激光瘘管闭合术治疗肛瘘一例

杨勇 张正国 杨光

•病例报道•

激光瘘管闭合术治疗肛瘘一例

杨勇 张正国 杨光

近年来，由于越来越重视对肛门功能的保护，括约肌保留技术成为肛瘘治疗的新热点。激光瘘管闭合术作为一种新的保留括约肌术式，具有操作简便、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、肛门功能保护好等优点。

肛瘘； 激光； 瘘管闭合术； 保留括约肌术式

肛瘘是结直肠外科中的难治性疾病，治疗肛瘘的原则是既要治愈瘘管，又要保护肛门功能。传统治疗方法如肛瘘切开和切割挂线等，会导致肛门失禁，影响患者的生活质量。2011年，德国Wilhelm等［1］报道了一种新型括约肌保留术式——激光瘘管闭合术（f i stula laser closure, FiLaC™）治疗复杂性肛瘘，疗效显著，最大限度的保护了肛门功能，降低失禁风险。徐州市中心医院肛肠外科近期开展该术式，疗效满意，现报道如下。

一、病历简介

患者，女性，34岁。因“间断性肛旁流脓2年”入院。既往史：6年前顺产行会阴侧切史。专科检查（截石位）：左侧会阴部见一约2 cm陈旧性疤痕；1点距肛缘约3.5 cm见一外口，其下有条索状物通向肛内，挤压条索状物未见明显分泌物溢出，肛门直肠指诊（-）。肛周磁共振检查诊断为：经括约肌肛瘘。

二、手术方法

硬膜外麻醉成功后取截石位，采用德国佰礼（Leonardo DUAL 45）激光设备（图1）。于瘘管外口注入双氧水明确内口位置（图2）；刮匙搔刮瘘管壁，清除瘘管内坏死组织；光纤自外口探入，在指示光的导引下进至内口处，激光采用1470 nm、12 W持续释放能量模式，闭合内口（图3）；然后以1 cm/8 s速度自内口向外拖拉光纤消融闭合瘘管（图4）；术毕凡士林纱条填塞肛内（图5）。术后流质饮食、控制排便3 d，预防性使用抗生素3 d，常规换药（换药时忌按压瘘管区），禁止坐浴。术后肛门疼痛VAS评分（第3天、第5天）分别为3分、0分。术后7 d出院，Wexner失禁评分0分。术后随访7.5 月未见复发，Wexner失禁评分0分，术后外观如图6。

三、讨论

肛瘘治疗的目的不仅在于彻底根除肛周感染灶和降低复发率，而且需要通过最大限度地保护手术区域内的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低术后肛门功能下降的风险［1］。近年来，由于越来越重视对肛门功能的保护，各种括约肌保留技术的开展成为肛瘘治疗的新热点。“保留括约肌术”的意义在于：在保证一定治愈率的基础上，显著减少对肛门功能的影响，并且在远期复发后显著减轻对再次手术操作的影响［2］。

2011年，德国Wilhelm［3］报道了一种新型括约肌保留术式——激光瘘管闭合术（f i stula laser closure，FiLaC™）治疗肛瘘，11例肛瘘患者，平均随访7.4（2～11）月，治愈率81.8%。该技术利用环状（图1）发射的激光，使能量均匀作用于瘘道的上皮组织，在破坏上皮细胞的同时，使瘘道组织变性、收缩闭合；因整个操作过程在瘘管内，热损伤可控（激光穿透深度限于2～3 mm），几乎无括约肌损伤，最大限度降低失禁风险。Giamundo等［4］报道FiLaC™治疗35例肛瘘患者，平均随访20月（3～36月），治愈率71.4%，术后患者几乎无疼痛，无肛门失禁发生。随后，Giamundo等［5］又报道45例肛瘘患者，中长期随访治愈率71.1%。Öztürk等［6］报道50例患者，平均随访12月，治愈率82%，无肛门失禁发生。

图1 FiLaC™手术设备：1a为激光主体，1b为光纤探头 图2 激光瘘管闭合术治疗肛瘘。双氧水自外口注入，明确内口 图3 激光采用1 470 nm、12 W，持续释放模式，闭合内口 图4 以12 W、1 cm/8 s速度拖拉光纤闭合瘘管 图5术毕，瘘管闭缩 图6 术后1月，肛门外观

关于FiLaC™操作细节，目前尚处于摸索阶段。总结国外文献操作实践及我们的经验，应注意以下几个方面［3-6］：（1）瘘管须为“成熟”管壁，最佳适宜长度约为4 cm，长度＜2 cm者不宜应用；（2）瘘管孔径不宜过大，瘘管过于粗大，管壁上皮组织“烧灼”不全（光纤直径为1.8 mm，激光穿透深度限于2～3 mm），影响治疗效果；（3）激光波长功率的选择：波长选择1 470 nm（1 470 nm波长在水中具有最佳吸收曲线，在引起变性效应和收缩方面更有效），功率宜选择12～15 W；（4）光纤牵拉速度：宜控制在1 cm/（6～10）s，匀速牵拉闭合效果最佳；（5）如有条件，术中可采用超声确认瘘管的闭合情况；（6）忌激光闭合瘘管过程中来回退拉光纤，以试图增加闭合瘘管效果，因激光“烧灼”后管腔内组织呈现凝固状态，很容易被退回的光纤刺穿，影响闭合效果；（7）忌瘘管闭合完毕后，试图采取双氧水验证闭合效果，因可能破坏瘘管中新形成的半固体组织。

综上，FiLaC™为肛瘘的治疗提供了一种新的保留括约肌术式，具有操作简便、创伤小、术后几乎无疼痛、恢复快、并发症少、即使手术失败亦不影响后继术式选择等优点。但其长期疗效仍需大样本的随机对照研究进一步研究证实。

[ 1 ] Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula [J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59 (12) :1117-1133.

[ 2 ] 任东林,张恒.复杂性肛瘘诊治中需注意的几个关键问题[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(12):1186-1192.

[ 3 ] Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe [J]. Tech Coloproctol, 2011, 15(4):445-449.

[ 4 ] Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, et al. Closure of fistula-in-ano with laser--FiLaC™: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease [J]. Colorectal Dis, 2014,16(2):110-115.

[ 5 ] Giamundo P, Esercizio L, Geraci M, et al. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and new operative strategies [J]. Tech Coloproctol, 2015,19(8):449-453.

[ 6 ] Oztürk E, Gülcü B. Laser ablation of fistula tract: a sphincterpreserving method for treating fi stula-in-ano [J]. Dis Colon Rectum, 2014, 57(3):360-364.

Fistula laser closure for anal fi stula: A case report

Yang Yong, Zhang Zhengguo, Yang Guang. Anorectal Surgery, XuZhou Central Hospital, Jiangsu 221009, China

Yang Guang, Email: 362939833@qq.com

In recent years, sphincter-preserve procedure has become a new hotspot for anal fi stula treatment. Laser fi stula closure in the treatment of fi stula has the advantages of sphincter-preserving, postoperative mild pain, shorter wound healing time and better anal control ability.

Anal fi stula; Laser; Fistula closure; Sphincter-preserving

2017-01-29）

（本文编辑：杨润坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.018

徐州市中心医院院内课题（No.XZS201632）

221009 江苏，徐州市中心医院肛肠外科

杨光，Email：362939833@qq.com

杨勇, 张正国, 杨光. 激光瘘管闭合术治疗肛瘘一例 [J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 255-256.