superior vena cava syndrome［J］.Thorax,2009,64（2）: 174-178. doi: 10.1136/thx.2007.086017.

Effect of stent implantation combined with br onchial arterial chemoembolization in the tr eatment of superior vena cava syndrome caused by lung cancer

Jin Chang，Wu Changsheng，Zhao Meng, Yan Ruiqiang, Zhang Lei, Liu Haiyan, Mu Yongxu.
Department of Interventional Therapy of the First Aff liated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014030, China Corresponding author: Mu Yongxu, Email: myx6738@sohu.com

Objective: To evaluate the efficacy of stent implantation combined with bronchial arterial chemoembolization in the treatment of lung cancer related superior vena cava syndrome. Methods: From January 2008 to December 2016, 9 patients with superior vena cava syndrome admitted to our hospital were treated with stent implantation and bronchial artery chemoembolization. Results: Among these patients, 10 self-expandable stents were positioned in place, with one patient who had a long stenosis, and thus having two self-expandable stents placed. 9 had balloon (10-12 mm). The stent implantation angiography showed a smooth fl ow, and the lesion segment SVC cavity expanded among these patients. No SVC rupture and other serious complications were observed. The clinical symptoms of all patients were improved 3～7 days after implantation. Of the 9 patients, one died and eight were followed up for 6 to 36 months. Seven patients remained unobstructed during their survival. 1 patient had SVCS recurrence 46 days after the implantation, however, a new self-expandable stent was placed in the original foci to restore patency. Conclusion: Stent implantation combined with bronchial arterial chemoembolization is an effective method for the treatment of superior vena cava syndrome caused by lung cancer.

Stent implantation; Bronchial artery; Embolization; Chemotherapy; Lung cancer; Superior vena cava syndrome

2017-03-10）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.009

014010 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入治疗科

穆永旭，Email:myx6738@sohu.com

金昌，吴常生，赵蒙，等. 支架植入联合支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌致上腔静脉综合征的临床疗效[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：94-97.