C臂锥体束CT技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值

王福安 黄文诺 吕朋华 孙陵 王书祥 徐川 李贵玲

C臂锥体束CT技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值

王福安1黄文诺1吕朋华1孙陵1王书祥1徐川1李贵玲2

目的： 初步评价C臂锥体束CT（Cone Beam CT，CBCT）技术在前列腺动脉栓塞术（PAE）治疗前列腺增生中的临床应用价值。方法： 回顾性分析2015年6月—2016年12月在我院进行前列腺动脉栓塞治疗的12例前列腺增生患者的临床资料，所有患者在进行前列腺动脉插管造影时均进行CBCT检查，以明确前列腺动脉的正确插管位置，预防非靶器官的误栓。经CBCT证实后，在透视下用100～300 μm直径的聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞前列腺动脉，术后观察患者血尿症状、排尿困难的改善情况及是否出现并发症。结果： 所有患者在DSA下超选择插管后均行CBCT检查并证实为前列腺动脉再行栓塞治疗。10例（83.3%）患者完成双侧前列腺动脉栓塞，2例（16.7%）患者因血管扭曲插管困难行单侧前列腺动脉栓塞。8例患者术后1～2周内成功拔除尿管，在1个月随访时排尿保持通畅，有效率67.7%（8/12）。3例合并血尿症状的患者术后出血即停止，1个月随访未出现血尿症状，止血有效率100%。所有患者均未出现因膀胱、直肠、阴茎等邻近器官供血动脉栓塞导致的缺血坏死等严重并发症。结论： CBCT在动脉栓塞治疗前列腺增生疾病中有着重要作用，是保证前列腺动脉充分栓塞和避免误栓的重要影像学监测手段。

前列腺增生； 血尿； C臂锥体束计算机体层摄影术； 栓塞； 前列腺动脉； 聚乙烯醇

前列腺动脉栓塞（prostatic artery embolization，PAE）治疗良性前列腺增生（BPH）导致的下尿道症状具有创伤小、效果好、并发症少的优点，现已逐渐广泛应用于临床，尤其是对高龄、前列腺巨大的患者具有一定的优势[1-3]。但前列腺动脉多较细，且扭曲明显，故前列腺动脉栓塞术操作难度较大，尤其是一些高龄的患者，其血管扭曲程度重，同时可能合并一定的动脉粥样硬化，且盆腔脏器血管供应较为复杂。单纯的数字减影血管造影（DSA）引导下插管造影不易区分具体的脏器血供，使其临床应用受到一定的限制。随着仪器的发展，部分DSA仪器具有C臂锥体束CT（Cone Beam computed tomography，CBCT)功能，为前列腺供血动脉的判断和超选择插管提供依据，减少了临近脏器的误栓风险[4]。我院采用PAE治疗BPH，术中采用CBCT技术辅助插管，取得较好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年6月—2016年12月在我院进行PAE治疗的BPH患者12例，年龄73～83岁，中位年龄78岁。所有患者均有排尿困难症状，其中3例患者合并血尿症状，同时行膀胱冲洗。所有患者均服用肾上腺素能受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂超过6个月，效果欠佳。其中9例患者合并高血压、慢性心功能不全、慢性肺功能不全等不能实施麻醉，2例患者接受阿司匹林、氯吡格雷或华法林等抗凝和（或）抗血小板聚集治疗，行经尿道前列腺电切术（TURP）出血风险大，1例患者拒绝行外科手术治疗。

二、手术操作方法

患者取仰卧位，所有患者术前留置导尿管。术中采用Seldinger方法穿刺一侧股动脉，引入动脉鞘及5F Cobra导管（泰尔茂公司，日本），在导丝引导下插管至对侧髂动脉，采用正位及前斜30°，同侧斜30°投照影，观察髂内动脉分支、前列腺动脉走行、前列腺染色等情况。根据造影表现，对前列腺动脉微导管超选择插管后行DSA及CBCT进行验证。根据血管的粗细决定造影剂的用量，一般血管较细，多采用1～2 ml/s的注射速度，持续2～3 s，延迟4～6 s，以观察器官实质期染色。如果动脉造影与前列腺动脉染色不符，则提示该动脉并非是前列腺的供血动脉；如果相符，则提示该动脉参与前列腺供血。确定前列腺供血动脉后，在透视监视下，缓慢注入混合对比剂的聚乙烯醇（polyving akohol，PVA）颗粒（美国COOK公司，微粒直径100～300 μm）。栓塞至血流速度明显减慢直至滞留，再次造影证实前列腺动脉闭塞，实质无染色后，撤出微导管，将5F Cobra导管超选择插入对侧髂内动脉后再以相同方法栓塞对侧前列腺动脉。2例患者因血管扭曲明显，采用单侧前列腺动脉栓塞。技术成功标准为导管插入前列腺供血动脉内，CBCT证实前列腺腺体染色，栓塞物顺利注入；栓塞停止的标准是：血流缓慢、停滞，再次造影见前列腺染色消失。

三、术后处理

术后行水化、抗感染及对症治疗。术后1周拔除尿管，观察排尿情况，如仍存在排尿困难或血尿明显，继续留置导尿管1周后，视具体情况而定（拔除或继续留置尿管）。同时观察栓塞后患者尿道及臀部疼痛、感染、发热等并发症情况，对合并发热、疼痛、恶心、呕吐等栓塞后反应的患者行对症处理。出院后每月电话随访或是门诊面访，了解患者小便困难缓解情况。

结 果

一、手术结果

10例（10/12,83.3%）患者完成双侧PAE，2例患者因血管扭曲明显，行单侧PAE。所有前列腺动脉栓塞患者在行DSA下超选择插管后均行CBCT检查证实，明确前列腺动脉正确插管后栓塞。前列腺增生血管造影典型表现为前列腺体积增大，实质期呈较为明显的对比剂染色，腺体内见异常增多的迂曲细小动脉走行（图1A、1B）。CBCT明确证实前列腺实质染色，未见膀胱、直肠等器官染色（图1C、1D）。全部患者均合并不同程度髂总、髂内动脉迂曲硬化、血管壁斑块形成及管腔狭窄。

二、短期内随访结果

8例患者术后1～2周内成功拔除尿管，在1个月随访时排尿保持通畅，有效率66.7%（8/12）。4例患者术后拔除尿管后不能自行排尿，延长留置尿管至术后4周，拔除尿管后能自行排尿。3例合并血尿症状的患者术后出血即停止，随访1个月未出现血尿症状。所有患者均未出现因膀胱、直肠、阴茎等邻近器官供血动脉栓塞导致的缺血坏死等严重并发症。

讨 论

近年来，采用前列腺动脉栓塞术治疗前列腺增生的报道增多。有研究证实前列腺动脉栓塞能够显著缓解前列腺增生药物治疗无效的下尿路症状，取得了较好的临床疗效[2,5-10]。但是前列腺动脉的复杂解剖结构是前列腺动脉栓塞技术难度大的主要原因，同时前列腺动脉栓塞要想取得较好的临床疗效，需要采用永久性栓塞剂，目前文献报道中以采用PVA颗粒为主[1-3]，Wang等[2]认为采用细小到50 μm的PVA颗粒效果更好，但是如果造成前列腺动脉以外动脉的误栓，可能会导致会阴、膀胱、直肠坏死等严重并发症。已有学者报道过因膀胱动脉误栓导致的膀胱壁坏死继而行手术治疗的病例[9]。这对前列腺动脉的识别及超选择插管提出了较高要求。

图1 典型病例（82岁老年男性，巨大前列腺增生伴排尿困难及血尿症状）行前列腺动脉栓塞术

术前的CT血管成像（CTA）有助于分辨前列腺动脉的开口、弯曲程度、动脉壁粥样硬化情况，但是CTA也有一些弊端，如其发现细小前列腺动脉的敏感性稍差，同时需要至少100 ml的碘造影剂。而在行微导管超选择插管后行CBCT检查，可以明确判断该超选择插管的动脉是否为前列腺或是直肠、膀胱等邻近器官的供血动脉[4]。如果CBCT显示直肠壁或是膀胱壁显影，则需避免进一步栓塞，从而减少误栓的情况。如果见到明确的前列腺显影，则可以放心地进行栓塞。而单一的DSA检查，则很难完全区分一些微小的动脉分支，从而可能导致栓塞不全，效果不佳，或是异位栓塞，导致严重的并发症。因此CBCT在行前列腺动脉栓塞时显得尤为重要，不仅可以减少并发症的发生，而且可以增加术者的自信，提高栓塞效果。CBCT可以通过三维重建的方式，在不同角度进行分析血管的走形，且可以对实质器官直接显影，从而能够证实具体的动脉血供[11]。

笔者在行前列腺动脉栓塞时，首先采用5F Cobra导管在髂内动脉造影，初步判断可能的前列腺供血动脉，然后对其分别进行微导管超选择插管后行DSA检查，再次判断该血管的供应器官，如不能判断，则根据该血管粗细行造影的同时进行CBCT检查，经工作站重建后，分别在冠状面、矢状面、横断面CT图像上辨别该支血管的供应器官情况，如见直肠壁或是膀胱壁等前列腺以外脏器强化显影，则避免进一步栓塞，对其他血管进行超选择插管后，再次进行以上操作。如前列腺强化，则明确该支血管为前列腺动脉，则可在透视下用PVA颗粒对该支血管进行彻底栓塞。因前列腺动脉多且较细小，在栓塞的时候，务必严密监视，减少栓塞剂的反流，笔者多采用间隙式注射的方法，即在一次注射少量栓塞剂后停顿一段时间，待栓塞剂进一步向前实质栓塞后，再次注射少量栓塞剂，这样既可以对前列腺的实质进行充分栓塞，也可以减少栓塞剂的反流。

CBCT的优势在于在介入造影的过程中直接提供三维的CT图像，其空间分辨率不及DSA，但对软组织的分辨率却很强，最重要的是，实质灌注显像可以提供CT一样的软组织图像。笔者的经验是CBCT可以减少前列腺动脉以外动脉的误栓。但是CBCT仍然有一些不足的地方，如清晰度不足、伪影存在等[12]，但笔者相信随着经验和技术的进步，这些不足也会逐渐得到改进。

综上所述，CBCT在动脉栓塞治疗前列腺增生中起到非常重要的作用，其较单纯DSA造影图像可提供更多的信息，提高前列腺动脉栓塞术的安全性，同时在明确前列腺动脉后，术者可以更加放心的进行栓塞，提高栓塞效果，是值得临床推广的技术。

1 Zhang G, Wang M, Duan F, et al. Radiological fi ndings of prostatic arterial anatomy for prostatic arterial embolization: preliminary study in 55 chinese patients with benign prostatic hyperplasia[J]. PLoS One, 2015, 10(7):e0132678. doi: 10.1371/journal.pone.0132678.

2 Wang MQ, Guo LP, Zhang GD, et al. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms due to large (>80 mL) benign prostatic hyperplasia: results of midterm follow-up from Chinese population[J]. BMC Urol, 2015, 15:33. doi: 10.1186/s12894-015-0026-5.

3 张国栋, 段峰, 袁凯, 等. 前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症的前景与挑战[J]. 介入放射学杂志, 2014, 23(8):735-738. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.021.

4 Bagla S, Rholl KS, Sterling KM, et al. Utility of cone-beam CT imaging in prostatic artery embolization[J]. J Vasc Interv Radiol, 2013, 24(11):1603-1607. doi: 10.1016/j.jvir.2013.06.024.

5 McWilliams JP, Kuo MD, Rose SC, et al. Society of Interventional Radiology position statement: prostate artery embolization for treatment of benign disease of the prostate[J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(9):1349-1351. doi: 10.1016/j.jvir.2014.05.005.

6 Gao YA, Huang Y, Zhang R, et al. Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial embolization versus transurethral resection of the prostate--a prospective, randomized, and controlled clinical trial[J]. Radiology, 2014, 270(3):920-928. doi: 10.1148/radiol.13122803.

7 Martins Pisco J. Prostatic arterial embolization[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2012, 15(4):255. doi: 10.1053/j.tvir.2012.09.001.

8 Fernandes L, Rio Tinto H, Pereira J, et al. Prostatic arterial embolization: post-procedural follow-up[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2012, 15(4):294-299. doi: 10.1053/j.tvir.2012.09.008.

9 Pisco JM, Pinheiro LC, Bilhim T, et al. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia[J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(1):11-19; quiz 20. doi: 10.1016/j.jvir.2010.09.030.

10 Sun F, Sánchez FM, Crisóstomo V, et al. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment--preliminary study in pigs[J]. Radiology, 2008, 246(3):783-789. doi: 10.1148/ radiol.2463070647.

11 徐慧琴，薛杨央，赵学峰，等. 18F-FDG PET-CT诊断前列腺癌复发与转移的价值[J]. 国际放射医学核医学杂志 2011,35(2):81-84. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2011.02.004.

12 Bagla S, Sterling KM. Pitfalls of cone beam computed tomography in prostate artery embolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37(6):1430-1435. doi: 10.1007/s00270-014-0982-2.

A preliminary study on application value of Cone Beam CT in prostate arterial embolization

Wang Fuan1, Huang Wennuo1, Lyu Penghua1, Sun Ling1, Wang Shuxiang1, Xu Chuan1, Li Guiling2.
1Department of Interventional Radiology, Subei People's Hospital of Jiangsu Pr ovince, Yangzhou 225001, China;2Department of Clinical Laboratory Medicine, Subei People's Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou 225001, China Corresponding author: Li Guiling, Email: liguiling728@163.com

Objective: To evaluate the clinical value of Cone Beam CT(CBCT) technology in prostatic artery embolization (PAE) in treating prostatic hyperplasia. Methods: A retrospective analysis of clinical data of 12 patients with benign prostate hyperplasia who

PAE in our department during June 2015 to December 2016 was performed. Polyvinyl alcohol (PVA) particles were used as embolization agent intraoperatively. CBCT was running during the PAE procedure to ensure a clear prostate gland artery intubation, preventing non-target organs embolization by mistake. Conf i rmed by CBCT, 100 μm to 300 μm diameter of PVA particles were injected into the prostate gland artery. The postoperative follow-up was made to observe these patients status with hematuria and any complications caused by embolization. Results: All of the patients were performed CBCT examination under DSA. 10 patients (83.3%) received bilateral prostatic artery embolism while the other 2（16.7%） patients received unilateral prostatic artery embolism due to curved artery. All patients received embolization with CBCT imaging conf i rmation. 8 patients’ urine tubes were removed successfully 1～2 weeks after the procedure, and these patients kept urine unobstructed without hematuria in the followup a month later, with eff i ciency being 67.7%（8/12）. Among the 3 patients with hematuria symptoms, the blood did not appear in the urine during the follow-up, thus, the hemostatic effectiveness was 100%. No serious complications of ischemic necrosis in adjacent organs such as the bladder, rectum, and penis were observed. Conclusion: CBCT plays an important role in guiding PAE in precision and avoiding the postoperative complications.

Prostatic hyperplasia; Hematuria; Cone-Beam computed tomography; Embolism; Prostate arteries; Polyvinyl alcohol

2017-02-26）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.005

225001 江苏省苏北人民医院介入放射科1；225001 江苏省苏北人民医院医学检验科2

李贵玲，Email:liguiling728@163.com

王福安,黄文诺,吕朋华,等. C臂锥体束CT技术在前列腺动脉栓塞术中的应用价值[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：79-82.